Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung
tải về 10.34 Mb.
|
4.4. Thở oxy Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính. 4.5. Sử dụng các thuốc vận mạch - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí. - Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10cm nước thì truyền tĩnh mạch. + Dopamin, liều lượng 5-10mcg/kg cân nặng/phút. + Nếu đã dùng dopamin liều 10mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10mcg/kg cân nặng/phút.
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi. 4.7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm. - Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần. - Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định. - Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. - Đo lượng nước tiểu. - Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo. - Mạch, huyết áp bình thường. - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3. 4.9. Phòng bệnh - Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định của Bộ Y tế. - Hiện chưa có vaccin phòng bệnh. - Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue. (Quyết định 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 2 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành). 2. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, New 2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44188/1/9789241547871_eng.pfd
Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây nên, lây truyền theo đường máu. Bệnh lưu hành địa phương và có thể gây thành dịch. Bệnh truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Anopheles. Ký sinh trùng sốt rét là một đơn bào, lớp Protozoa, họ Plasmodiidae, loại Plasmodium, có 4 loài gây bệnh ở người là P. falciparum, P. malariae, P. ovale, và P. vivax. Ở Việt Nam, chủ yếu là 2 loại P. falciparum và P. vivax. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt thành cơn có chu kỳ, có thể có biến chứng nặng gây tử vong. 1. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán bệnh phải dựa vào 3 yếu tố cơ bản là: yếu tố dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét. 1.1. Yếu tố dịch tễ Bệnh nhân đang sống trong vùng sốt rét hoặc đã mắc sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây. Nếu bệnh nhân có mặt ở vùng sốt rét trong thời gian ngắn, cần quan tâm đến thời gian từ khi vào vùng sốt rét đến khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên. Thời gian ủ bệnh của P. falciparum là 9-14 ngày; P. vivax là 12-17 ngày; P. ovale là 16-18 ngày; và P. malariae là 18-40 ngày; có thể kéo dài đến 6-12 tháng với P. vivax. Có 7 vùng sốt rét được phân bố ở Việt Nam như sau: - Vùng I (Đồng bằng và đô thị): không có sốt rét lưu hành - Vùng II (Vùng trung du, đồi thấp, có nước chảy): sốt rét lưu hành nhẹ - Vùng III (Núi đồi, rừng thưa, có nước chảy): sốt rét lưu hành vừa - Vùng IV (Núi rừng miền Đông Nam Bộ, Tây Nguyên): sốt rét lưu hành nặng. - Vùng V (Cao nguyên miền Bắc): sốt rét lưu hành nhẹ. - Vùng VI (Núi cao > 800m ở miền Bắc, >1200 - 1500m ở miền Nam): không có sốt rét lưu hành. - Vùng VII (Ven biển nước lợ): sốt rét lưu hành mức độ khác nhau và không ổn định.
* Cơn sốt điển hình: 3 giai đoạn - Giai đoạn rét run: sau vài triệu chứng tiền triệu như ớn lạnh, rùng mình, trẻ bắt đầu rét run dữ dội, kéo dài từ 1-2 giờ, da tái nhợt, môi tím, chi lạnh, mạch nhanh, lách to ra, đái nhiều. - Giai đoạn nóng: thân nhiệt tăng vọt 39-40oC, bệnh nhân thấy nóng, kèm theo mặt đỏ, mắt sung huyết đỏ, nhức đầu dữ dội, đau cơ, đau lưng, đau vùng gan, lách, buồn nôn, nôn, tiểu ít, mạch nhanh, nhịp thở nhanh... Giai đoạn này kéo dài 2-4 giờ, sau đó sốt giảm dần. Trường hợp nặng, trẻ có thể bị tử vong do các biến chứng suy gan, suy thận, co giật, thiếu máu nặng… - Giai đoạn vã mồ hôi: sốt dần dần hạ, bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, có cảm giác khát nước, sau đó cảm thấy dễ chịu dần, giảm đau đầu, vùng gan, lách bớt đau và trở lại trạng thái gần bình thường. Cơn sốt có tính chất chu kỳ: P. ovale và P. vivax: cách mỗi 48 giờ; P. malariae: cách mỗi 72 giờ; P. falciparum: cơn hàng ngày * Cơn sốt không điển hình: Trường hợp sơ nhiễm (nhiễm lần đầu tiên): sốt cao liên tục vài ngày đầu, sau đó sốt cơn. Có nhiễm trùng khác kèm theo Trẻ nhỏ: từ 6 tháng đến 4 tuổi. Trẻ thường không có giai đoạn rét run, hay có co giật khi sốt cao, rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy, đau bụng, chướng bụng), thiếu máu nhanh, lách to nhanh, hạ đường huyết, tăng men gan, suy thận cấp. 1.2.2. Lách to Thời kỳ sơ nhiễm, lách to mềm và đau. Trường hợp sốt rét tái phát nhiều năm, lách to và chắc. 1.2.3. Thiếu máu Thiếu máu nhanh sau mỗi một cơn sốt, có thể thiếu máu nặng. 1.2.4. Vàng da Vàng da khi có tan huyết dữ dội, có thể đái huyết sắc tố; có thể không vàng da 1.2.5. Các triệu chứng khác Gan to, da xạm, chậm phát triển thể chất… 1.2.6. Các biểu hiện của sốt rét nặng (sốt rét ác tính) Sốt rét thể não: có hôn mê, rối loạn ý thức; co giật toàn thể tái diễn. Thiếu máu nặng, hạ đường huyết, toan chuyển hóa Suy hô hấp, phù phổi cấp, ARDS, sốc. Xuất huyết, vàng da, đái huyết sắc tố Lượng hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét cao (> 5% hồng cầu máu ngoại biên). 1.3. Xét nghiệm 1.3.1. Các xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét để chẩn đoán xác định: bằng các kỹ thuật sau - Trên tiêu bản giọt máu: lấy giọt máu đầu ngón tay và nhuộm soi Giemsa với cả giọt dày và giọt dàn mỏng. Đây là kỹ thuật cơ bản để tìm và phân loại ký sinh trùng sốt rét, giúp chẩn đoán xác định bệnh sốt rét. - Kỹ thuật QBC (Quantiative Buffy Coat): quay li tâm để tập trung hồng cầu rồi soi dưới kính huỳnh quang. Dùng trong trường hợp ký sinh trùng ít, nhưng không định lượng và định loại được. - Kỹ thuật phát hiện kháng thể: phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT), ngưng kết hồng cầu thụ động gián tiếp (IHA), miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA). Chỉ có tính chất hồi cứu vì kháng thể xuất hiện muộn. - Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên: test phát hiện kháng nguyên P. falciparum (Parasight F. test…), PCR. Tuy nhiên, kháng nguyên có thể tồn tại thời gian dài sau khi ký sinh trùng đã hết nên có giá trị xác định ký sinh trùng mà không giúp chẩn đoán bệnh.
Công thức máu ngoại vi: hồng cầu giảm, bạch cầu bình thường hoặc giảm. Chức năng gan, thận; huyết sắc tố niệu…
Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn khác trong trường hợp sốt rét lâm sàng, xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính. - Với trường hợp sốt rét sơ nhiễm: chẩn đoán phân biệt với các bệnh như thương hàn, sốt Rickettsia, sốt Dengue… - Một số bệnh nhiễm khuẩn có sốt cơn, rét run giống sốt rét: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tiết niệu, viêm đường mật, túi mật, áp xe gan, áp xe phổi… 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc điều trị - Phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt. - Chọn đúng thuốc và đủ liều theo phác đồ. - Kết hợp điều trị cắt cơn với điều trị tiệt căn. - Điều trị toàn diện: điều trị đặc hiệu, điều trị triệu chứng, chăm sóc tăng cường, nâng đỡ thể trạng cho bệnh nhân.
- Nguồn gốc tổng hợp: 4 - Amino quinolein (Chloroquin, amodiaquin…); Aryl-Amino-Alcool: (Mefloquin, halofantrin…); Antifolic, antifolinic (các sulfamid, sulfon, pyrimethamin, proguanil); Kháng sinh (nhóm cyclin, macrolid, fluoquinolon...); 8-Amino quinolein (primaquin, Tafenoquin). b. Theo tác dụng diệt ký sinh trùng - Diệt thể vô tính trong hồng cầu, chủ yếu với P. falciparum: gồm tất cả các nhóm thuốc, trừ nhóm 8-Amino quinolein. - Diệt thể hữu tính: 8-Amino quinolein: tác dụng với cả P. falciparum,
- Ức chế chu kỳ hữu tính trong muỗi: Antifolic, antifolinic. - Diệt thể tiền hồng cầu (trong tế bào gan): 8-Amino quinolein (tác dụng với
- Diệt thể không hoạt động trong gan của P. ovale, và P. vivax: 8-Amino quinolein. 3.2.2. Chỉ định dùng thuốc sốt rét Bảng 1. Lựa chọn thuốc sốt rét: theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét (ban hành theo quyết định số 3232/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế):
Chú thích: DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ (Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine. * Phác đồ thay thế khi thất bại với phác đồ 1, dùng một trong các phác đồ sau: Artesunat tiêm Artesunat tiêm + Doxycycline/ Tetracycline/Clindamycin DHA-piperaquin + Doxycycline/Mefloquine Halofantrin Không phối hợp artemisinin với quinin; artemisinin với fansidar (sulfadoxine + pyrimethamine) Trẻ em < 8 tuổi: không dùng doxycycline, tetracycline <3 tuổi: không dùng primaquin <1 tuổi : không dùng halofantrin Liều điều trị: trẻ em không dùng vượt quá liều người lớn DHA-piperaquin: mỗi viên chứa 40mg dihydroartemisinin và 320mg piperaquin phosphat.
Artemisinin viên 250mg: Ngày đầu: 20mg/kg; ngày 2-5: 10mg/kg Artesunat viên 50mg: Ngày đầu: 4mg/kg chia 3 lần, cách mỗi 8 giờ (lần đầu 2mg/kg, các lần sau 1mg/kg), tối đa 4 viên/ngày. Ngày 2-7: 2mg/kg/ngày, tối đa 2 viên/ngày. Artesunat tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, lọ 60mg: dùng trong điều trị cấp cứu. Hòa thuốc trong lọ bằng 1ml natri bicarbonat lắc kỹ, sau đó hòa 5ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch 3 phút, hoặc hòa 2ml natriclorua 0,9% tiêm bắp. Trẻ em < 7 tuổi: 1,5mg/kg/ngày, 7 ngày Chloroquine phosphate viên 250mg (trong đó có 150mg base) Lần 1: 10mg base/kg, tối đa 600mg base, sau đó 5mg base/kg sau liều đầu 6, 24, 48 giờ. Tổng liều 25mg base/kg/đợt. Primaquine phosphate viên 13,2mg = 7,5mg base: Liều 0,6mg base/kg/ngày. Để diệt giao bào P. falciparum: uống 1 ngày cuối của đợt điều trị. Để điều trị P. vivax và P. ovale: dùng 14 ngày Để phòng bệnh cho người khỏe: 0,5 mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch. Không dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD, phụ nữ mang thai, trẻ em < 4 tuổi, có nguy cơ giảm bạch cầu hạt và tan máu. Mefloquin: viên 250mg và 50mg. Liều: 13,7mg base/kg (=15mg muối/kg) uống liều đầu, sau đó 9,1mg base/kg (=10mg muối/kg), uống cách 6-12 giờ sau liều đầu, tổng liều 25 mg hợp chất/kg. không dùng cho người có tiền sử động kinh, tâm thần. Quinidine gluconate: viên 300mg base, ống 300 mg base, người lớn và trẻ em liều như nhau. Tiêm: 6,25mg base/ kg (=10mg/muối/kg) TM trong 1-2 giờ, sau đó truyền liên tục 24 giờ với liều 0,0125mg base/kg/phút. Hoặc 15 mg base/kg TM trong 4 giờ, sau đó 7,5mg base/kg TM trong 4 giờ, mỗi 8 giờ 1 lần, bắt đầu lúc 8 giờ sau liều đầu. Khi lượng ký sinh trùng giảm <1%, bắt đầu cho uống, liều 8mg base/kg/lần cách mỗi 8 giờ, trong 7 ngày. Clindamicin: viên 150mg. Trẻ em: 20mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 7 ngày. Trường hợp nặng không uống được, dùng đường tiêm: 10mg/kg liều đầu IV, sau đó
Người lớn 150-300mg mỗi 6 giờ. Dùng chung với quinin.
- Chú ý điều trị sốt, bù dịch cho trẻ, tránh để xảy ra biến chứng do bệnh và do thuốc điều trị. - Theo dõi sát, phát hiện, điều trị cấp cứu, tăng cường các trường hợp nặng. - Chú ý phát hiện các bệnh lý kèm theo để điều trị. - Theo dõi kết quả điều trị - Lấy tiêu bản máu vào ngày thứ 3, ngày thứ 8, và ngày thứ 15 tìm KST sốt rét. - Sau khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại xét nghiệm vào ngày 21 và 28
- Chỉ định cho những người chưa có miễn dịch đi vào vùng sốt rét - Chỉ dùng 3-6 tháng đầu kể từ khi vào vùng sốt rét. - Các thuốc dự phòng: dùng 1 trong số thuốc sau + Mefloquine: uống 5mg /kg/tuần (người lớn 1 viên 250mg/tuần) + Doxycycline: viên 100mg, ngày 1 viên. + Chloroquine: uống 5mg base/kg/tuần (người lớn 300mg base/ tuần) + Proguanil 3 mg/kg/ngày (người lớn 150-250mg/ngày) + Primaquine: 0,5mg base/kg/ngày, uống hàng ngày, bắt đầu 1-2 ngày trước khi vào vùng dịch và kéo dài tới 7 ngày sau khi rời vùng dịch - Không điều trị dự phòng bằng các thuốc artemisinin, quinin, hadofantrin. 4.2. Diệt muỗi, tránh để muỗi đốt TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đại. Bệnh học Truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học, 2009. 2. Infectious diseases. Basic and Clincal Sciene Course 1996 3. Principles and Practice of Pediatic Infectious Disease and Edition. Long SS, Pickering LK, Prober CG. 4. Nelson textbook of Pediatric Kliegeman, Behrman, Jenson, Stanton.
Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng. Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát.
Vi khuẩn: - Gram dương: liên cầu nhóm B, phế cầu, tụ cầu vàng. - Gram âm: Hemophilus influenzae Vi khuẩn thường gặp theo nhóm tuổi:
1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện Vi khuẩn, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter Nấm: Candida albican
- Sơ sinh - Suy dinh dưỡng, béo phì - Giảm bạch cầu - Điều trị corticoide - Nằm viện - Thủ thuật xâm lấn
- Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân. - Tiểu buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu). - Tiêu chảy, phân máu (nhiễm trùng tiêu hóa). - Nhọt da, áp xe (tụ cầu). - Sốt, ho (viêm phổi). - Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu. - Tiền căn yếu tố nguy cơ: + Sơ sinh thiếu tháng. + Suy dinh dưỡng, béo phì. + Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide. + Bệnh mạn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận 2.1.2. Khám lâm sàng - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu. - Mức độ rối loạn tri giác - Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ. - Ban xuất huyết, hồng ban. - Tim mạch: phát hiện bệnh TBS - Phổi: phát hiện bất thường - Bụng: phát hiện điểm đau khu trú phản ứng thành bụng. 2.1.3. Cận lâm sàng - Công thức bạch cầu. - CRP hoặc procalcitonine nếu có điều kiện. - Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh. - Điện giải đồ, đường huyết. - Chức năng đông máu, chức năng gan, thận - Xquang phổi - Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân. - Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu. - Siêu âm tim: tìm TBS, Osler. 2.2. Chẩn đoán có thể Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau: - Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt. - Tim nhanh. - Thở nhanh. - Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3. 2.3. Chẩn đoán xác định Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính. 2.4. Chẩn đoán phân biệt - Sốt rét, sống hoặc đến vùng dịch tể sốt rét, sốt cao kèm rét run vã mồ hôi, tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu . - Lao toàn thể: tiếp xúc hoặc lao trước đó, sốt kèm ho, khó thở, X quang phổi có tổn thương lao, xét nghiệm đờm có vi khuẩn lao.
- Điều trị sốc nếu có. - Điều trị kháng sinh ban đầu sớm và phù hợp, tiếp theo tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh. - Cấy máu trước khi cho kháng sinh - Điều trị biến chứng.
- Đưa bệnh nhân ra sốc trong giờ đầu - Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, cao phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh. Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60ml/kg/giờ và xem xét chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). - Cần duy trì CVP ở mức 10 -15cmH2O - Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: dopamine và dobutamine. Liều dopamine 5 - 10g/kg/phút tối đa 10g/kg/phút. dobutamine 5 -15g/kg/phút. - Trong trường hợp thất bại với dopamin, dobutamin có thể phối hợp dobutamin liều 05g/kg/phút với Nor-Adrenalin 0,02 - 0,05g/kg/phút tối đa 5g/kg/phút. 3.3. Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn Cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi cấy máu. Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân. Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm. Các yếu tố để chọn lựa kháng sinh ban đầu: - Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ - Nhiễm khuẩn cộng đồng hay bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng). - Kết quả soi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm. - Mức độ đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện, khoa phòng.
3.5. Nhiễm khuẩn bệnh viện - Thường do vi khuẩn đa kháng - Áp dụng liệu pháp xuống thang bắt đầu với kháng sinh phổ rộng. Sau 48 - 72 giờ tùy đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh sẽ chọn lựa kháng sinh phổ hẹp phù hợp. - Thường kết hợp kháng sinh để tăng mức độ diệt khuẩn - Kháng sinh: Imipenem/meropenem hoặc quinolone hoặc ticarcillin - clavulanic acid hoặc cefoperazone-sulbactam amikacin Phối hợp thêm vancomycine nếu nghi do tụ cầu 3.6. Nhiễm khuẩn cộng đồng không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn * Trẻ trước đó bình thường: Trẻ < 2 tháng tuổi: - Ampicilline + Gentamicine + Cefotaxime. - Nếu có kèm sốc: quinolone hoặc ceftazidime hoặc cefepim hoặc Imipenem/ meropenem. - Nếu nghi tụ cầu: cefotaxime + oxacillin gentamicine. Nếu có sốc thay oxacillin bằng vancomycin. Trẻ > 2 tháng tuổi: - Cefotaxime hoặc ceftriaxone hoặc quinolone gentamicine. - Nếu có kèm sốc: quinolone hoặc ceftazidime hoặc cefepim hoặc Imipenem/meropenem. - Nếu nghi tụ cầu: thêm oxacillin hoặc vancomycin khi có sốc * Trên cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt: - Cefotaxime hoặc ceftriaxone hoặc ceftazidime hoặc fluoroquinolones amikacin. - Nếu có kèm sốc: dùng Imipenem/meropenem Amikacin - Nghi tụ cầu: thêm oxacillin hoặc vancomycin khi có sốc. 4. KHÁNG SINH TIẾP THEO SAU KHI CÓ KẾT QUẢ VI SINH Sau 48 -72 giờ đánh giá lại đáp ứng kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả vi sinh. Phần lớn kết hợp kháng sinh chỉ cần thiết ở 3-5 ngày đầu điều trị để tăng khả năng diệt khuẩn, giảm đề kháng. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 10 - 14 ngày hoặc kéo dài hơn tùy ổ nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh hoặc đáp ứng lâm sàng. Ngưng kháng sinh sau khi đủ ngày điều trị kèm bệnh nhân hết sốt, toàn trạng tốt, chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.
Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất. - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày. - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
* Ertapenem: không hiệu quả với Pseudomonas 4.2. Cấy máu âm tính - Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày. - Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ. - Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin - Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin. Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenem / Meropenem+ Amikacin. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm vancomycin - Từ nhiễm trùng da: vancomycin - Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin - Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: vancomycin - Nghi nhiễm trùng bệnh viện + Nghi do Gram (-): Cefepim / Imipenem/ meropenem Amikacin + Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin. + Nghi tụ cầu kháng methicillin: dùng vancomycin. + Nghi nấm: thêm fluconazole hoặc amphotericin B.
- Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh. - Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng bicarbonate. - Corticoides tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết. - Immunoglobuline chưa thấy hiệu quả giảm tử vong.
- Lọc máu liên tục: ngoài điều trị suy thận cấp lọc máu còn giúp loại bỏ cytokine và các hóa chất trung gian. Chỉ định: - Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn định (suy thận cấp: thiểu niệu 24 giờ hoặc creatinin > 0,4mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày). - Suy đa cơ quan
- Dẫn lưu ổ mủ - Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng. LƯU ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG HUYẾT 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Infectious diseases. Basic and Clincal Sciene Course 1996. 2. Principles and Practice of Pediatic Infectious Disease and Edition. Long SS, Pickering LK, Prober CG. 3. Nelson textbook of Pediatric Kliegeman, Behrman, Jenson, Stanton. Chương 11 HUYẾT HỌC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 1. ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi, cùng điều kiện sống. Người thiếu máu là người có các chỉ số trên thấp dưới 2SD so với quần thể cùng tuổi và giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu khi lượng hemoglobin dưới giới hạn. - Trẻ 6 tháng - 5 tuổi: Hb<110g/l - Trẻ 5 tuổi -12 tuổi: Hb<115g/l - Trẻ 12 tuổi- 15 tuổi: Hb<120g/l - Người trưởng thành: + Nam: Hb < 130g/l + Nữ : Hb < 120g/l + Phụ nữ có thai: Hb < 110g/l
Hồng cầu được sinh ra từ tuỷ xương, đời sống của hồng cầu ở máu vi kéo dài 120 ngày. Trong điều kiện sinh lý, tốc độ sinh hồng cầu ở tủy xương và sự chết theo chương trình cân bằng nhau. Hai cơ chế gây thiếu máu là: - Cơ chế tại tủy Tốc độ sinh hồng cầu ở tủy xương giảm do giảm quá trình sinh hồng cầu non hoặc giảm quá trình tổng hợp hemoglobin. - Cơ chế ngoài tủy Tăng mất hồng cầu ở ngoại vi do mất máu hoặc tan máu.
Việc phân loại thiếu máu có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân và điều trị thiếu máu. 3.1. Theo mức độ
3.2. Theo diễn biến Trong trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, giá trị chỉ số hematocrit sẽ phản ánh trung thành thể tích máu bị mất đi và thường được sử dụng để ước tính lượng máu cần truyền để cấp cứu. Trong trường hợp thiếu máu mạn tính, mức độ thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố.
- Kém sản sinh hồng cầu: do tủy xương giảm sinh hoặc rối loạn quá trình sinh các tế bào máu (suy tủy, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thư di căn), thiếu các yếu tố to máu (thiếu sắt, thiếu folat, thiếu vitamin B12 do dinh dưỡng hoặc do bệnh lý đường tiêu hóa…Thiếu erythropoietin trong bệnh nhân bị bệnh thận đặc biệt là suy thận mạn). - Tan máu: tăng quá trình phá hủy hồng cầu do các nguyên nhân tại hồng cầu (nất thường màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh hemoglobin…) hoặc ngoài hồng cầu (Tan máu miễn dịch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc…). - Mất máu: xuất huyết tiêu hóa trên và dưới, rong kinh, đái máu… nhiều trường hợp cháy máu kín đáo khó nhận thấy.
Đây là cách xếp loại thường được sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu. - Dựa vào kích thước (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thường (MCV bình thường 80- 100fl). - Dựa vào nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) để phân biệt hồng cầu bình sắc hay nhược sắc (MCH bình thường 320-360g/l). - Dựa vào chỉ số hồng cầu lưới để định hướng nguyên nhân thiếu máu tại tủy xương hay ở ngoại vi (giá trị bình thường là 0,5%-1%). Lưu ý chỉ số hồng cầu lưới khác với tỷ lệ hồng cầu lưới. Chỉ số hồng cầu lưới = Tỷ lệ hồng cầu lưới x hematocrit bệnh nhân/ hematocrit bình thường. - Dựa vào dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW) xác định độ đồng đều và kích thước của hồng cầu (RDW bình thường là 11 đến 14%).
Thiếu máu là một hội chứng, có nhiều nguyên nhân gây bệnh và có các cơ chế khác nhau. Vì vậy để chẩn đoán thiếu máu cần tiếp cận vấn đề một cách toàn diện. - Hỏi bệnh sử tỉ mỉ (cá nhân, gia đình, dân tộc, khởi phát, thời gian kéo dài, các bệnh lý liên quan...). - Thăm khám hệ thống: chú ý cơ quan tạo máu, gan, lách; bệnh lý thận; bệnh tiêu hóa; bệnh phụ khoa gây mất máu… - Xét nghiệm và đánh giá xét nghiệm. 4.1. Chẩn đoán xác định thiếu máu Dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố. Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu là biểu hiện của thiếu oxy ở mô và tổ chức. Triệu chứng xuất hiện tùy thuộc mức độ thiếu máu và đáp ứng của cơ thể. - Triệu chứng cơ năng: Mệt mỏi, chán ăn, hoa mắt, chóng mặt, giảm tập trung chú ý, cảm giác khó thở nhất là khi gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực… - Triệu chứng thực thể: Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, dễ gãy, tóc rụng và khô. - Xét nghiệm: chẩn đoán xác định dựa vào nồng độ huyết sắc tố giảm trên 2SD so với quần thể cùng tuổi và giới.
Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng trong thực hành lâm sàng người ta hay sử dụng bảng phân loại và tiếp cận nguyên nhân thiếu máu dựa vào kích thước hồng cầu và chỉ số hồng cầu lưới. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU DỰA VÀO MCV VÀ HỒNG CẦU LƯỚI 
Thiếu folat Thiếu vitamin B12 Bất sản tủy Tiền lơxơmi Bệnh gan Tan máu miễn dịch Nhiễm khuẩn Каталог: dataset dataset -> BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA dataset -> Danh mục chữ viết tắT 13 danh mục chữ viết tắT 12 tải về 10.34 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|