Phụ lục số 2
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT
ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ
GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa…..........…
Tên tôi là:…………………………………………….giới tính : Nam □ Nữ □
Sinh ngày……..tháng………năm……. Số sổ BHXH:......................……
Số CMND…………….Cấp ngày………tháng…….năm…..….tại..........……
Địa chỉ hiện tại:……………………………………………..........……………
Nghề nghiệp:………………………………..chức vụ:……..........……………
Là cán bộ/ nhân viên của:………………………………...........………………
Tình trạng bệnh tật, thương tật :…………………………..........………………
…………………………………………………………….........………………
…………………………………………………………….........………………
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động :
* Giám định: Lần đầu □ Tái phát □ Tổng hợp □ Khiếu nại □
* Loại hình giám định :
1. Giám định do tai nạn lao động □
2. Giám định do bệnh nghề nghiệp □
3. Giám định thực hiện hưu trí/ mất sức lao động □
4. Giám định để hưởng chế độ tử tuất hàng tháng □
Mục đích giám định: Làm cơ sở để hưởng chế độ BHXH theo quy định hiện hành
Người sử dụng lao động Người viết giấy đề nghị
Hoặc UBND phường, xã, thị trấn ( Ký, ghi rõ họ tên)
( Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- Người sử dụng lao động xác nhận đối với người lao động đang công tác tại cơ quan xí nghiệp…
- Uỷ ban nhân dân phường xã, thị trấn xác nhận đối với các trường hợp không công tác tại cơ quan, xí nghiệp,.. hoặc khám để thực hiện chế độ tử tuất.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |