Mẫu số 03/2013/tt-lltp cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



tải về 20.04 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu25.07.2016
Kích20.04 Kb.
Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................


1. Tên tôi lài:.........................................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...

5. Nơi sinhii:

6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................

8. Nơi thường trú 3:

9. Nơi tạm trú4:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................5Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: .

11. Họ tên cha:…………………………………….Ngày/tháng/năm sinh ………………

12. Họ tên mẹ:…………………………………… .Ngày/tháng/năm sinh ………………

13.Họ tên vợ/chồng…………………….. ……… Ngày/tháng/năm sinh ………………

11. Số điện thoại/e-mail: .


QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)



Từ tháng, năm

đến tháng, năm



Nơi thường trú/ Tạm trú

Nghề nghiệp, nơi làm việc6

























Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7: Số 1 Số 2



Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
..........., ngày ……… tháng …… năm ………

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Họ và tên người được ủy quyền, ghi bằng chữ in hoa) đủ dấu.



Ghi rõ xã/phường) huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

4 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha) mẹ, vợ, chồng) con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền

7 Ghi bằng chữ in hoa) đủ dấu

8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

i


ii


: sites -> www.caobang.gov.vn -> files -> thutuc
thutuc -> Phụ lục số 3 TÓm tắt hồ SƠ CỦa ngưỜi lao đỘNG
thutuc -> Phụ lục số 1 giấy giới thiệU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
thutuc -> ĐƠN ĐỀ nghị LẬp sổ theo dõi cấp phưƠng tiện trợ giúP, DỤng cụ chỉnh hìNH
thutuc -> Mẫu số 10 cc1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> Mẫu số 12-tt1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> Phụ lục số 13 (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/tt-bxd ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> BẢn khai cá nhâN
thutuc -> Thực hiện Quyết định số ngày tháng năm của Bộ Tài nguyên và Môi trường (ubnd tỉnh ) về việc phê duyệt đề án đóng cửa mỏ khoáng sản; biên bản kiểm tra thực địa ngày tháng
thutuc -> Phụ lục số 18 (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/tt-bxd ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc giấY ĐỀ nghị




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương