Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: ...................................................................
1. Tên tôi lài:.........................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........
4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...
5. Nơi sinhii:
6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................
8. Nơi thường trú 3:
9. Nơi tạm trú4:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................5Số:
Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: .
11. Họ tên cha:…………………………………….Ngày/tháng/năm sinh ………………
12. Họ tên mẹ:…………………………………… .Ngày/tháng/năm sinh ………………
13.Họ tên vợ/chồng…………………….. ……… Ngày/tháng/năm sinh ………………
11. Số điện thoại/e-mail: .
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
đến tháng, năm
|
Nơi thường trú/ Tạm trú
|
Nghề nghiệp, nơi làm việc6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7: Số 1 Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
..........., ngày ……… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
Họ và tên người được ủy quyền, ghi bằng chữ in hoa) đủ dấu.
Ghi rõ xã/phường) huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.
4 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha) mẹ, vợ, chồng) con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.
6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền
7 Ghi bằng chữ in hoa) đủ dấu
8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
i
ii
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |