ĐƠN ĐỀ nghị XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊnh lại mứC ĐỘ khuyết tật và CẤP, ĐỔI, CẤp lại giấy xác nhậN khuyết tậT

 ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):……………………………………………………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật:             ………………………………………………..Nam, Nữ …………

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại ………………………………………………………………………………….

Xã (phường, thị trấn) ……………………………. huyện (quận, thị xã, TP) ……………………….

Tỉnh ……………………………………………………………………………………………………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

 Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

 Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

 Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

 Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

 Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

 Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

 

…………., ngày … tháng … năm 20 ….. Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 02

PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

Họ và tên trẻ được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                                   Nam / Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                                     Xã                     Huyện

Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên người đại diện của trẻ được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:              Ngày cấp:                     Nơi cấp:

Dưới đây là các dấu hiệu cần quan sát trên trẻ khuyết tật. Hãy đánh xấu X vào ô “Có” khi quan sát thấy các dấu hiệu tương ứng.

Dạng khuyết tật:

 

………… ngày ...tháng ... năm 20……. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

1. Giới thiệu

- Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi.

+ Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 5 dấu hiệu để phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc một hoặc nhiều trong 3 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn và khuyết tật thần kinh, tâm thần.

+ Dạng khuyết tật nghe, nói; dạng khuyết tật trí tuệ và dạng khuyết tật khác ở trẻ dưới 6 tuổi đòi hỏi chuyên môn sâu nên không được đề cập trong phiếu xác định dạng khuyết tật này và Hội đồng có thể chuyển các trường hợp nghi ngờ có các dạng khuyết tật đó lên Hội đồng giám định y khoa xác định.

- Phương pháp xác định dạng khuyết tật: Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả 2 phương pháp:

+ Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của trẻ khuyết tật.

+ Phỏng vấn người chăm sóc trẻ về các dấu hiệu không bình thường của trẻ

2. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật

Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho trẻ dưới 6 tuổi.

- Nếu trẻ được đánh giá là “có” ở 1 trong các dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận trẻ đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng như khuyết tật vận động hoặc khuyết tật nhìn hoặc khuyết tật thần kinh, tâm thần.

- Nếu trẻ khuyết tật có nhiều dạng khuyết tật khác nhau thì trong phần kết luận dạng khuyết tật của Phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà trẻ khuyết tật được xác định. Ví dụ trẻ khuyết tật có thể có 2 hoặc cả 3 dạng khuyết tật: Khuyết tật vận động; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần.

- Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, trẻ khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật.

- Hội đồng chuyển Hội đồng giám định y khoa để xác định những trường hợp có các dấu hiệu khác ngoài những dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật hoặc khó xác định dạng khuyết tật trong 3 dạng khuyết tật trong phiếu xác định dạng khuyết tật.

 

Mẫu số 03

PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

Họ và tên người được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                                   Nam / Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                         Xã                                 Huyện

Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên Vợ/Chồng:

Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:              Ngày cấp:                     Nơi cấp:

Dạng khuyết tật:

 

…………ngày ...tháng ...năm 20….. Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá

 

Phần B

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG PHIẾU XÁC ĐỊNH DẠNG KHUYẾT TẬT CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 6 TUỔI TRỞ LÊN

1. Giới thiệu

Phiếu xác định dạng khuyết tật dành cho việc xác định dạng khuyết tật cho người khuyết tật từ 6 tuổi trở lên. Phiếu này được xây dựng dựa trên bộ câu hỏi phát hiện Người khuyết tật (NKT) của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) có chỉnh sửa căn cứ vào:

- Việc phân chia các dạng khuyết tật của Luật người khuyết tật Việt Nam.

- Các khái niệm về khuyết tật của TCYTTG

- Tham khảo Bộ câu hỏi phát hiện NKT của các điều tra khuyết tật khác nhau đã được thực hiện tại Việt Nam

Phiếu xác định dạng khuyết tật bao gồm 18 dấu hiệu để phát hiện các trường hợp nghi ngờ mắc một (hoặc nhiều hơn) trong 6 dạng khuyết tật khác nhau: Khuyết tật vận động; khuyết tật nghe nói; khuyết tật nhìn; khuyết tật thần kinh, tâm thần; khuyết tật trí tuệ và khuyết tật khác.

2. Phương pháp xác định dạng khuyết tật

Để hoàn thành các mục đánh giá trong phiếu xác định dạng khuyết tật, người đánh giá cần kết hợp cả hai phương pháp:

- Quan sát trực tiếp các dấu hiệu không bình thường của người khuyết tật trong cuộc sống hàng ngày tại môi trường quen thuộc nơi người khuyết tật đang sinh sống.

Phỏng vấn đối tượng, người chăm sóc đối tượng về các dấu hiệu và khả năng thực hiện các hoạt động.

3. Hướng dẫn sử dụng phiếu xác định dạng khuyết tật

Người đánh giá cần xác định từng dấu hiệu trong phiếu xác định dạng khuyết tật cho người từ đủ 6 tuổi trở lên.

- Nếu người khuyết tật được đánh giá là “có” ở 1 trong 3 dấu hiệu của dạng khuyết tật nào thì ở phần kết luận người đó sẽ được ghi nhận thuộc dạng khuyết tật tương ứng.

- Một người khuyết tật có thể có một hoặc nhiều dạng khuyết tật khác nhau. Do vậy trong phần kết luận dạng khuyết tật của Phiếu Xác định dạng tật, người đánh giá phải ghi tất cả các dạng khuyết tật mà người khuyết tật được xác định. Ví dụ như dạng khuyết tật: Vận động, Nghe nói, Nhìn, Trí tuệ...

Sau khi đã xác định được dạng khuyết tật, người khuyết tật tiếp tục được đánh giá mức độ khuyết tật để xác định mức độ khuyết tật.

Họ và tên trẻ được đánh giá:

Ngày, tháng, năm sinh:

Giới tính:                       Nam / Nữ

Địa chỉ nơi cư trú: Thôn:                         Xã                     Huyện               Tỉnh

Họ tên cha:

Họ tên mẹ:

Họ tên người đại diện của người được đánh giá (ghi rõ quan hệ):

Số Chứng minh thư của người đại diện:                          Ngày cấp:         Nơi cấp:

Dưới đây là bảng đánh giá về mức độ khuyết tật. Quan sát trực tiếp các dấu hiệu trên

Ghi chú: trường hợp trẻ khuyết tật có các dấu hiệu ngoài những dấu hiệu trên và Hội đồng không xác định được mức độ khuyết tật của trẻ thì Hội đồng ghi “Khôngxác định được”           vào dòng kết luận và chuyển lên Hội đồng giám định y khoa.

 

……….. ngày ...tháng ...năm 20.... Ký, ghi rõ họ tên người đánh giá