CHẨN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh tim và thai sản trưởng ban soạn thảo: pgs. Ts. Bs. Nguyễn Ngọc Tước Các ủy viên



tải về 177.75 Kb.
trang1/3
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích177.75 Kb.
  1   2   3
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM VÀ THAI SẢN

Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Nguyễn Ngọc Tước

Các ủy viên: GS.TS.BS. Thái Hồng Quang; GS.TS.BS. Thái Hồng Quang; TS.BS. Tạ Mạnh Cường; TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn; PGS.TS.BS. Hoàng Minh Châu; ThS.BS. Phạm Thái Sơn; ThS.BS. Nguyễn Ngọc Quang
TÓM TẮT
Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 200 triệu phụ nữ có thai, trong số đó có khoảng nửa triệu sản phụ bị tử vong do hậu quả của các biến chứng có liên quan đến thai nghén. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch gây ra thường gặp là: tăng huyết áp (12%) và các bệnh tim khác (20%). 86% số phụ nữ có thai và 99% số sản phụ tử vong là ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo thống kê năm 1992 của Bộ Y tế thì ước tính số sản phụ tử vong là 220/100.000 trường hợp sinh đẻ, nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tăng huyết áp (sản giật và tiền sản giật) gây tử vong khoảng 35%. Trong quá trỡnh mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều sự thay đổi về tâm lý, giải phẫu, sinh lý, sinh hoỏ, huyết học, nội tiết, tuần hoàn. Những thay đổi huyết động làm tăng dần gánh nặng lên hệ thống tuần hoàn.
Để hạn chế các tai biến xảy ra ở các bà mẹ bị bệnh tim mạch khi có thai, cần phải có sự tư vấn, theo dừi, điều trị của các thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản.
Có thể nhận định bệnh lý tim mạch gây hậu quả đến sản phụ và thai nhi thông qua 3 cấp độ nguy cơ tùy theo bệnh tim mạch mà sản phụ mắc phải: nguy cơ thấp (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ nhẹ và chức năng tâm thu thất trái bình thường, hở van động mạch chủ với chức năng tâm thu thất trái bình thường, sa van 2 lá với chức năng tâm thu thất trái bình thường, hở van 2 lá với chức năng tâm thu thất trái bình thường và NYHA I hoặc II, hẹp van 2 lá mức độ ít hoặc nhẹ, không tăng áp động mạch phổi nhiều, hẹp van động mạch phổi nhẹ hoặc vừa, bệnh tim bẩm sinh có tím đã sửa chữa và chức năng thất trái bình thường), nguy cơ trung bình (bệnh tim có luồng thông trái phải lớn, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng Marfan với gốc động mạch chủ không dãn, hẹp van 2 lá mức độ vừa hoặc nặng, hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ hoặc vừa, hẹp khít van động mạch phổi, tiền sử mắc bệnh cơ tim sau đẻ nhưng chức năng tim đã ổn định), nguy cơ cao (hội chứng Eisenmenger, tăng áp động mạch phổi nặng, bệnh tim bẩm sinh có tím phức tạp, hội chứng Marfan có tổn thương gốc hoặc van động mạch chủ, hẹp khít van động mạch chủ có hoặc không có triệu chứng, bệnh van 2 lá và/hoặc van động mạch chủ có giảm nặng chức năng tâm thu thất trái EF < 40%, suy tim NYHA III hoặc IV do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim, tiền sử mắc bệnh cơ tim sau đẻ và suy chức năng thất trái dai dẳng). Tuy nhiên, người thầy thuốc cần phải theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại các mức độ nguy cơ một cách linh hoạt trong quá trình mang thai của người phụ nữ để có hướng xử trí kịp thời và chính xác.
Loạn nhịp tim trong thời kỳ mang thai có thể gây nguy hiểm đối với cuộc sống của cả sản phụ và thai nhi. Khi loạn nhịp không gây ảnh hưởng nhiều đến huyết động thì nên theo dõi, cho sản phụ nghỉ ngơi. Nếu loạn nhịp gây rối loạn huyết động nhiều thì nên dùng các thuốc chống loạn nhịp.
Tăng huyết áp khi mang thai được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg, hoặc huyết áp tâm thu tăng ≥ 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng ≥ 15mmHg so với quý đầu của thai kỳ hoặc những lần có thai trước của chính sản phụ, hoặc huyết áp tâm trương tăng ≥ 90mmHg khi đo ngẫu nhiên (hai lần trở lên). Nên chỉ định điều trị tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 140‒170 mmHg và huyết áp tâm trương trên 90‒110 mmHg. Đối với tăng huyết áp nặng ≥ 170/110 mmHg, bắt buộc phải điều trị. Mục tiêu điều trị là hạ số huyết áp trung bình < 125 mmHg (tương đương huyết áp khoảng 150/100 mmHg). Các thuốc hạ áp nên được lựa chọn là Methyldopa (Aldomet), chẹn bêta giao cảm (Atenolol, Metoprolol), chẹn alpha và bêta giao cảm (Labetalol), chẹn kờnh canxi (Nifedipine), thuốc dãn mạch trực tiếp (Hydralazine) truyền tĩnh mạch để điều trị cơn tăng huyết áp cấp. Không dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1‒angiotensin II.
Đối với sản phụ mang van nhân tạo cơ học, 3 tháng đầu của thời gian mang thai nên dùng thuốc chống đông là Heprin. Có thể dùng Heparin thường hoặc Heparin phân tử lượng thấp. Thuốc chống đông kháng vitamin K có thể dùng từ tháng thứ 4 đến nửa giữa của quý 3 trong thời gian mang thai, sau đó thay thế bằng Heprin. Để tránh tai biến huyết khối van và phòng ngừa biến chứng chảy máu cho sản phụ, các thuốc chống đông khi dùng đều phải đạt liều điều trị có hiệu quả, căn cứ vào định lượng nồng độ antiXa (đối với heparin phân tử lượng thấp) hoặc thời gian APTT (đối với heparin thường) và INR (đối với thuốc chống đông loại kháng vitamin K). Với những sản phụ có nguy cơ hình thành huyết khối cao (rung nhĩ, thất trái dãn, chức năng tâm thu thất trái giảm, mang 2 van nhân tạo trở lên, tiền sử đã có tai biến huyết khối, tắc mạch…) nên dùng thêm mỗi ngày 75 ‒ 162 mg Aspirin.
1. MỞ ĐẦU
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 200 triệu phụ nữ có thai, trong số đó có khoảng nửa triệu sản phụ bị tử vong do hậu quả của các biến chứng có liên quan đến thai nghén. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch gây ra thường gặp là: tăng huyết áp (12%) và các bệnh tim khác (20%). 86% số phụ nữ có thai và 99% số sản phụ tử vong là ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Trong nghiên cứu của Bộ Y tế nước ta năm 1992, ước tính số sản phụ tử vong là 220/100.000 trường hợp sinh đẻ,. Nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tăng huyết áp (sản giật và tiền sản giật) gây tử vong khoảng 35%.
Trong quá trình mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều sự thay đổi. Đó là những thay đổi về tâm lý, giải phẫu, sinh lý, sinh học, huyết học, nội tiết, tuần hoàn… Sự thay đổi huyết động là lâu dài và tăng dần gánh nặng lên hệ thống tuần hoàn. Đối với những phụ nữ, sinh đẻ là một thiên chức tự nhiên. Ở những người khỏe mạnh thì hệ thống tim mạch của họ có thể thích ứng được với những sự thay đổi khi có thai, nhưng những sản phụ bị bệnh tim mạch thì thai nghén trở thành một gánh nặng và có thể phát sinh những tai biến, những biến chứng hay tử vong cho cả mẹ và thai nhi.
Để hạn chế các tai biến xảy ra ở các bà mẹ bị bệnh tim mạch khi có thai, cần phải có sự tư vấn, theo dõi, điều trị của các thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản. Quyết định của các thầy thuốc chuyên khoa xử lý các nguy cơ, can thiệp các tổn thương bệnh lý, đình chỉ thai nghén đúng thời điểm là rất quan trọng. Tuy nhiên để đưa ra được quyết định quyết liệt, hợp lý, hợp tình ở bệnh nhân Việt Nam, không phải lúc nào cũng dễ dàng. Mặc dù quan điem của các thầy thuốc thì ưu tiên số một là bảo vệ tính mạng bà mẹ, nhưng mơ ước hạnh phúc của người mẹ (thậm chí là cả gia đình, họ tộc) có lúc có nơi lại đặt vào đứa con. Ngoài ra còn có những rào cản về tâm lý, đạo đức, tôn giáo… buộc các thầy thuốc phải cân nhắc một cách thận trọng.
Theo dừi, điều trị, tiên lượng và quyết định các can thiệp đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch đang mang thai không chỉ là trách nhiệm của các bác sỹ tim mạch, mà phần quan trọng cần phối hợp, chia sẻ là trách nhiệm của các bác sỹ sản khoa. Bởi vì các biến cố có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ: 25% trong quá trình mang thai; 25% lúc đẻ; 25% trong 24 giờ sau đẻ và 25% trong thời kỳ hậu sản (PGS. Trần Hán Chúc).
2. TÁC ĐỘNG CỦA THAI SẢN DỐI VỚI TIM MẠCH
Để chủ động xử trí sớm những bất thường ở sản phụ, các thầy thuốc cần hiểu rõ bản chất những thay đổi huyết động trong quá trình thai sản.
2.1. Những thay đổi của hệ tuần hoàn ở phụ nữ khi có thai
• Lưu lượng tim tăng dần từ 30 ‒ 50% (4 ‒ 4,5 lít/phút tăng lên 6 lít/phút), rõ rệt nhất là từ tháng thứ ba đến tháng thứ bảy và trở lại bình thường nhanh sau khi đẻ.
• Tần số tim tăng trong vòng 10 ‒ 15%.
• Thể tích máu tăng khoảng 50%, trong đó thể tích huyết tương (plasma) tăng khoảng 40% (từ 2.600ml lên 3.000ml) và thể tích hồng cầu tăng ít hơn (khoảng 25‒35%), vì thế tạo nên hiện tượng “thiếu máu sinh lý” thai nghén do giảm “tương đối” hematocrit và độ tập trung hemoglobin.
• Tốc độ tuần hoàn tăng từ tháng thứ ba đến tháng thứ chín.
• Huyết áp của sản phụ khi có thai bình thường hầu như ít thay đổi (trong 3 tháng đầu không thay đổi, 3 tháng tiếp theo huyết áp tâm thu giảm nhẹ 5‒10mmHg, trong 3 tháng cuối trở lại trị số ban đầu hoặc tăng nhẹ 5‒10mmHg.
• Tiêu thụ oxy tăng 15‒25% và chuyển hóa cơ bản tăng 5‒25%. Do nhu cầu phát triển của thai nhi, cơ thể sản phụ không chỉ tăng khối lượng máu, tăng lưu lượng tim, thông khí tăng cả lúc nghỉ và lúc gắng sức. Nhưng có một nghịch lý là khi thể tích tử cung to lên, đẩy cơ hoành lên trên làm diện tích thông khí phổi giảm, khả năng trao đổi oxy phổi giảm, gây ra toan chuyển hóa, sản phụ kém thích nghi khi gắng sức.
• Công cơ tim tăng: theo công thức A=P x Q trong đó A là công cơ tim; P là huyết áp trung bình động mạch, Q là lưu lượng tim. Cả thời kỳ có thai, huyết áp trung bình hầu như không thay đổi, còn lưu lượng tim thì tăng dần lên 30‒50% ,vì vậy công cơ tim cũng tăng lên 30‒50%.
• Nguy cơ đông máu, tắc mạch tăng: khi có thai tỷ lệ prothrombin và proconvectin tăng, fibrinogen có thể tăng khoảng 50% (từ 2‒4g/l lên 3‒6 g/l).
2.2. Những thay đổi tuần hoàn khi đẻ
Sự thay đổi đột ngột không chỉ xảy ra ở người đẻ thường mà cả ở sản phụ bị can thiệp đẻ theo đường tự nhiên hay mổ lấy thai.
Thời kỳ chuyển dạ: Sự thay đổi huyết động phụ thuộc vào tần số và cường độ cơn co tử cung. Mỗi cơn co tử cung, máu từ tử cung dồn vào tuần hoàn mẹ, máu từ các tĩnh mạch về tim tăng, tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng (15‒25%) và huyết áp tăng.
Do đó công cơ tim tăng cao, đột ngột, liên tục, nếu tim không thích nghi được sẽ dẫn đến suy tim, phù phổi. Nếu sản phụ được gây mê, không bị phản ứng với đau đớn và lo sợ, không bị tác động bởi cơn co tử cung thì lưu lượng tuần hoàn không tăng.
Thời kỳ sổ rau: Sự thay đổi tuần hoàn tức thời, sau khi sổ rau, tuần hoàn tử cung ‒ rau ngừng hoạt động, khi bong rau số lượng máu bị mất nhiều (trung bình khoảng 200ml). Ở người bị mổ đẻ lấy thai, lượng máu mất nhiều hơn.
Ngay sau khi đẻ, lưu lượng tim bắt đầu tăng (khoảng 20%), nhờ sự giải thoát áp lực tĩnh mạch chủ dưới do tử cung co lại và sự thấm dịch ngoại bào (tích tụ trong thời gian mang thai) vào hệ tuần hoàn: hiện tượng này còn được gọi là truyền tự thân (autotransfusion). Như vậy lưu lượng tim tăng do thể tích tâm thu tăng còn nhịp tim thì chậm lại như lúc bình thường hoặc dưới mức bình thường. Sự thay đổi nhanh lưu lượng máu qua tim gây nguy hiểm cho các sản phụ bị bệnh tim như: hẹp hai lá, suy tim…
Cần lưu ý: nếu tần số tim vẫn nhanh sau khi đẻ, có thể sản phụ bị mất máu, bị sốc hay tắc động mạch phổi, hoặc hít phải dịch vị…
Thời kỳ hậu sản: Lưu lượng tim sau khi đẻ sẽ giảm nhanh trong vòng 2 tuần, lượng nước tiểu tăng và thể tích máu giảm. Ở người đẻ thường, huyết áp và nhịp tim trở lại bình thường từ tuần thứ hai.
Vậy nếu sản phụ bị bệnh tim, còn bù tốt, có thể sẽ không bị tai biến khi chuyển dạ hoặc ngay sau khi đẻ. Nếu sản phụ bị suy tim trước khi chuyển dạ, thì suy tim sẽ tăng nặng dần lên hoặc có thể xảy ra tai biến nguy hiểm (đặc biệt là thời gian chuyển dạ, thai ra và thời gian 24‒48 giờ sau đẻ). Một điểm cần lưu ý là nguy cơ tắc mạch và nhiễm khuẩn tăng trong thời gian sau đẻ do sản phụ ít vận động và vệ sinh, vô khuẩn không được quan tâm đúng mức.
2.3. Một số dấu hiệu và triệu chứng thường gặp ở phụ nữ có thai
‒ Phù hai chân: do trọng lực và tử cung to đè ép vào tĩnh mạch phía dưới.
‒ Hội chứng hạ huyết ỏp do nằm ngửa (supine hypotensive syndrome): khi sản phụ nằm ngửa hay nằm ở tư thế Trendelenbourg 45 độ, tử cung to mềm đè một phần hay toàn bộ lên tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm dòng máu đổ về tim, lưu lượng tim giảm, huyết áp tụt. Sản phụ xuất hiện khó thở, da tái, mạch nhanh, vã mồ hôi, ngất, co giật. Nếu xoay bệnh nhân về bên trái, có thể làm tăng nhanh lưu lượng tim đến 13%. Đó là động tác cần thiết, đơn giản giúp làm tăng nhanh huyết động khi xử lý hội chứng này.
‒ Tiếng thổi tĩnh mạch (venous hum): tiếng thổi nhẹ, tần số thấp, có thể nghe được khi ép tĩnh mạch cảnh.
‒ Tiếng thổi của vú (mammary souffle): có thể thổi tâm thu hay thổi liên tục, giống các tiếng thổi động mạch (thổi ngoài tim).
‒ Thổi tâm thu nhẹ và ngắn ở liên sườn 2 bên trái do tăng lưu lượng tim, tăng dòng máu qua động mạch phổi, thường nghe rõ từ tuần thứ 12‒20 của thai kỳ.
‒ Tiếng thứ ba (T3) do dòng máu từ nhĩ xuống thất tăng cường độ, làm T3 lộ ra.
‒ Xét nghiệm máu: hematocrit và hemoglobin giảm (tương đối).
‒ Điện tâm đồ: tần số tăng, PQ và QT hơi ngắn lại, trục QRS có thể thay đổi, chuyển dịch sang trái trung bình 40o ở 3 tháng cuối.
‒ Xquang khi thai nhi và tử cung to, cơ hoành bị đẩy lên cao, bóng tim bè ngang.
‒ Siêu âm tim: có thể thấy kích thước, thể tích các buồng tim tăng dần từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 của thời kỳ mang thai. Chức năng tâm thu thay đổi, cung lượng tim và thể tích nhát bóp tăng. Phân số tống máu (EF%) không thay đổi. Chức năng tâm trương thất trái giảm (tần số tim tăng, rút ngắn thời gian tâm trương).
3. NHỮNG YẾU TỐ GÂY TÁC ĐỘNG KHÔNG TỐT ĐẾN SẢN PHỤ VÀ THAI NHI
Khi mang thai, nhu cầu về dinh dưỡng và oxy của thai nhi ngày càng tăng, tuy nhiên phần lớn các sản phụ bị bệnh tim, đặc biệt là các bệnh tim bẩm sinh có tím, suy tim thì khả năng đáp ứng bị giảm sút.
Vì vậy, sự phát triển của thai nhi sẽ bị ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau, tùy theo tình trạng bệnh tim mạch của sản phụ. Đa số các thai nhi bị thiếu cân nặng, chậm phát triển, thậm chí bị suy thai hay chết lưu. Có khoảng 30% con của những phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh có tim bị dị tật tim bẩm sinh.
Qua nghiên cứu, người ta thấy có những yếu tố sau gây tác động không tốt đến sản phụ và thai nhi trong thời gian thai nghén:
• Trước khi có thai, sản phụ đã từng gặp những biến cố tim mạch như suy tim, tai biến mạch não thoáng qua hoặc chảy máu não và loạn nhịp tim.
• Phụ nữ mắc bệnh van tim hoặc bệnh lý gây tắc nghẽn đường ra thất trái (hẹp van 2 lá với diện tích lỗ van < 2cm2 hoặc hẹp van động mạch chủ với diện tích lỗ van dưới 1,5 cm2 hoặc chênh áp qua đường ra thất trái trên 30 mmHg), giảm chức năng co bóp cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%.
• Tuổi sản phụ: sản phụ dưới 18 tuổi và trên 40 tuổi thường có tiên lượng xấu. Theo tiến triển tự nhiên của bệnh tim bẩm sinh cũng như mắc phải thì tuổi càng cao nguy cơ tai biến càng cao, nguy cơ suy tim càng tăng. Nếu là con so thì khả năng bị nhiễm độc thai nghén ở sản phụ trên 35 tuổi gấp hai lần so với khi dưới 35 tuổi. Tuổi sản phụ cao thì nguy cơ bị tăng huyết áp càng lớn.
• Số lần đẻ: số lần đẻ càng nhiều, nguy cơ tai biến càng tăng. Con so thường ít tai biến hơn con rạ. Theo thống kê của các bác sỹ Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh Hà Nội, tai biến hay gặp ở các sản phụ đẻ con rạ, đặc biệt là khi có thai lần thứ 3 trở lên.
• Số lượng thai nhi: chửa đa thai ngoài sự đòi hỏi tăng cao cung lượng tim, còn là một yếu tố nguy cơ đối với nhiễm độc thai nghén.
• Thời gian mang thai: 3 tháng đầu của thai kỳ dễ có nguy cơ sẩy thai. Tháng cuối, lúc đẻ và ngay sau đẻ, nguy cơ tai biến tăng cao.
• Tác động của stress (xúc kích):
‒ Lo lắng, sợ hãi,
‒ Sinh con không đúng nguyện vọng,
‒ Hoang thai…
‒ Tiền sử bản thân và gia đình có liên quan đến tai biến thai sản.
4. NHỮNG BIẾN CỐ TIM MẠCH CÓ THỂ XẢY RATRONG THỜI GIAN MANG THAI
• Rối loạn nhịp tim:
‒ Các cơn nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ.
‒ Nhịp nhanh thất,
‒ Nhịp chậm, blốc tim
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: tùy mức độ tổn thương cơ tim, van tim và các tác nhân gây bệnh. Một số sản phụ sau đẻ có thể bị viêm tử cung, phần phụ là ổ bệnh nguy hiểm dẫn đến viêm nội tâm mạc.
• Tắc mạch: có thể tắc mạch, huyết khối ở phổi, não, chi… với các mức độ tổn thương khác nhau, có thể đe dọa tính mạng sản phụ.
• Tăng huyết áp ‒ nhiễm độc thai nghén: có thể gây thai chết lưu, tiền sản giật và sản giật.
