CHẨN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh tim và thai sản trưởng ban soạn thảo: pgs. Ts. Bs. Nguyễn Ngọc Tước Các ủy viên

Bảng 3. Kết quả của mẹ và con ở những sản phụ có van tim nhân tạo Nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ Biến chứng huyết khối ‒ cục nghẽn

tải về 177.75 Kb.

trang	3/3
Chuyển đổi dữ liệu	02.09.2016
Kích	177.75 Kb.
	#31167

1 2 3

Bảng 3. Kết quả của mẹ và con ở những sản phụ có van tim nhân tạo
Nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ Biến chứng huyết khối ‒ cục nghẽn

	sản phụ (n)	thai sống (%)	Huyết khối tại van (%)	Cục nghẽn (%)
Van cơ học
Hanania	95	53	11	9
Sbarouni	151	73	9
Born	35	63	8
Van sinh học
Hanania	60	80	0	0
Sbarouni	63	83	0	0
Born	25	100	0	5

Theo Baughman
Dùng thuốc kháng vitamin K trong suốt thời gian có thai gây 6,4% dị dạng thai. Dùng heparin từ tuần thứ 6 hoặc ngay từ khi có thai thì không thấy dị dạng thai. Tỷ lệ không giữ được thai (do thai chết lưu, trẻ chết ngay sau khi sinh hoặc chết trong thơi kỳ sơ sinh) giống nhau ở cả 3 nhóm. Tỷ le tử vong chung của sản phụ là 2,9%. 2,5% sản phụ trong tổng số bị chảy máu nặng và nhiều nhất là trong giai đoạn chuyển dạ. Tỷ lệ thai phụ bị huyết khối tại van hoặc huyết khối ở những vị trí khác thấp nhất ở nhóm dùng thuốc kháng vitamin K trong suốt thời gian mang thai (3,9%). Nhóm sản phụ được dùng heparin thường từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 thấy tỷ lệ huyết khối tại van cao hơn (9,2%).
Bảng 4. Những thuốc chống đông loại kháng vitamin K thường dùng

Kiểu tác dụng	Thuốc (biệt dược)	Liều lượng 24 giờ	Bắt dầu tác dụng (giờ)	Thời gian tác dụng (giờ)	Thời gian bán hủy (giờ)
Nhanh, ngắn	Ethyl bicoumacetal (Tromexane)	150 ‒ 900mg	18‒24	24‒48	2,5
	Phenyl‒indan‒dion (Pindione)	25 ‒ 150mg	18‒24	48‒96	5‒10
Trung bình	Acenocoumarol (Sintrom)	1 ‒ 8mg	24‒48	48‒96	8‒9
	Fluorophenyl‒idan‒dion (Previscan)	10 ‒ 60mg	24‒48	48‒72	31
Chậm, dài	Warfarin (Coumadin)	2 ‒ 6mg	36‒72	96‒120	35‒40

Kết quả nghiên cứu gợi ýý thuốc kháng vitamin K đạt hiệu quả phòng ngừa huyết khối cao hơn nhưng thuốc có khả năng làm gia tăng nguy cơ bệnh lý bào thai. Thay thế kháng vitamin K bằng heparin từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 làm giảm tỷ lệ bệnh lý bào thai nhưng có thể làm tăng tai biến huyết khối. Tuy nhiên điều này còn có thể phụ thuộc vào liều dùng. Có lẽ dùng heparin thường ở liều thấp là không hiệu quả và heparin thường phải dùng ở liều lượng sao cho kết quả xét nghiệm APTT phải đạt được gấp 2 lần so với chứng.

