CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc giấY ĐỀ nghị



tải về 8.03 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu06.08.2016
Kích8.03 Kb.
Phụ lục số 2

(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT

ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa…..........…

Tên tôi là:…………………………………………….giới tính : Nam □ Nữ □

Sinh ngày……..tháng………năm……. Số sổ BHXH:......................……

Số CMND…………….Cấp ngày………tháng…….năm…..….tại..........……

Địa chỉ hiện tại:……………………………………………..........……………

Nghề nghiệp:………………………………..chức vụ:……..........……………

Là cán bộ/ nhân viên của:………………………………...........………………

Tình trạng bệnh tật, thương tật :…………………………..........………………

…………………………………………………………….........………………

…………………………………………………………….........………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động :

* Giám định: Lần đầu □ Tái phát □ Tổng hợp □ Khiếu nại □

* Loại hình giám định :

1. Giám định do tai nạn lao động □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □

3. Giám định thực hiện hưu trí/ mất sức lao động □

4. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □

Mục đích giám định: Làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành



Người sử dụng lao động Người viết giấy đề nghị

Hoặc UBND phường, xã, thị trấn ( Ký, ghi rõ họ tên)

( Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

- Người sử dụng lao động xác nhận đối với người lao động đang công tác tại cơ quan xí nghiệp…

- Uỷ ban nhân dân phường xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,.. hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
: sites -> www.caobang.gov.vn -> files -> thutuc
thutuc -> Phụ lục số 3 TÓm tắt hồ SƠ CỦa ngưỜi lao đỘNG
thutuc -> Phụ lục số 1 giấy giới thiệU của Người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố
thutuc -> ĐƠN ĐỀ nghị LẬp sổ theo dõi cấp phưƠng tiện trợ giúP, DỤng cụ chỉnh hìNH
thutuc -> Mẫu số 10 cc1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> Mẫu số 03/2013/tt-lltp cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuc -> Mẫu số 12-tt1 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> Phụ lục số 13 (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/tt-bxd ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
thutuc -> BẢn khai cá nhâN
thutuc -> Thực hiện Quyết định số ngày tháng năm của Bộ Tài nguyên và Môi trường (ubnd tỉnh ) về việc phê duyệt đề án đóng cửa mỏ khoáng sản; biên bản kiểm tra thực địa ngày tháng
thutuc -> Phụ lục số 18 (Ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/tt-bxd ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương