Phụ lục số 3
TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ QUAN ĐƠN VỊ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số :……../ GGT …….., ngày …..tháng ……năm……
TÓM TẮT HỒ SƠ
CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
I. THÔNG TIN CHUNG :
Họ và tên :……………………………………….. giới tính : Nam □ Nữ □
Sinh ngày…….tháng……năm………………….Số sổ BHXH :……………
Số CMND :………………, cấp ngày……..tháng……..năm……tại…………..
Địa chỉ hiện tại :………………………………………………………………
Nghề nghiệp :…………………………………Chức vụ :……………………..
Bậc nghề :…………………………………….Mức lương :…………………..
Đơn vị công tác :……………………………………………………………….
Thời gian tham gia BHXH : Số năm………….số tháng……………………..
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (Nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng dến sức khoẻ, lao động trong 5 năm trở lại đây)
STT
|
Năm
|
Tên bệnh
|
Đã được điều trị tại
|
Thời gian điều trị
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
…
|
|
|
|
III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ĐẠI DIỆN CÔNG ĐOÀN ĐẠI DIỆN Y TẾ THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Nếu có) (Ký, ghi rõ chức danh) QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
( Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |