Phụ lục số 1 giấy giới thiệU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố

Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động ..........................................................

Trân trọng giới thiệu: Ông/ Bà: .............................................. giới tính: □ nam □ nữ

Sinh ngày ……....... tháng ……........ năm ……............ Số Sổ BHXH: ....................

Số CMND ……............................cấp ngày ……... tháng ……... năm ……... tại…………………………………………………………………………………….

Địa chỉ hiện tại: .........................................................................................................

Nghề nghiệp: ......................................................................... Chức vụ: ....................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của ..........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa .................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động :

Giám định :  □ lần đầu      □  tái phát         □  tổng hợp         □  khiếu nại

Loại hình giám định:

1. Giám định do tai nạn lao động/ bệnh nghề nghiệp                      □

2. Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động               □

3. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng                          □

 Trân trọng cảm ơn!