• Suy tim: suy tim thường xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ, khi đẻ có thể bị suy tim cấp. Khi người mẹ cho con bú, có thể lại xuất hiện suy tim hay suy tim tăng nặng lên. Suy tim với NYHA II trở lên kèm theo xanh tím là dấu hiệu tiên lượng nặng.
• Phù phổi cấp: là tai biến xảy ra đột ngột và rất nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao, chiếm khoảng 50% tử vong do tim sản.
• Nhồi máu cơ tim cấp: hiếm gặp.
5. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BỆNH TIM ĐỐI VỚI SẢN PHỤ VÀ THAI NHI
Về mặt lý thuyết thì tất cả các bệnh tim mạch phát hiện được ở những người phụ nữ trưởng thành đều có thể gặp ở những phụ nữ có thai. Tuy nhiên mô hình bệnh tật của các nước phát triển khác với các nước đang phát triển hay các nước kém phát triển. Ở các nước phát triển, số bệnh nhân mắc các bệnh van tim do thấp rất ít, còn các bệnh tim bẩm sinh hầu hết là đã được can thiệp, phẫu thuật trước khi bệnh nhân đến tuổi trưởng thành. Ngược lại, ở nước ta cũng như các nước đang phát triển, số sản phụ bị các bệnh van tim hoặc các bệnh tim bẩm sinh chưa được can thiệp, chưa được phẫu thuật vẫn còn nhiều. Phần lớn những sản phụ bị bệnh tim ở nước ta ít hoặc chưa được tư vấn về mức độ nguy hiểm trước khi có thai, do đó có một số bệnh nhân mắc các bệnh tim nặng, suy tim mà vẫn không thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.
Về bản chất, bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai được chia làm 2 loại:
• Trước khi có thai, sản phụ đó bị bệnh tim mạch: như các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh động mạch chủ, bệnh van tim nhân tạo.
• Bệnh tim phát sinh đồng thời với thai sản như: bệnh cơ tim chu sản, bệnh tâm phế do nhồi máu phổi, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp và nhiễm độc thai nghén – tiền sản giật, sản giật, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thiếu vitamin B1(beri‒beri)…
Một số bệnh tim bẩm sinh và mắc phải nên được phân loại thành những nhóm bệnh tim gây nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao đối với sản phụ:
Nguy cơ thấp
‒ Thông liên nhĩ
‒ Thông liên thất
‒ Còn ống động mạch
‒ Hẹp van động mạch chủ không có triệu chứng với chênh áp trung bình qua van thấp (dưới 50 mmHg) và chức năng tâm thu thất trái bình thường (EF > 50%)
‒ Hở van động mạch chủ với chức năng tâm thu thất trái bình thường và NYHA I hoặc II
‒ Sa van 2 lá (đơn thuần hoặc phối hợp với hở van 2 lá nhẹ/vừa và chức năng tâm thu thất trái bình thường)
‒ Hở van 2 lá với chức năng tâm thu thất trái bình thường và NYHA I hoặc II
‒ Hẹp van 2 lá mức độ ít hoặc nhẹ (diện tích lỗ van 2 lá > 1,5 cm2, chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg) không tăng áp động mạch phổi nặng
‒ Hẹp van động mạch phổi mức độ nhẹ hoặc vừa
‒ Bệnh tim bẩm sinh có tím đã được sửa chữa và không bị rối loạn chức năng tim tồn lưu sau phẫu thuật.
Nguy cơ trung bình
‒ Bệnh tim có luồng thông trái phải lớn
‒ Hẹp eo động mạch chủ
‒ Hội chứng Marfan với gốc động mạch chủ không dãn
‒ Hẹp van 2 lá mức độ vừa hoặc nặng
‒ Hẹp van động mạch chủ mức độ vừa
‒ Hẹp khít van động mạch phổi
‒ Tiền sử mắc bệnh cơ tim sau đẻ nhưng chức năng tim đã ổn định.
Nguy cơ cao
‒ Hội chứng Eisenmenger
‒ Tăng áp động mạch phổi nặng
‒ Bệnh tim bẩm sinh có tím phức tạp (tứ chứng Fallot, Ebstein, thân chung động mạch, đảo gốc các động mạch lớn, teo van 3 lá)
‒ Hội chứng Marfan có tổn thương gốc hoặc van động mạch chủ
‒ Hẹp khít van động mạch chủ có hoặc không có triệu chứng
‒ Bệnh van 2 lá và/hoặc van động mạch chủ có giảm nặng chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%).
‒ Suy tim NYHA III hoặc IV do bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim
‒ Tiền sử mắc bệnh cơ tim sau đẻ và suy chức năng thất trái dai dẳng
6. BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
6.1. Các bệnh van tim
Theo thống kê của các nước và Việt Nam, thì tỷ lệ tổn thương van tim ở các bệnh nhân thấp tim như sau:
• Hẹp van 2 lá khít đơn thuần: 40‒60%
• Hở van 2 lá: 6%
• Hẹp hở van 2 lá: 25%
• Hở hoặc hẹp van ĐMC: 5%
• Các bệnh van tim khác: hẹp van 3 lá, hẹp hở van 3 lá, hở van ĐMP….
 Điều trị phụ nữ bị bệnh van tim nên bắt đầu trước khi có thai. Thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và đánh giá khả năng gắng sức là cần thiết để xác định khả năng dung nạp của bệnh nhân với những thay đổi của huyết động trong thời kỳ mang thai và nguy cơ bị biến chứng trong thời kỳ thai nghén. Nên hỏi tiền sử và khám thực thể, làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm Doppler tim. Người thầy thuốc nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân khi họ có nguyện vọng mang thai dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh. Khi quyết định có thai, các thuốc có nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi phải ngừng lại trước khi thụ thai.
6.1.1. Hẹp van 2 lá
Hẹp van 2 lá (HHL) là bệnh van tim hay gặp nhất ở các sản phụ. Theo các thống kê nghiên cứu của bệnh viện Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thì hẹp 2 lá chiếm 11,4‒12,8% còn hẹp hở van 2 lá chiếm 31‒37% các bệnh tim ở sản phụ. Tỷ lệ biến chứng do hẹp 2 lá gây ra là 2753%.
Nguyên nhân gây hẹp van 2 lá chủ yếu là do thấp tim. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác rất hiếm gặp như hẹp van 2 lá bẩm sinh van có hình dù, vòng thắt trên van, các bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ, viêm đa khớp)…
Diện tích mở van 2 lá thời kỳ tâm trương trung bình là 4‒6cm2. Khi diện tích mở van < 2,5cm2 được coi là hẹp vừa; < 1,5cm2 là hẹp khít và < 1,0cm2 là hẹp rất khít. Van 2 lá hẹp cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái, áp lực nhĩ trái tăng, ứ trệ tuần hoàn phổi, áp lực ĐMP tăng dần đến khi tăng gánh thất phải, thất phải phì đại, suy tim phải, hở van 3 lá và hở van ĐMP.
Theo cơ chế sinh lý bệnh, khi van 2 lá hẹp khít, lưu lượng tim giảm nhiều. Đối với các sản phụ, nhu cầu tuần hoàn lại tăng, tần số tim và cung lượng tim tăng, cho nên sự thích nghi do thay đổi huyết động là rất hạn chế. Đặc biệt là khi sản phụ bị stress, lo lắng, đau đớn, hoặc gắng sức lúc chuyển dạ, sẽ có nguy cơ cao dẫn đến phù phổi cấp, suy thất phải, ngất…
Những bệnh nhân hẹp 2 lá vừa và hẹp 2 lá khít thường xảy ra rối loạn huyết động vào 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén hoặc trong khi chuyển dạ, hoặc sau khi sổ thai. Tăng thể tích tuần hoàn sinh lý và tần số tim làm tăng áp lực nhĩ trái gây phù phổi cấp. Khối lượng tuần hoàn gia tăng lúc tử cung co bóp khi chuyển dạ làm nguy cơ phù phổi cấp tăng lên.
Vì tình trạng ứ trệ tuần hoàn phổi, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi kéo dài nên bệnh nhân thường xuyên có các triệu chứng ho, khó thở. Những bệnh nhân bị rung nhĩ, cuồng nhĩ có thể bị các tai biến nhồi máu não, nhồi máu phổi… bất kỳ lúc nào trong khi có thai. Điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết, dự phòng bằng các thuốc chống đông cũng sẽ khó khăn hơn do nguy cơ chảy máu, rau bong non, suy thai…
Đối với những bệnh nhân hẹp van 2 lá nhẹ nên để sản phụ sinh con theo đường dưới như những cuộc chuyển dạ bình thường. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân hẹp van 2 lá từ mức độ vừa trở lên, bệnh nhân vẫn nên được theo dõi chặt chẽ về mặt huyết động, tim thai, độ bão hòa oxy trong máu động mạch... Sau khi sổ thai, nên dùng bao cát chẹn ngang bụng sản phụ để hạn chế máu tĩnh mạch trở về tim phải tránh phù phổi cấp. Nếu có chỉ định phẫu thuật đình chỉ thai nghén thì bệnh nhân nên được gây mê bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng vì phương pháp này giúp người thầy thuốc kiểm soát được huyết động thuận lợi hơn. Kháng sinh nên được dùng theo đường toàn thân trước và sau khi đẻ để đề phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Các loại thuốc lợi tiểu, morphine, và các dẫn chất của nitré loại ống tiêm nên được chuẩn bị đầy đủ khi bệnh nhân bắt đầu chuyển dạ.
Điều trị:
Điều trị nội khoa để giảm nhẹ các triệu chứng đối với các bệnh nhân hẹp hai lá nhẹvừa có thể có kết quả nhất định. Tuy nhiên lựa chọn thuốc và liều lượng phải rất linh hoạt, phụ thuộc không chỉ vào tình trạng bệnh lý của sản phụ mà còn phải quan tâm đến thai… Các thuốc hay sử dụng:
• Chẹn bêta giao cảm: dùng để điều trị cho những trường hợp nhịp tim quá nhanh, có thể điều trị liều thấp duy trì nhịp tim dưới 90 chu kỳ/phút. Tuy nhiên cần lưu ý tác dụng hạ huyết áp của thuốc. Một số tác giả có đề cập đến nguy cơ làm chậm nhịp tim và blốc nhĩ thất ở thai nhi. Người ta thấy rằng nên lựa chọn Metoprolol hơn là Atenolol vì tỷ lệ chậm phát triển thai nhi trong buồng tử cung gặp ở những sản phụ dùng Atenolol nhiều hơn là Metoprolol.
• Lợi tiểu: có thể sử dụng lợi tiểu Thiazide hay Furosemide. Trường hợp cấp cứu có thể dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch, còn thông thường là dùng đường uống. Lưu ý không dùng liều cao, kéo dài, do có thể làm giảm tuần hoàn tới nuôi thai (tuần hoàn tử cung‒rau) làm giảm lượng nước ối.
• Glucoside trợ tim (Digoxin) có thể dùng cho các sản phụ bị rung nhĩ, cuồng nhĩ. Tuy nhiên cần lưu ý tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng nhu động ruột của thuốc cho nên không nên dùng liều cao.
• Thuốc chống đông: chỉ sử dụng khi có nguy cơ tắc mạch (rung nhĩ) và nên cân nhắc trong lựa chọn loại thuốc chống đông.
Nong van bằng bóng qua da:
Nong van bằng bóng qua da đã được thực hiện cho hơn 300 bệnh nhân trong những năm gần đây. Hầu hết các bệnh nhân có NYHA III và IV không đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Thủ thuật được tiến hành ở cuối 3 tháng giữa của kỳ thai nghén cho hầu hết các bệnh nhân, và trong hầu hết các trường hợp có cải thiện tình trạng huyết động và các triệu chứng. Diện tích van trước thủ thuật từ 0,75‒1,2 cm2 và tăng lên sau thủ thuật từ 1,7‒2,2 cm2. Chỉ định cụ thể đối với những bệnh nhân của chúng ta là:
• Có triệu chứng lâm sàng (NYHA > II), tăng áp động mạch phổi nhiều mà thời gian mang thai còn dài
• Hẹp 2 lá khít: diện tích lỗ van 2 lá < 1,5cm2 trên siêu âm tim
• Không có hở van 2 lá >2/4; không có hở van ĐMC hay hẹp van ĐMC mức độ từ vừa trở lên.
• Không có huyết khối trong nhĩ trái
• Hình thái van 2 lá theo thang điểm của Wilkins (bảng 1): Điểm Wilkins ≤ 8 thì nong van tốt; điểm 9‒11 cân nhắc; điểm >11: không nên nong.
Hạn chế của phương pháp là:
• Nguy cơ phơi nhiễm tia X cho thai nhi: Mặc dù các nghiên cứu cho thấy các trẻ có mẹ được nong van 2 lá trong quá trình mang thai vẫn lớn và phát triển bình thường, tuy nhiên số lượng trẻ trong nghiên cứu ít và thời gian theo dõi chỉ từ 3 đến 7 năm. Vì các lý do đó và để giảm thiểu nguy cơ cho thai nhi, nếu có thể thì không nên tiến hành NVHL bằng bóng qua da trong 3 tháng đầu của thai kỳ và nên được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm với che chắn tia vùng bụng và khung chậu đầy đủ để giảm thiểu lượng tia ion hóa chiếu vào thai nhi. Lượng tia chiếu có thể giảm thiểu bằng cách phối hợp với siêu âm tim đo các thông số huyết động (chênh áp qua van 2 lá, áp lực động mạch phổi...) và đánh giá mức độ hở 2 lá trong khi tiến hành thủ thuật.
• Tai biến: có thể gây hở van 2 lá nặng, rách van, gây rối loạn huyết động nặng hoặc thủng vách tim gây tràn máu màng tim trong thủ thuật là những tai biến hiếm gặp song nguy hiểm, đòi hỏi phải xử trí kịp thời hoặc phẫu thuật thay van sớm.
Có nên tiến hành nong van 2 lá dự phòng cho các phụ nữ bị HHL vừa đến khít có triệu chứng nhẹ hay không có triệu chứng trong khi mang thai hay không? Nghiên cứu gần đây của Bắc Mỹ mô tả 126 thai kỳ ở các phụ nữ bị HHL đã điều trị thành công mà không cần phải nong van 2 lá. Mặc dù các thai kỳ này không có tử vong cho mẹ, nhưng tỷ lệ mẹ bị biến chứng nhiều hơn và ảnh hưởng đến tiên lượng của thai nhi: thai nhi chậm phát triển, đẻ non và có trọng lượng khi sinh thấp.
Vì đẻ non và giảm sự phát triển của thai nhi đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ bị biến chứng cho thai nhi, thậm chí cả tử vong cũng như tỷ lệ bị tăng huyết áp, tiểu đường và các bệnh tim mạch khi trưởng thành. Phòng ngừa đẻ non là mục tiêu điều trị quan trọng. Dựa trên các bằng chứng sẵn có hiện nay thì chỉ nên chỉ định nong van 2 lá trong thai kỳ cho các bệnh nhân bị HHL khít có triệu chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc những thai phụ không được các chuyên gia theo dõi chặt chẽ trong quá trình mang thai, chuyển dạ và đẻ.
Điều trị phẫu thuật
• Phẫu thuật tách van hoặc thay van có tỷ lệ tử vong của mẹ là 5% và tỷ lệ tử vong của thai nhi từ 20 ‒ 30%. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng của mẹ và con, ví dụ thuốc gây mê (có thể gây bệnh lý bào thai), hạ thân nhiệt (làm nhịp tim của thai nhi chậm và có thể dẫn đến thai chết lưu) trong khi phẫu thuật, mặc dù phẫu thuật tim phổi máy hiện nay đã có nhiều tiến bộ đáng ghi nhận.
• Phẫu thuật thay van 2 lá là một giải pháp được lựa chọn đối với những sản phụ không có chỉ định nong van 2 lá bằng bóng hoặc phẫu thuật tách van tim kín.
6.1.2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá mạn tính thông thường là do thấp tim. Bệnh nhân thường dung nạp khá tốt khi mang thai. Tuy nhiên rung nhĩ hoặc tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực tâm thu động mạch phổi trên 50 mmHg) sẽ là những yếu tố gây rối loạn huyết động của sản phụ. Hở van 2 lá cấp tính (do đứt dây chằng van 2 lá) có thể gây phù phổi cấp và suy tim mất bù dai dẳng. Phụ nữ nếu bị hở van 2 lá nặng trước khi có ý định đẻ con nên phẫu thuật sửa van hoặc thay van. Sa van 2 lá đơn thuần hiếm khi gây biến chứng trong thời gian có thai.
Điều trị nội khoa được chỉ định đối với những sản phụ có triệu chứng lâm sàng do hậu quả của hở van 2 lá gây ra. Hydralzine, thuốc lơi tiểu và digoxin có thể được sử dụng nếu chức năng tâm thu thất trái giảm. Không dùng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II hoặc thuốc ức chế thụ thể AT1. Nếu hở van 2 lá nặng do sa van thì có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật sửa van. Thay van 2 lá là giải pháp sau cùng nếu các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả và sản phụ không có chỉ định phẫu thuật sửa van 2 lá. Nhiều trường hợp đã cho kết quả tốt.
6.1.3. Hở van động mạch chủ
Hở van động mạch chủ cũng thường do thấp tim. Những nguyên nhân khác gây hở chủ có thể là động mạch chủ hai lá van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và một số bệnh hệ thống. Hở van động mạch chủ nói chung không gây ảnh hưởng nhiều đến huyết động trong thời kỳ thai nghén. Tốt nhất là những phụ nữ hở van động mạch chủ nhiều nên được phẫu thuật sửa hoặc thay van động mạch chủ trước khi có thai. Bệnh động mạch chủ hai lá van có thể bị phình tách động mạch chủ trong thời gian mang thai vì vậy sản phụ nên được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm những dấu hiệu của biến chứng này.
Suy tim do hở van 2 lá hoặc hở van động mạch chủ có thể điều trị bằng digoxin, lợi tiểu và hydralazine. Thuốc chẹn bêta giao cảm nói chung an toàn đối với thai phụ, tuy nhiên thuốc có thể làm nhịp tim thai chậm và chậm phát triển về cân nặng của thai nhi. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được cho một cách hệ thống trong và sau khi chuyển dạ. Không dùng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin II hoặc thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II.
Nếu hở van động mạch chủ cấp tính (thường do phình tách động mạch chủ týp A, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bong van động mạch chủ nhân tạo), thất trái thường không có thời gian để thích nghi với tình trạng quá tải về thể tích, các biến chứng như phù phổi và sốc tim thường xảy ra. Trong trường hợp này, phẫu thuật thay van động mạch chủ cấp cứu được coi là giải pháp duy nhất để cứu mẹ và con.
6.1.4. Hẹp van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp van động mạch chủ ở phụ nữ vẫn là thấp tim sau đó là van động mạch chủ hai lá van bẩm sinh. Hẹp van động mạch chủ nhẹ và vừa với chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường có thể được dung nạp khá tốt trong thời kỳ mang thai. Ngược lại, hẹp khít van động mạch chủ (diện tích lỗ van dưới 0,7 cm2, chênh áp trung bình trên 50 mmHg) có nguy cơ cao trong khi mang thai. Các triệu chứng như khó thở, đau thắt ngực có thể xuất hiện từ tháng thứ 6 của thai kỳ.
Những người hẹp khít van động mạch chủ nên được thay hoặc sửa van trước khi có thai. Nếu các dấu hiệu nặng của hẹp van động mạch chủ xuất hiện đe dọa tính mạng của mẹ và con thì sản phụ nên được nong van động mạch chủ bằng bóng. Tuy nhiên nong van động mạch chủ bằng bóng không chỉ định đối với những trường hợp van động mạch chủ dày nhiều và vôi hóa nhiều hoặc hẹp khít van động mạch chủ kết hợp với hở van động mạch chủ nhiều. Trong trường hợp này, chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ nên được đặt ra.
Khi phẫu thuật lấy thai, không nên gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng để tránh tác dụng dãn mạch của những phương pháp vô cảm này. Theo dõi huyết động chặt chẽ và kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thực hiện một cách hệ thống trước, trong và sau khi chuyển dạ (bảng 1).
: TaiLieu
TaiLieu -> MỘt số thủ thuật khi sử DỤng phần mềm adobe presenter tạo bài giảng e-learning
TaiLieu -> Trung tâM ĐÀo tạo mạng máy tính nhất nghệ 105 Bà Huyện Thanh Quan – 205 Võ Thị Sáu, Q3, tp. Hcm
TaiLieu -> Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam Độc lập tự do hạnh phúc
TaiLieu -> Lê Xuân Biểu giao thông vận tảI ĐẮk lắK 110 NĂm xây dựng và phát triểN (1904 2014) nhà xuất bảN giao thông vận tảI
TaiLieu -> ĐỀ thi học sinh giỏi tỉnh hải dưƠng môn Toán lớp 9 (2003 2004) (Thời gian : 150 phút) Bài 1
TaiLieu -> A. ĐẠi số TỔ HỢp I. Kiến thức cơ bản quy tắc cộng
TaiLieu -> Wikipedia luôn có mặt mỗi khi bạn cần giờ đây Wikipedia cần bạn giúp
TaiLieu -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
TaiLieu -> VĂn phòng cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


  1   2   3


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương