Mẫu số 12-TT1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN
Họ và tên người từ trần:........................................................Năm sinh:.................
Nguyên quán:...........................................................................................................
Trú quán:.................................................................................................................
Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ........
...........................................................................................................................................
(ghi rõ họ tên liệt sĩ, nếu là thân nhân liệt sĩ):
Số sổ trợ cấp (nếu có):........................................................................................
Từ trần ngày...........................tháng.........................năm.....................................
Theo giấy khai tử số...................ngày.........tháng .........năm............. của Ủy ban nhân dân xã (phường)................................................................................................
Trợ cấp đã nhận đến hết tháng..........năm...........Mức trợ cấp:...................................
Họ tên người nhận mai táng phí và 03 tháng trợ cấp, phụ cấp:............................................
...........................................................................Sinh năm................................
Trú quán:............................................................................................................................
Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:.........................................................
DANH SÁCH THÂN NHÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TUẤT TỪ TRẦN (nếu có)
TT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Quan hệ với người chết
|
Nghề nghiệp hiện tại
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
............... , ngày tháng năm ................., ngày tháng năm
Chứng nhận UBND xã (phường) Người khai nhận trợ cấp
Chủ tịch (ký tên, ghi rõ họ tên)
(ký tên, đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |