CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc giấY ĐỀ nghị

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa…..........…

Tên tôi là:…………………………………………….giới tính : Nam □ Nữ □

Sinh ngày……..tháng………năm……. Số sổ BHXH:......................……

Số CMND…………….Cấp ngày………tháng…….năm…..….tại..........……

Địa chỉ hiện tại:……………………………………………..........……………

Nghề nghiệp:………………………………..chức vụ:……..........……………

Là cán bộ/ nhân viên của:………………………………...........………………

Tình trạng bệnh tật, thương tật :…………………………..........………………

…………………………………………………………….........………………

…………………………………………………………….........………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động :

* Giám định: Lần đầu □ Tái phát □ Tổng hợp □ Khiếu nại □

* Loại hình giám định :

1. Giám định do tai nạn lao động □

2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □

3. Giám định thực hiện hưu trí/ mất sức lao động □

4. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □

Mục đích giám định: Làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành