Phụ lục danh mục một số MẪu bản khai, quyếT ĐỊNH, giấy phép và ĐƠN ĐỀ nghị SỬ DỤng trong hoạT ĐỘng hàng hảI



tải về 369.19 Kb.
trang1/4
Chuyển đổi dữ liệu09.08.2016
Kích369.19 Kb.
  1   2   3   4


Phụ lục

DANH MỤC MỘT SỐ MẪU BẢN KHAI, QUYẾT ĐỊNH, GIẤY PHÉP

VÀ ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG TRONG HOẠT ĐỘNG HÀNG HẢI
(Ban hành kèm theo Nghị định số 21/2012/NĐ-CP

ngày 21 tháng 3 năm 2012 của Chính phủ)

_______
1. Mẫu số 01: Thông báo tàu đến cảng (quá cảnh).

2. Mẫu số 02: Bản khai an ninh tàu biển.

3. Mẫu số 03: Bản khai chung.

4. Mẫu số 04: Danh sách thuyền viên.

5. Mẫu số 05: Danh sách hành khách.

6. Mẫu số 06: Bản khai hàng hóa.

7. Mẫu số 07: Bản khai hàng hóa nguy hiểm.

8. Mẫu số 08: Bản khai dự trữ của tàu.

9. Mẫu số 09: Bản khai hành lý thuyền viên.

10. Mẫu số 10: Giấy khai báo y tế hàng hải.

11. Mẫu số 11: Bản khai kiểm dịch thực vật.

12. Mẫu số 12: Bản khai kiểm dịch động vật.

13. Mẫu số 13: Lệnh điều động.

14. Mẫu số 14: Giấy phép rời cảng.

15. Mẫu số 15: Giấy phép quá cảnh.

16. Mẫu số 16: Quyết định tạm giữ tàu biển.

17. Mẫu số 17: Quyết định chấm dứt việc tạm giữ tàu biển.

18. Mẫu số 18: Đơn đề nghị trả lời về sự phù hợp với quy hoạch cảng biển.

19. Mẫu số 19: Đơn đề nghị phê duyệt phương án bảo đảm an toàn hàng hải.

20. Mẫu số 20: Đơn đề nghị công bố mở cảng biển.

21. Mẫu số 21: Đơn đề nghị công bố bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước.

22. Mẫu số 22: Đơn đề nghị thông báo đưa công trình vào sử dụng.

23. Mẫu số 23: Đơn đề nghị đóng cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước.

24. Mẫu số 24: Đơn đề nghị thiết lập kết cấu hạ tầng cảng biển tạm thời.

25. Mẫu số 25: Đơn đề nghị cho phép tàu biển nước ngoài có động cơ chạy bằng năng lượng hạt nhân, tàu vận chuyển chất phóng xạ đến cảng biển.

26. Mẫu số 26: Đơn đề nghị cho tàu thuyền nước ngoài đến cảng thực hiện các hoạt động đặc thù.

27. Mẫu số 27: Đơn đề nghị cho phép tiến hành hoạt động trong vùng nước cảng biển và khu vực quản lý của Cảng vụ hàng hải.

28. Mẫu số 28: Quyết định về việc mở cảng biển.

29. Mẫu số 29: Quyết định về việc mở bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước.

30. Mẫu số 30: Quyết định về việc đóng cảng biển.

31. Mẫu số 31: Quyết định về việc đóng bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước.

32. Mẫu số 32: Đơn đề nghị đưa báo hiệu hàng hải vào sử dụng.



Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
______________________________
THÔNG BÁO TÀU ĐẾN CẢNG (QUÁ CẢNH)
NOTICE OF ARRIVAL OF VESSEL AT THE PORT (TRANSIT)



Tên và loại tàu:
Name and type of ship


Cảng đến
Port of arrival

Thời gian đến
Time of arrival

Số IMO:
IMO number


Hô hiệu:
Call sign

Quốc tịch tàu
Flag State of ship

Tên thuyền trưởng
Name of master

Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/port of destination


Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng)
Certificate of registry (Number, date of issue, and Port)

Tên và địa chỉ của chủ tàu
Name and address of the shipowners


Chiều dài lớn nhất
LOA


Chiều rộng
Breadth

Chiều cao tĩnh không
Clearance height

Mớn nước thực tế
Shown draft

Tổng dung tích
GT


Trọng tải toàn phần
DWT

Đại lý của chủ tàu tại Việt Nam (nếu có)
Name of the shipowners’ agents in Viet Nam (if any)

Mục đích đến cảng (Quá cảnh đi)
Purpose of call (Transit to)


Số lượng và loại hàng hóa vận chuyển trên tàu
Quantity and types of cargoes on board


Số thuyền viên (gồm cả thuyền trưởng):
Number of crew (incl. Master)

Số hành khách
Number of passengers

Ghi chú:
Remarks

Những người khác trên tàu
Other persons on board







, ngày … tháng … năm 20…
Date ......................................
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)

Mẫu số 02



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
____________________________
BẢN KHAI AN NINH TÀU BIỂN
SHIP’S SECURITY NOTIFICATION


1. Tên tàu:
Name of Ship

2. Quốc tịch tàu
Flag State of ship

3. Hô hiệu
Call-Sign

4. Tổng dung tích
Gross tonnage

5. Loại tàu:
Type of Ship

6. Số lượng thuyền viên:
No.of Crew

7. Thời gian dự kiến đến cảng:
ETA:

8. Số IMO:
IMO No.

9. Mục đích đến cảng: Bốc/Dỡ/Tiếp nhiên liệu/Sửa chữa/Mục đích khác (gạch bỏ từ thích hợp)
Purpose of Call: Loading / Discharging / Bunkering / Shipyard / Others (Delete as appropriate)
Nếu là mục đích khác nêu rõ:
If others, please specify purpose:

10. Tên khu vực neo đậu hoặc cầu cảng mà tàu sẽ đến:
Name of Anchorage or Port Factility your ship in bound for:

11. Tên Đại lý tàu biển tại Việt Nam:
Name of Ship Agent in Vietnam:

Tel No: Fax No:



12. Tàu có GCN quốc tế về an ninh tàu biển (ISSC) không?
Does your ship possess a valid International Ship Security Certificate (ISSC)?

Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)


Yes/No (Delete as appropriate)

Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết tại các câu hỏi 13, 14


If answer if ‘Yes’, give details in Q13 and Q14.

13. Tên cơ quan cấp ISSC
Name of issuing authority for the ISSC

14. Ngày cấp ISSC
Date of issue of the ISSC

15. Ngày ISSC hết hạn:
Date of expiry of the ISSC

16. Cấp độ an ninh hiện tại của tàu:
Current security level of the ship

17. Mười cảng mà tàu đã ghé vào gần nhất, ngày đến, ngày đi và cấp độ an ninh tàu đã áp dụng khi thực hiện giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển:
Last 10 ports of call, including arrival / departure dates and the security level at which the ship operated at these ports where it has conducted a ship / port interface




Cảng
Port

Ngày đến
Arrival

Ngày đi
Departure

Cấp độ an ninh
Security Level



























































































18. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và cảng biển được đề cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có áp dụng biện pháp an ninh đặc biệt hoặc biện pháp an ninh bổ sung nào không?
Were there any special or additional security measures taken during any ship/port interface at the ports mentioned in Q17?

Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)


Yes/No (Delete as appropriate)

Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết:


If answer is “Yes”, give detail:

19. Trong thời gian thực hiện bất kỳ giao tiếp giữa tàu biển và tàu biển được đề cập tại câu hỏi 17 trên đây, tàu biển có duy trì biện pháp an ninh thích hợp không?
Were there appropriate ship security measures maintained during any ship-to-ship activity interface at the ports mentioned in Q17?

Có/Không (gạch bỏ từ thích hợp)


Yes/No (Delete as appropriate)

Nếu câu trả lời là “Có” thì nêu chi tiết:


If answer is “Yes”, give detail:

Chữ ký của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:……………………..
Signature of Master/Shipowner/Agent

Họ tên của Thuyền trưởng/Chủ tàu/Đại lý tàu:………………………


Name of master/Shipowner/Agent




Vị trí hiện tại: Vĩ độ…………………………………….; Kinh độ:………………
Present position: Latitude Longitude

Mẫu số 03



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
_____________________________
BẢN KHAI CHUNG
GENERAL DECLARATION








Đến
Arrival




Rời
Departure

1.1 Tên và loại tàu:
Name and type of ship:

2. Cảng đến/rời
Port of arrival/departure

3. Thời gian đến/rời cảng
Date - time of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number:

1.3 Hô hiệu:
Call sign:

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number:

4. Quốc tịch tàu
Flag State of ship

5. Tên thuyền trưởng
Name of master

6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/next port of call

7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng)
Certificate of registry (Port, date; number)

8. Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý:
Name and contact details of the ship agent

9. Tổng dung tích
Gross tonnage

10. Dung tích có ích
Net tonnage

11. Vị trí tàu tại cảng:
Position of the ship in the port (berth or station)

12. Đặc điểm chính của chuyến đi (các cảng trước và các cảng sẽ đến, gạch chân các cảng sẽ dỡ hàng) số hàng còn lại
Brief particulars of voyage (previous and subsequent port of call; underline where remaining cargo will be discharged)

13. Mô tả tóm tắt về hàng hóa
Brief description of the cargo

14. Số thuyền viên

(gồm cả thuyền trưởng)


Number of crew (inl. master)

15. Số hành khách
Number of passenger

16. Ghi chú:
Remarks

Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản)
Attached documents (indicate number of copies)

17. Bản khai hàng hóa:
Cargo Declaration

18. Bản khai dự trữ

của tàu
Ship’s Stores Declaration



19. Danh sách

thuyền viên


Crew List

20. Danh sách

hành khách


Passenger List

21. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải
The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities

22. Bản khai hành lý thuyền viên(*)
Crew’s Effects Declaration(*)

23. Bản khai kiểm

dịch y tế(*)


Maritime Declaration of Health(*)







24. …, ngày … tháng … năm 20…
Date ……………...........
Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)

(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng


only on arrival
Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
DANH SÁCH THUYỀN VIÊN
CREW LIST








Đến
Arrival




Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

5. Cảng rời cuối cùng:
Last port of call

6. STT
No.

7. Họ và tên
Family name, given name

8. Chức danh
Rank or rating

9. Quốc tịch
Nationality

10. Ngày và nơi sinh
Date and place of birth

11. Loại và Số Hộ chiếu
Nature and No. of identity document (seaman’s passport)



















































































































…….., ngày …… tháng …. năm 20 …
Date................................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 05



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
____________________________
DANH SÁCH HÀNH KHÁCH
PASSENGER LIST








Đến
Arrival




Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship




5. Họ và tên
Family name, given name

6. Quốc tịch
Nationality

7. Ngày và nơi sinh
Date and place of birth

8. Loại Hộ chiếu
Type of identity

or travel document



9. Số hộ chiếu
Serial number of identity or travel document

10. Cảng lên tàu
Port of embarkation

11. Cảng rời tàu
Port of disembarkation

12. Hành khách quá cảnh hay không
Transit passenger or not









































































: userfiles -> FCKEditor -> file
userfiles -> BỘ XÂy dựng số: 10/2013/tt-bxd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
userfiles -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam kho bạc nhà NƯỚC Độc lập Tự do Hạnh phúc
userfiles -> MÔn toán bài 1: Tính a) (28,7 + 34,5) X 2,4 b) 28,7 + 34,5 X 2,4 Bài 2: Bài toán
userfiles -> CỦa bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin về việc thành lập tạp chí di sản văn hóa thuộc cục bảo tồn bảo tàng bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin
file -> 200 CÂu hỏI/ĐÁp về MÔi trưỜng là gì?
file -> Uû ban nhn dn tØnh thanh ho¸ Së tµi nguyªn vµ m i tr­êng thanh ho¸
file -> KẾ hoạch hưởng ứng các hoạt động “Tuần lễ Biển và Hải đảo Việt Nam năm 2013”
file -> Ủy ban nhân dân tỉnh (THÀnh phố) SỞ TÀi nguyên và MÔi trưỜng tỉnh (THÀnh phố) ghi chú ĐIỂm toạ ĐỘ ĐỊa chíNH


  1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương