Mẫu số 10 - CC1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.....…….., ngày..... tháng..... năm 200...
BẢN KHAI CÁ NHÂN
I. Phần người có công khai:
Họ và tên........................………..............……….. Năm sinh:..................................
Nguyên quán:..............................................................................................................
Trú quán:....................................................................................................................
Đã được Nhà nước tặng:
- Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số:........... ngày....... tháng....... năm……….của Chủ tịch nước.
- Huân chương kháng chiến hạng:..................theo Quyết định số:.................. ngày....... tháng.........năm.........
- Huy chương kháng chiến hạng:................. theo Quyết định số:..................... ngày...........tháng..........năm...........
Các chế độ chính sách đã hưởng:
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh
- .........................................................................................
II. Phần thân nhân người có công khai:
Họ và tên:.............................................................. Năm sinh:.................
Nguyên quán: .............................................................................................................
Trú quán: ....................................................................................................................
Quan hệ với người có công: ........................
Chứng nhận của UBND xã (phường)
................................................................................
Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký của ông (bà):..................... là đúng sự thật.
Ngày..... tháng..... năm.....
(Ký tên, đóng dấu)
| Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
|
*Ghi chú: Bản khai đính kèm CMND của người có công (hoặc Giấy chứng tử, biên bản họp gia đình, họ tộc,…theo quy định (nếu người có công đã chết)).
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |