Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

- Chế độ ăn:

+ Năng lượng bình thường, chất béo thấp, 10- 14% protein, 40- 50% chất béo không bão hòa, 40- 50% glucose.

+ Hạn chế muối nếu có phù

+ Hạn chế 50% dịch duy trì nếu có phù.

+ Nhu cầu protein: không có bằng chứng về việc tăng protein trong khẩu phần ăn đem lại hiệu quả trong điều trị trừ khi bị mất số lượng lớn protein niệu ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể.

- Giảm protein niệu.

Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor): bắt đầu liều enalapil 0,1- 1,0mg/kg ngày mỗi 12 giờ hoặc 24 giờ (tối đa 40mg/ngày) hoặc captopril 1-2mg/kg/24 giờ hoặc ramipril 0,05- 0,2mg/kg/ngày 1 lần (tối đa 10mg).

Thuốc ức chế receptor angiontension II: thêm losartan 0,5- 2,0mg/kg/ngày (tối đa 100mg) nếu protein niệu vẫn còn.

Cân nhắc dùng kháng viêm nonsteroid trên bệnh nhân thận hư kháng thuốc nếu protein niệu vẫn ở mức thận hư và chức năng thận bình thường.

- Phòng hiện tượng tăng đông.

+ Tránh giảm thể tích máu.

+ Aspirin 3- 5mg/kg (tối đa 100mg) hàng ngày khi tiểu cầu > 800.000 hoặc chống ngưng tập tiểu cầu như dipyridamole 1- 2mg/kg (tối đa 100 mg)/8 giờ.

+ Heparin hoặc warfarin nếu có hiện tượng huyết khối.

- Kiểm soát phù: truyền albumin 20% liều 1g/kg trong 4 giờ, tiêm furosemide
1-2mg/kg giữa quá trình truyền và/ hoặc sau truyền albumin.

Chỉ định truyền albumin trên bệnh nhân hội chứng thận hư có biểu hiện:

Sốc hoặc tiền sốc.

Albumin máu dưới 15g/l.

Bệnh nhân phù nhiều kéo dài kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

- Chỉ định dùng lợi tiểu kéo dài trên bệnh nhân phù không thuyên giảm: kết hợp furosemide 1-2mg/kg/ngày và spironolactone 1- 2mg/kg/24 giờ hoặc bumetanide

- Dùng kháng sinh nếu trẻ có biểu hiện nhiễm trùng

- Tiêm phòng: vaccin sống giảm độc lực như sởi, quai bị, Rubella, Varicella, Rotavirus nên được chỉ định khi:

+ Trẻ dùng prednisolone <1mg/kg/ngày (dưới 20mg/ngày) hoặc dưới 20mg/kg cách ngày (dưới 40mg/ngày cách nhật).

+ Trẻ ngừng thuốc độc tế bào (cyclophosphamide, chlorambucil) ít nhất 3 tháng.

+ Trẻ được ngừng thuốc ức chế miễn dịch khác như (cyclosporine, levamisol, mycopenolate) hơn 1 tháng.

1. Hodson EM, Willis, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4: CD001533.

2. Hodson EM, Willis, Craig JC. Non-corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD002290.

3. Hodson EM, Craig JC. Therapies for steroid - resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 1391-1394.

4. Kidney Disease: Improving Global Outcome (KIDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KIDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int, 2012; 2: 231-232.

5. Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR, Yeo WS. Management of Childhood Nephrotic Syndrome. Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012; 19: 122-135. Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay.

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn mạn tính gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi viêm hệ thống và sự có mặt của kháng thể tự miễn trong máu. Trong đó, tổn thương thận là yếu tố chính quyết định tiên lượng, tử vong.

- Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide, hydralazin…).

- Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?

- Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…

Khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi cũng như nội tạng.

- Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu.

- ANA, LE cell, C3 C4, VDRL.

- Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA...

- X quang phổi, ECG, ECHO tim màu, điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy mắt.

- Chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu.

- Sinh thiết thận: các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu.

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn phân loại của Hội Thấp học Mỹ 1982 được xem xét và bổ sung lại năm 1997.

1. Ban cánh bướm: hồng ban phẳng hoặc gờ trên mặt da, đối xứng hai bên cánh mũi và xương gò má (giống hình cánh bướm).

2. Ban dạng đĩa: mảng hồng ban gờ với thâm nhiễm sắc tố và nốt phỏng; sẹo mất sắt tố trong tổn thương kéo dài.

3. Tăng cảm thụ với ánh sáng: ban ở mặt khi tiếp xúc ánh nắng (thăm khám hoặc hỏi bệnh sử).

4. Loét miệng: loét miệng hoặc mủi họng, thường không đau.

5. Viêm khớp: tổn thương ≥ 2 khớp ngoại biên, đặc trưng bởi sưng, đỏ, phù nề và tràn dịch khớp.

6. Viêm màng phổi, viêm màng tim.

Viêm màng phổi: bệnh sử có đau và tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Viêm màng ngoài tim: tiếng cọ màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng tim không tơ huyết (Xquang, siêu âm, điện tim).

7. Tổn thương thận: có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:

+ Protein niệu dai dẳng > 0,3g/ngày/1,73m² hoặc > (+++) nếu không định lượng được.

+ Tế bào niệu: hồng cầu niệu hoặc bạch cầu niệu (không có dấu hiệu của nhiễm trùng tiết niệu).

+ Trụ tế bào: trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ ống thận hay hỗn hợp.

8. Tổn thương thần kinh

- Co giật hoặc

- Rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, viêm đa dây thần kinh không do các nguyên nhân khác.

9. Rối loạn huyết học: có thể gặp một trong các biểu hiện sau:

- Thiếu máu huyết tán tăng hồng cầu lưới hoặc

- Giảm bạch cầu < 4.000/mm³ hoặc giảm lymphocyte < 1.500/mm³ hoặc

- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm³ không do thuốc

10. Rối loạn miễn dịch: có thể gặp:

- Kháng thể Anti-DsDNA dương tính hoặc

+ Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La hoặc

+ Kháng thể anti-phospholipid dương tính

- Bất thường kháng thể IgG, IgM anticardiolipin.

- Lupus anticoagulant dương tính.

- Phản ứng giả giang mai (VDRL) dương tính kéo dài > 6 tháng.

11. Kháng thể kháng nhân dương tính (ANA)

Khi bệnh nhân được chẩn đoán lupus có một trong các biểu hiện sau:

- Protein niệu ≥ 0,3g/ngày/1,73m² hoặc protein niệu/creatinin niệu ≥ 0,02g/mmol

- Đái máu đại thể hoặc vi thể.

- Mức lọc cầu thận giảm (<90ml/phút/1,73m²)

Bệnh nhân có viêm thận + không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lupus, nhưng sinh thiết thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch (fullhouse) thì vẫn được chẩn đoán viêm thận lupus.

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupus.

Phân loại mô bệnh học viêm thận do lupus theo phân loại của Hiệp hội Thận học quốc tế/Hiệp hội mô bệnh học thận năm 2003 gồm 6 nhóm:

- Nhóm I: tổn thương gian mạch tối thiểu.

- Nhóm II: viêm cầu thận tăng sinh gian mạch.

- Nhóm III: viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.

- Nhóm IV: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa.

- Nhóm V: viêm cầu thận màng.

- Nhóm VI: xơ thận.

Nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng.

- Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trị viêm khớp, đau khớp,đau cơ. Thuốc thường dùng là Ibuprofen (Naproxen ^R) liều 10-20mg/kg/ngày chia 2 lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng. Ngoài ra có thể dùng aspirine. Thuốc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bị viêm thận.

- Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine hay chloroquine) điều trị tổn thương da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớp. Liều dùng hydroxychloroquine 7mg/kg/ngày (liều tối đa 200mg) và chloroquine 4mg/kg/ngày. Thời gian dùng mỗi đợt ít nhất là 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn diện trước khi dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng.

- Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trị viêm da, viêm khớp,

Có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần kinh trung ương, viêm đa màng thanh dịch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay thường dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch 1000mg/1,73m² DTCT (tối đa1g/liều) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1mg/kg/ngày. Thời gian tấn công tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét nghiệm, thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều.

Cyclophosphomide truyền tĩnh mạch chỉ định khi viêm mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng sau 3 liều tấn công methyl prednisolone. Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống.

Dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh và mức độ hoạt tính của bệnh trên lâm sàng:

Không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp, sốt, triệu chứng da, niêm mạc).

- Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận.

- Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid hoặc corticoid và cyclosporine.

+ Prednisolon 0,5 - 1g/kg/ngày (tối đa 60mg) trong thời gian 1 - 3 tháng. Sau đó tùy đáp ứng lâm sàng mà dùng liều 5 - 10mg trong 2 - 2,5 năm.

+ Cyclosporin 3 - 5mg/kg/ngày cho 1 - 2 năm.

4.3.3. Nhóm III/IV có tổn thương hình liềm

(1) Phác đồ kết hợp corticoid và mycophenolate - Calcineurin inhibitors - (CNI)

* Corticosteroids:

- Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/1tháng x 6 tháng, liều 30mg/kg/ngày hoặc 1g/1,73m² DTCT (tối đa 1g).

- Uống prednisolone liều bắt đầu 1,0mg/kg/ngày (tối đa 60mg), và giảm 5mg/ngày/tháng sau mỗi liều methylprednisolone tĩnh mạch, tùy thuộc tình trạng bệnh.

- Giảm prednisolone nên tiếp tục hàng tháng trong 12 tháng, có thể chuyển uống cách nhật nếu protein niệu < 0,3g/ngày/1,73m² và xét nghiệm máu thuyên giảm (C3, C4 bình thường).

* Mycophenolate mofetil (MPA)

- Uống MPA bắt đầu cùng với methylprednisolone tĩnh mạch

- Liều: 600mg/m²/12 giờ (15-23mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g/12 giờ.

- Theo dõi công thức máu hàng tháng. Ngừng thuốc nếu bạch cầu trung tính <1.5x10⁹/L.

* Calcineurin inhibitors (CNI), cyclosporine A (CsA) và tacrolimus (Tac)

- Thêm CsA hay Tac nếu protein niệu dai dẳng (>1g/ngày/1,73m²) sau 3 tháng điều trị, với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu thận bình thường.

- Liều:

+ CsA: 3-6mg/kg/ngày chia 2 lần để đạt ngưỡng nồng độ điều trị 150-200 µg/L

+ Tac: 0,2mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày để đạt được ngưỡng nồng độ 8-10µg/L

- Có thể ngừng CNI sau khi điều trị 3-6 tháng nếu đạt được thuyên giảm

(2) Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC) liều cao:

Corticosteroids: [giống phần 4.33 (1)]

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m² hàng tháng trong 6 tháng, sau đó duy trì:

- Cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng/lần x 24 tháng hoặc

- Uống azathioprine 2-2,5mg/kg/ngày hoặc

- Uống mycophenolate mofetil 600mg/m²/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12 giờ)

Lọc huyết tương

- Chỉ định: các bệnh nhân có biểu hiện bệnh huyết khối vi mạch

- Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân

+ Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lòng mạch

+ Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm

+ Hồi phục chức năng thận

Rituximab:

- Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc xấu đi sau 6 tháng của điều trị.

- Liều: rituximab 375mg/m^2­/2 tuần trong 4 tuần

- Uống Co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật trong 6 tháng để phòng nhiễm Pneumocystis carini.

4.3.5. Nhóm III/IV không có tổn thương hình liềm

Điều trị giống phác đồ nhóm III/IV có tổn thương hình liềm, tuy nhiên liều methylprednisolone có thể ít hơn tùy theo đáp ứng lâm sàng và có thể sử dụng thêm phác đồ IVCYC liều thấp.

(1) Phác đồ kết hợp corticoid và mycophenolate - CNI:

- Corticosteroids: [xem phần 4.3.3(1)], tuy nhiên liều methylprednisolone tĩnh mạch có thể ít hơn 6 tháng phụ thuộc đáp ứng lâm sàng.

- Mycophenolate mofetil (MPA)

Uống MPA cùng với methylprednisolone tĩnh mạch.

Liều: 600mg/m² /12 giờ (15-23mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g /12 giờ.

- Calcineurin inhibitors (CNI) (xem phần 4.3.3)

(2) Phác đồ cyclophospamide liều cao

Corticosteroids:

- Uống prednisolon 1,0mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

- Giảm 5mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh đến liều thuốc tối thiểu kiểm soát bệnh.

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m²/1 tháng x 6 tháng, sau đó:

- Uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc

- Uống mycophenolate mofetil 600mg/m²/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g /12 giờ)

- Liều: 6,5mg/kg/ngày (tối đa 300mg)

- Chống chỉ định: Bệnh nhân thiếu G6PD vì nguy cơ tan máu

- Sàng lọc bệnh lý võng mạc hàng năm:

+ Bất thường thị lực, màu sắc, nhìn mờ, quáng gà.

+ Bệnh sắc tố võng mạc có thể hồi phục nếu phát hiện sớm.

- Bệnh nhân với protein niệu ≥ 0,5g/ngày/1,73m² nên được điều trị ức chế men chuyển (ACEI) và /hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB).

- Chống chỉ định ở phụ nữ có thai

4.4.3. Kiểm soát huyết áp

- Kiểm soát huyết áp tốt là cần thiết để làm chậm tiến triển bệnh thận mạn.

- Mục tiêu của kiểm soát huyết áp:

+ Tuổi <18: < 90 đơn vị bách phân

+ Tuổi ≥18: < 130/80mmHg

Statin nên chỉ định ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3,36 mmol/L

Lựa chọn loại Statins: Lovastatin hoặc atorvastatin hoặc simvastatin (lưu ý nguy cơ tiêu cơ, đặc biệt nếu dùng cùng CNI).

4.4.5. Tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid nếu chức năng thận giảm (mức lọc cầu thận dưới 90ml/phút/1,73m²

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Nam Trà, Trần Đình Long (2011). Bài giảng nhi khoa, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (2012). In Kidney Disease. Improving Global Outcome (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. Kidney Int, 2, 231-240 or http://kdigo.org/home/glomerulonephritis-gn/

3. Stephen DM, Kjell T (2008). Lupus nephritis. The Kidney and Systemic Diseases. In Comprehensive Pediatric Nephrology, Editerd by: Denis F. Geary, Franz Scheafer: 329-343.

4. Sng A, Lau PYW, Liu DI, Yap HK (2012). Management of lupus nephritis, Glomerular Diseases. In Pediatric Nephrology. On-The-Go, Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay: 136-153.

5. Patrics Niaudet, Remi Salomon (2009). Systemic Lupus Erythromatus. In Pediatric Nephrology, 6th Edition by Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Edited by Ellis D. Avner, Wiliam E. Harmon, Patrick Niaudet, Norishige Yoshikawa: 1127-1153.

6. Falk RJ, Schur PH, Appel GB (2012). Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephriris. Edite by: Glassock RJ, Forman JP. Uptodate online.
SUY THẬN CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng suy cấp tính chức năng thận gây ứ đọng nitrogen và nước gây rối loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.

- Trước thận: giảm tưới máu thận như sốc, mất nước, thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu thận.

- Tại thận: tổn thương nhu mô thận như hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận, hội chứng tán huyết urê huyết cao, ong đốt.

- Sau thận: tắc nghẽn đường niệu.

Thường ở trẻ em nguyên nhân gây suy thận cấp thường gặp là trước thận do mất nước, sốc nhiễm trùng, hoặc sau viêm cầu thận cấp.

1.2. Biến chứng suy thận cấp

- Quá tải dịch và cao huyết áp gây suy tim, phù phổi cấp.

- Rối loạn nhịp tim do tăng kali máu.

- Toan chuyển hóa.

- Não: co giật, hôn mê do rối loạn điện giải, urê huyết cao.

- Xuất huyết tiêu hóa.

- Tiền sử: bệnh thận, dị dạng đường niệu, sỏi thận.

- Dùng thuốc độc thận, đặc biệt nhóm aminoglycosides.

- Bệnh sử: phù, tiểu máu (viêm cầu thận cấp).

- Ói, sốt, tiêu chảy, côn trùng đốt.

- Thiểu niệu: <1ml/kg/giờ

- Vô niệu: < 0,5ml/kg/ngày.

- Sốc.

- Dấu hiệu sinh tồn, tri giác.

- Dấu hiệu quá tải: khó thở, ran phổi, nhịp Gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Dấu hiệu mất nước: khát, mắt trũng, dấu véo da mất chậm.

- Phù, báng bụng.

- Khám: tim, phổi, thận.

- Phát ban đặc hiệu hình cánh bướm trong lupus, ban máu dạng thấp, dấu hoại tử da do ong đốt.

2.1.3. Cận lâm sàng

- CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, urê, creatinine.

- Nước tiểu: TPTNT, tỉ trọng, natri và creatinine, osmolarity nếu được.

- Tính khả năng bài xuất natri từng phần (FeNa).

U_Na: Nồng độ natri nước tiểu, U_Cr: nồng độ creatinine nước tiểu

P_Cr: Nồng độ creatinine máu, P_Na: Nồng độ natri máu

	Thiếu dịch	Hoại tử ống thận cấp
Natri nước tiểu (mEq/L)	< 20	> 45
Osmol nước tiểu (mosmol/kg)	> 500	350
Tỷ trọng nước tiểu	> 1,020	< 1,015
FeNa (%)	< 1	> 1

- ECG: dấu hiệu tăng kali máu, rối loạn nhịp, dấu hiệu dày thất trái.

- Siêu âm thận và hệ niệu: kích thước thận, cấu trúc chủ mô thận, đường niệu.

- Đông máu toàn bộ khi rối loạn đông máu.

- X quang phổi, khí máu khi có suy hô hấp.

- UIV thường chỉ định để tìm nguyên nhân suy thận sau thận nhưng chỉ thực hiện sau giai đoạn suy thận.

- Sinh thiết thận trong các trường hợp nghi bệnh cầu thận khi tình trạng cho phép.

(1) Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN (Acute Kidney Injury Network).

- Giảm đột ngột chức năng thận (trong 48 giờ), được xác định bởi tăng tuyệt đối creatinin huyết thanh (SCr) > 0,3mg/ dl (hoặc 26,4µmol /l).

- Mức độ tăng SCr trên 50% (1,5 giá trị nền) Hoặc

- Giảm bài niệu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ

(2) Phân loại AKI:

Tiêu chuẩn phân loại AKI theo pRIFLE dựa trên độ thanh thải creatinine (GFR) (công thức Schwartz) và lượng nước tiểu (urine output).

- Loại trừ và điều trị nguyên nhân suy thận cấp trước và sau thận.

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu.

- Kiểm soát huyết áp.

- Xác định và điều trị nguyên nhân.

- Dinh dưỡng: hạn chế đạm.

Loại trừ nguyên nhân suy thận cấp trước và sau thận rất quan trọng vì suy thận trước và sau thận nếu được xử trí kịp thời sẽ hồi phục nhanh nhưng cũng dễ chuyển sang suy thận tại thận nếu xử trí không đúng và kéo dài.

Hội chẩn ngoại tiết niệu để phẫu thuật điều trị nguyên nhân.

Trong trường hợp không còn dấu hiệu thiếu dịch mà vẫn chưa tiểu có thể cho furosemide TMC 2mg/kg. Nếu không đáp ứng lặp lại furosemide liều thứ hai

- Hạn chế dịch: chỉ bù lượng nước mất không nhận biết

- Đang có dấu hiệu quá tải: tạm thời không cho thêm dịch.

- Không có dấu hiệu quá tải:

+ Lượng dịch 300 - 400ml/m² da/24 giờ hoặc 1/5 lượng dịch cơ bản cộng thêm lượng nước tiểu và nước mất khác (ói, tiêu chảy…).

+ Cần đánh giá lại bilan dịch vào ra mỗi 12 giờ để điều chỉnh lượng dịch cho vào

- Điện giải: hạn chế cung cấp natri 1-2g/ngày, không cho kali ngoại trừ kết quả ion đồ và ECG có dấu hiệu hạ kali máu.

- Lượng dịch tốt nhất nên cung cấp qua đường uống hay qua sonde dạ dày.

- Giảm natri máu thường do pha loãng và chỉ cần hạn chế dịch.

- Tăng kali máu: xem phác đồ rối loạn điện giải.

- Cao huyết áp: xem phác đồ cao huyết áp.

- Toan máu: chỉ bù bicarbonate khi toan máu nặng có pH <7,2 và không có dấu hiệu quá tải. Có thể bù qua đường uống.

- Truyền máu: thiếu máu trong suy thận cấp thường nhẹ là hậu quả của pha loãng máu và thường không cần truyền máu, ngoại trừ các trường hợp tán huyết với mức hemoglobine <7g% có thể xem xét chỉ định truyền máu nhưng nên lưu ý nguy cơ quá tải khi truyền máu. Nếu có chỉ định nên truyền khối hồng cầu 5-10ml/kg với tốc độ thật chậm trong 3-4 giờ. Nếu bệnh nhân thiếu máu kèm dấu quá tải có chỉ định chạy thận thì chỉ nên truyền máu trong lúc chạy thận nhân tạo.

- Tránh dùng các thuốc độc thận và điều chỉnh liều lượng, khoảng cách các liều thuốc tùy theo độ thanh thải creatinine. Không giảm liều ở liều đầu tiên.

- Dinh dưỡng: chế độ ăn suy thận (hạn chế đạm, ít natri và kali), năng lượng cung cấp chủ yếu bằng carbohydrate và lipide và hạn chế dịch.

3.3. Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc

- Quá tải (suy tim, phù phổi cấp, cao huyết áp).

- Tăng kali máu nặng > 7mEq/L và không đáp ứng điều trị nội khoa.

- Toan hóa máu không cải thiện với bicarbonate.

- Hội chứng urê huyết cao: rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 100 mg% và/hoặc creatinine ở trẻ nhũ nhi > 4,5mg%, trẻ nhỏ > 6,8mg% và trẻ lớn > 9mg%.

Hiện nay phương pháp lọc thận được chọn do có nhiều ưu điểm: hiệu quả nhanh đặc biệt trong trường hợp quá tải, thời gian thực hiện ngắn, ít nguy cơ nhiễm trùng so với thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên do điều kiện còn hạn chế, các trường hợp cân nặng < 15kg sẽ được thẩm phân phúc mạc.

Lọc máu liên tục (hemofiltration) có nhiều ưu điểm hơn phương pháp lọc thận (hemodialysis) trong những trường hợp huyết động học không ổn định. Vì thế hemofiltration được khuyến cáo trong trường hơp nhiễm trùng huyết kèm tiểu ít > 24 giờ hoặc creatinine > 4 mg% hoặc creatinine tăng nhanh trên 1 mg%/ngày.

4. THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu quá tải, hội chứng urê huyết cao, cân nặng mỗi ngày.

- Theo dõi bilan dịch ra (phân, nước tiểu, ói), dịch vào (uống, truyền dịch) mỗi ngày.

- Ion đồ, urê, creatinine mỗi ngày.

- Tổng phân tích nước tiểu mỗi 2 ngày

Diễn tiến tốt khi bệnh nhân tiểu được, giảm creatinine máu. Khi đó cần cung cấp thêm lượng dịch mỗi ngày.

1. Bellomo R, Ronco C et al (2004). Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal-failure-definitive, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the seconde International Consensus Conference of the acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 28, R204-212.

2. Ackan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL. et al (2007). Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int, 10, 963-964.

3. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. (2007). Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria Intensive Care Med, 33, 409-413.

4. Yap HK (2011). Acute Kidney Insufficiency. In Textbook of Clinical Pediatrics. Ed. Elzouski AY, Stapleton FB, Whiteley RJ, Oh W, Harfi HA, Nazer H. Springer.

5. Yap HK, Ng KH, Resontoc LPR (2012). Manangement of Acute Kidney Injury. Pediatric Nephrology On-The -Go 1^st edition 2012. Ed. Yap HK. Liu ID, Tay WC.pp 1-13.

Bệnh thận mạn bao gồm các giai đoạn của bệnh thận từ giai đoạn sớm khi mức lọc cầu thận chưa giảm, đến giai đoạn cuối của bệnh khi bệnh nhân đòi hỏi các biện pháp điều trị thay thế. Bệnh thận mạn nếu được phát hiện sớm, quản lý chặt chẽ thì việc điều trị sẽ mang lại kết quả tốt, làm chậm sự tiến triển của xơ hóa cầu thận, làm chậm sự tiến triển tới giai đoạn cuối.

Bệnh thận mạn có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối của trẻ em dưới 15 tuổi hàng năm trên toàn thế giới khác nhau tùy từng nước. Trung bình tỷ lệ mắc mới khoảng 5-6 trẻ dưới 15 tuổi/1 triệu trẻ.

Nguyên nhân hay gặp gây ra bệnh thận mạn là các dị dạng thận tiết niệu (thận đa nang, van niệu đạo sau, bàng quang thần kinh..), bệnh cầu thận (viêm thận lupus, hội chứng thận hư ..).

- Bệnh thận đã có như: hội chứng thận hư, viêm cầu thận, lupus có tổn thương thận, nhiễm trùng tiểu tái phát.

- Dị tật đường tiết niệu: thận ứ nước, thận đôi...

- Bệnh lý thận có tính gia đình: thận đa nang, sỏi thận, bệnh lý ống thận.

- Chán ăn, mệt mỏi, xanh xao, nhức đầu, buồn nôn, tiểu nhiều, rối loạn đi tiểu, chậm phát triển.

4.1.2. Khám lâm sàng: tìm các dấu hiệu:

- Thiếu máu.

- Suy dinh dưỡng, gầy yếu.

- Chậm phát triển, còi xương.

- Cao huyết áp.

- Suy tim, tràn dịch màng tim.

- Tiểu máu.

- Phù.

- Xét nghiệm thường quy:

+ Urê, creatinine, Ion đồ.

+ Công thức máu.

+ Xét nghiệm nước tiểu.

+ Siêu âm bụng khảo sát kích thước thận, cấu trúc của vỏ và tủy thận, các dị dạng tiết niệu.

+ X quang phổi và ECG.

- Xét nghiệm tìm nguyên nhân:

+ Xét nghiệm máu: C3, C4, kháng thể kháng nhân khi nghĩ đến bệnh tự miễn.

+ Chụp xạ hình thận DMSA, DTPA khảo sát chức năng thận còn lại.

+ Sinh thiết thận: chỉ cho phép quan sát sang thương ban đầu khi GFR > 40ml/1,73 m²/phút.

Ước lượng mức lọc cầu thận (MLCT) bằng creatinine máu với công thức Schwartz.

MLCT =	Hệ số K x Chiều cao BN(cm)
	Creatinine máu (micromol)

- Thận bị tổn thương kéo dài ít nhất 3 tháng do các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận (MLCT), biểu hiện bởi một hoặc nhiều dấu hiệu như bất thường trong các thành phần của máu hoặc nước tiểu, bất thường trong chẩn đoán hình ảnh, bất thường trên giải phẫu bệnh.

- Mức lọc cầu thận < 60ml/min/1,73m² trong 3 tháng kèm theo có hoặc không có các dấu hiệu của tổn thương thận mô tả ở trên.

4.3. Chẩn đoán giai đoạn

Theo NKF/KDOQI guideline bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn (Bảng 2)

- Điều trị nguyên nhân

- Cung cấp một tình trạng dinh dưỡng tối ưu.

- Giảm và điều trị các biến chứng.

Khuyến cáo của NKF-K/DOQI trong điều trị CKD:

Giai đoạn	GFR (ml/min/1,73m2)	Biểu hiện
1	≥90	Điều trị chủ yếu là để làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận mạn, giảm nguy cơ của bệnh tim mạch.
2	60-89	Đánh giá tiến triển của CKD
3	30-59	Đánh giá và điều trị biến chứng
4	15-29	Chuẩn bị lọc máu, TPPM hoặc ghép thận
5	<15 (hoặc là giai đoạn lọc máu)	Lọc máu, TPPM hoặc ghép thận

5.2. Điều trị cụ thể

5.2.1. Dinh dưỡng

Nguyên tắc chung:

- Đảm bảo đầy đủ năng lượng.

- Hạn chế protein: chỉ cần khi GFR < 20ml/1,73 m²/phút.

- Chế độ ăn giàu calci, ít phosphate.

5.2.2. Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải

- Nếu suy thận chưa đến giai đoạn cuối thì hạn chế muối nước hiếm khi cần thiết. Hạn chế muối nước khi bệnh nhân có phù, cao huyết áp, suy tim. Có thể dùng lợi tiểu furosemide 1 - 4mg/kg/ngày nếu không đáp ứng với hạn chế muối.

- Nếu giảm natri do mất qua đường tiểu sẽ bù natri theo nhu cầu và theo dõi sát cân nặng, huyết áp, phù và lượng natri bài tiết qua nước tiểu.

- Thường không cần điều chỉnh kali nhiều. Nếu có tăng kali sẽ điều trị tăng kali máu.

- Hạn chế phosphat trong chế độ ăn và dùng thuốc giảm phosphate sau các bữa ăn như calcium carbonate, calcium acetate khi mức phosphat máu > 3mEq/l.

- Nếu calci còn giảm mặc dù phosphate bình thường sẽ bổ sung calci nguyên tố 10-20mg/kg/ngày hay 500 -1000mg/ngày.

- Nếu calci máu còn thấp với cách điều trị trên hay có biểu hiện loãng xương trên Xquang sẽ dùng 1,25-dihydroxy - vitamine D (Calcitriol) với liều bắt đầu 0,15/kg/ngày.

Khi bicarbonat < 20mEq/l có chỉ định bù bicarbonat đường uống.

- Nguyên tắc điều trị giống như những trường hợp cao huyết áp khác.

- Khuyến cáo dùng hai loại hạ áp: ức chế men chuyển, chẹn kênh calci. Lưu ý giai đoạn cuối kali máu tăng nên thận trong khi dùng thuốc ức chế men chuyển.

5.2.6. Điều trị thiếu máu

- Chỉ định truyền máu rất hạn chế, chỉ truyền khi lâm sàng có triệu chứng thiếu máu nặng và thật thận trọng khi truyền. Chỉ truyền khối hồng cầu và khi Hb < 6g%.

- Erythropoietin được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu mạn với liều: 50 - 100 đơn vị/kg x 3 lần/tuần, tiêm dưới da hay tĩnh mạch. Liêu tối đa có thể lên đến 240UI/kg/liều x 3 lần/ 1 tuần. Khi Hb đại được 11 g/dl duy trì liều 100 -300 UI/kg/1 tuần.

5.2.7. Dùng thuốc

Không dùng những thuốc có độc thận, khi dùng các thuốc bài tiết qua thận phải điều chỉnh liều

- Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần - 1tháng hay khi có biến chứng nặng. Theo dõi: chiều cao, cân nặng, huyết áp, công thức máu, ure, creatinine, điện giải đồ, khí máu, nước tiểu.

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cách chăm sóc tại nhà.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification, and Stratification, 2000.

2. Lemley KV. Pediatric nephrology: Estimating GFR in children: Schwart redux. Net Rev Nephrol 2009; 5: 310-311

3. Ng KV, Yap HK. Recommended dietary intake in children with chronic kidney disease Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012; 6: 28-31. Edited by: Hui Kim Yap, Isaac. Desheng Liu, Woo Chiao Tay.

4. Tarack Srivastn, Vastava, MD, Braley A Warady, MD, Teik Mattoo, MD, Melanie Skin, MD. “Overwiew of the management of chronic kidney disease in children”.

5. Yap HK, Aragon ET, Resontoc LPR, Lau PYW. Renal anemia. Pediatric Nephrology. On-The-Go, 2012; 7: 32-40. Edited by: Hui Kim Yap, Isaac Desheng Liu, Woo Chiao Tay.