Đã có nhiều báo cáo về sử dụng heparin phân tử lượng thấp ở phụ nữ mang van nhân tạo khi có thai và hiện nay cũng đang có nhiều bác sĩ dùng heparin phân tử lượng thấp để chống đông cho sản phụ mang van nhân tạo cơ học. Thất bại trong điều trị cũng đã được báo cáo và dùng thuốc này cho những sản phụ mang van nhân tạo mới đây vẫn còn đang gây nhiều tranh cãi do những cảnh báo từ phía nhà sản xuất về sự an toàn của thuốc ở những đối tượng này. Những cảnh báo này dựa trên cơ sở về số lượng thuốc đã được sử dụng và tai biến huyết khối gặp phải ở những sản phụ được dùng thuốc.
Có thể nói mọi thuốc chống đông đều có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho người phụ nữ mang van nhân tạo cơ học khi có thai nhưng rõ ràng là sản phụ mang van nhân tạo cần phải được dùng thuốc chống đông. Coumarin bị chống chỉ định ở Bắc Mỹ do thuốc có thể gây ra bệnh lý bào thai. Heparin thường có thể gây những tác dụng phụ đáng kể đối với sản phụ. Heparin phân tử lượng thấp được chứng minh là an toàn đối với mẹ và con nên có lẽ không nhất thiết phải đợi đến khi có những số liệu mang tính thuyết phục hơn nữa mới sử dụng. Một điều cần nhấn mạnh là sự thất bại của heparin thường và heparin phân tử lượng thấp được trình bày trong y văn có nhiều khả năng là do thuốc đã không được dùng đủ liều lượng.
Tóm lại, cho đến nay vẫn còn thiếu những bằng chứng thuyết phục để đưa ra khuyến cáo điều trị chống đông tối ưu cho những sản phụ mang van nhân nhân tạo cơ học khi mang thai. Tuy nhiên người ta nhận thấy hợp lýý hơn cả là sử dụng một trong những phác đồ sau: (1) hoặc dùng heparin phân tử lượng thấp hoặc dùng heparin thường trong khoảng thời gian từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 của thời kỳ mang thai, thời gian còn lại dùng thuốc kháng vitamin K; (2) dùng heparin thường trong suốt thời gian mang thai hoặc (3) dùng heparin phân tử lượng thấp trong suốt thời gian mang thai. Nếu dùng thuốc kháng vitamin K, liều lượng phải đạt ở mức độ xét nghiệm INR = 3 (dao động từ 2,5 ‒ 3,5). INR có thể thấp hơn (INR = 2 đến 3) đối với van động mạch chủ cơ học loại hai cánh, bệnh nhân không bị rung nhĩ và chức năng tâm thu thất trái bình thường. Nếu dùng heparin thường thì nên tiêm dưới da heparin với liều cao lúc đầu (17.500 đến 20.000 đơn vị cứ mỗi 12h) và sau 6h xét nghiệm APTT phải nằm trong giới hạn điều trị có hiệu quả và đây là một tiêu chí cực kỳ quan trọng phải đạt được. Thay thế heparin thường bằng heparin phân tử lượng thấp là một giải pháp tốt do thuốc làm giảm nguy cơ chảy máu và loãng xương, mặt khác thuốc không đi qua hàng rào rau thai nhưng giá thành điều trị cũng là một yếu tố cần được cân nhắc. Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày với liều lượng đảm bảo nồng độ antiXa 4 ‒ 6h sau tiêm đạt từ 1,0 đến 1,2 đơn vị/ml. Dựa theo những kết quả thu được từ những người mang van nhân tạo có nguy cơ hình thành huyết khối cao (rung nhĩ, thất trái dãn, chức năng tâm thu thất trái giảm, có 2 van nhân tạo trở lên, tiền sử đã có tai biến huyết khối, tắc mạch) thì những sản phụ mang van nhân tạo có nguy cơ cao như thế nên dùng thêm 75 ‒ 162 mg Aspirin mỗi ngày, tuy nhiên cần lưu ý rằng nguy cơ chảy máu gặp nhiều hơn.
Khuyến cáo điều trị chống đông cho những sản phụ mang van nhân tạo:
1. Dùng heparin phân tử lượng thấp trong suốt thời gian mang thai với liều lượng dựa theo cân nặng và điều chỉnh sao cho nồng độ antiXa 4h sau tiêm đạt từ 1,0 đơn vị/ml đến 1,2 đơn vị/ml, hoặc
2. Dùng heparin thường (heparin không phân đoạn) trong suốt thời gian mang thai: thuốc tiêm dưới da mỗi ngày 2 lần, cách nhau 12 giờ với liều lượng dựa theo cân nặng và điều chỉnh sao cho thời gian ATPP 6h sau tiêm dài gấp 2 lần so với chứng hoặc nồng độ antiXa từ 0,35 đến 0,70 đơn vị/ml, hoặc
3. Dùng heparin thường hoặc heparin phân tử lượng thấp như trên đến tuần thứ 13 của thời kỳ thai nghén sau đó thay thế bằng thuốc chống đông loại kháng vitamin K dùng từ thời gian này đến giữa quý 3 của thời kỳ mang thai thì ngừng lại thay thế bằng heparin thường hoặc heparin phân tử lượng thấp với cách thức như trên cho đến khi có dấu hiệu chuyển dạ hoặc 4h trước khi đình chỉ thai nghén chủ động.
4. Đối với những sản phụ có nguy cơ hình thành huyết khối cao, nên dùng thêm mỗi ngày 75 ‒ 162 mg Aspirin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt. Bệnh tim và thai nghén. Lâm sàng sản phụ khoa. Nh# xuất bản Y học, 1999.
2. Đặng Hanh Đệ, Tôn Thất Bách, Nguyễn Đoàn Hồng et al. Thái độ điều trị ngoại khoa bệnh van 2 lá do thấp. Khuyến cáo xử trí các bệnh lý tim mạch chu yếu ở Việt Nam, 2004;Khuyến cỏo số 8: 187‒202.
3. Đào Thị Hợp và Nguyễn Thị Ngọc Khanh. Bệnh Tim và thai nghén – Tổng kết 1990‒1994. Tạp chí Thông tin Y dược, 1999; tr 117‒119.
4. Phạm Gia Khải. Tang huyết áp và thai sản. Chuyên đề sinh hoạt khoa học, 2005.
5. Phạm Nguyễn Vinh, Ho#ng Trọng Kim, Nguyễn Lõn Việt và CS. Xử trớ nội ngoại khoa bệnh tim bẩm sinh. Khuyến cỏo xử trớ cỏc bệnh lý tim mạch chủ yếu ở Việt Nam, 2004; Khuyến cỏo số 15: 355‒402.
6. Nguyễn Đức Vy. Những yếu tố tiên lượng một cuộc đẻ. Bài giảng sản phụ khoa tập 2. Nhà xuất bản y học, 2002; tr 7‒13.
7. Abouzeid Am et al. Percutaneous mitral balloon valvulotomy during pregnancy. Angiology, 2001:52:205‒9.
8. ACC/AHA Practice guidelines: ACC/AHA guidelines for the Menagement on patiens with valvular heart disease. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Pratice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Menagement of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardio Vol 48, No.3, 2006.
9. Ananth K. Prasad, Hector O Ventura.: Valvular heart disease ang pregnancy: a high index of suspicion is important to reduce risks. Posgrad Med 2001; 110 (2): 69 ‒ 88.
10. Barbosa PF, Lopes AA, Feitosa GS, et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 2000;75:215‒24.
11. Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ, Califf RM, Isner J, et al, eds. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott‒Raven, 1998:797‒816.
12. Ben‒Ami M, Battino S, Rosenfeld T, et al. Aortic valve replacement during pregnancy: A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:651‒3.
13. Bhatla N, Lal S, Behera G, et al. Cardiac disease in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:153‒9.
14. Bonow Ro, Braunwald E. Valvular heart disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Heart Disease. 7th edition. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2005;1553‒1621.
15. Bonow RO, Carabello B, deLeon ACJr et al. ACC/AHA Guidelines for management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol, 1998:32:1486‒588.
16. Brauwald E. Heart Diseases – A textbook of Cardiovascular Medicine, vol 2. – Pregnancy and cardiovascular diseases 1997; 1843‒64.
17. Brennand, JE, Walker, ID, Greer, IA Anti‒activated factor X profiles in pregnant women receiving antenatal thromboprophylaxis with enoxaparin. Acta Haematol 1999;101,53‒55.
18. Chan, WS, Anand, S, Ginsberg, JS Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160,191‒196
19. Duley L, Henderson‒Smart D, Knight M et al. Antiplatelet drugs for prevention of preeclampsia and its consequences: system review. BMJ, 2001;322:329‒33.
20. Elkyam U. Pregnancy and cardiovascular diseases. Heart Diseases, 1994: 1788‒94.
21. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003 Apr;24(8):761‒81. [134 references].
22. Gill JS, Camn AJ. Management of arrythmias in patients with heart failure: evaluation and treatment.
23. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:893‒9.
24. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, et al. Definitions, evaluation and classifiction of hypertensive disorders in pregnancy. Can Med Assoc J, 1997;157:715‒25.
25. Hennah ME. Review: antiplatelet drugs reduce preeclampsia, preterm birth and stillbirth or neonatal death. EBMed, 2001;6:107‒.
26. Hermida RC, Ayala DE, Majon A et al. Blood pressure patterns in normal pregnancy, gestational hypertension and preeclampsia. Hypertension, 2000:36:149‒58.
27. Hermida RC, Ayala DE. Evaluation of the blood pressure load in the diagnosis of hypertension in pregnancy. Hypertension, 2001;38[part2]:723‒9.
28. Homuth V, Dechend R, Luft FC. When should pregnant women with an elevated blood pressure be treated ? Nephrol Dial Transplant, 2003;18:1456‒7.
29. Jacobs DJ, Vreebury SA, Dekker GA et al. Risk factors for hypertension during pregnancy in South Australia, Aust NZJ. Obstet & Gynecol, 2003;43(6):421‒8.
30. James PR, Nelson‒Piercy C. Management of hypertension before, during and after pregnancy. Heart. 2004;90:1499‒504.
31. Joglar JA; Page RL: Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy: safety considerations. Drug Saf. 1999; 20(1):85‒94 (ISSN: 0114‒5916).
32. Kaplan NM. Hypertension with pregnancy and the pill. Clinical Hypertension, 7^th edition, 1998;11:323‒44.
33. Magee LA, Cham C, Waterman EJ et al. Hydralazin for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta‒analysis. BMJ, 2003:327:955 P 1‒10.
34. Magee LA, Orstein MP, vonDadelszen P. Management of hypertension in pregnancy. BMJ, 1999;318:1332‒6.
35. Malhotra M, Sharma JB, Tripathii R, Arora P, Arora R. Maternal and fetal outcome in valvular heart disease. Int J Gynaecol Obstet 2004;84:11‒6.
36. Mantone JA, Lourenco RM, dos Santos ES, et al. Long term follow‒up of pregnant women after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:413‒7.
37. Mishra S, Narang R, Sharma M, et al. Percutaneous transseptal mitral commissurotomy in pregnant women with critical mitral stenosis. Indian Heart J 2001;53:192‒6.
38. Nercolini MD, Ronaldo MD et al. Percutaneous mitral balloon valvuloplasty in pregnant wih mitral stenosis. Catheter Cardiovasc Interv, 2002;57:318‒22.
39. Oakley CM. Heart failure during pregnancy. Heart Failure‒ section III: Clinical Aspects, 26: 365‒378.
40. Riskin‒Mashiah S, Belfort MA, Saade GR et al. Cerebrovascular reactivity in normal pregnancy and preeclampsia. Obstet & Gynecol, 2001;98(5);827‒32.
41. Routray SN, et al. Balloon mitral valvuloplasty during pregnancy. Intern J of Gynecol & Obstet, 2004;85:18‒23.
42. Shannon M. Bates, Ian A. Greer, Jack Hirsh, Jeffrey S. Ginsberg: Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:627S‒644S.
43. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Eng J Med, 1996;335:257‒65.
44. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, Siu SC. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic mitral stenosis. Am J Cardiol 2003;91:1382‒5.
45. Timmis AD, Davies SW. Heart Failure ‒ 1998.
46. The hypertensive disorders of pregnancy report of a WHO scientific group . WHO technical report series No 758 (c) World Heart Organisation 1987.
47. Uelank K, Ferguson JE. Dangerous cardiovascular lessions in pregnancy. Obstet & Gynecol 1988 (3);10:1‒11.
48. Uri E, Fahed B. Valvular Heart Disease and Pregancy. J Am Coll Cardiol 2005;46:223‒30.
49. Vazquez Blanco M, Roisinblit J, Gross O et al. Left ventricular function impairment in pregnancy‒induced hypertension. Am J Hypertens, 2001;14(30):271‒5.

PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Thang điểm siêu âm của Wilkins đánh giá hình thái van 2 lá giúp dự báo khả năng thành công của thủ thuật nong van 2 lá

Điểm	Di động van	Độ dày van	Mức độ vôi hóa van	Tổ chức dưới van
1	Van di động tốt, chỉ có các bờ van hạn chế di động	Hầu như bình thường, chỉ dày nhẹ các bờ van	Chỉ có điểm vôi ho một a	Các dây chằng hầu như bình thường, chỉ dày nhẹ ở phần ngay dưới các lá van.
2	Nửa trên van vẫn di động được bình thường	Các bờ van dày vừa (5‒8mm), phần thân van không dày	Vôi hóa rác các van rải bờ	1/3 chiều dài của các đoạn dây chằng (đoạn gần) bị dày
3	Van vẫn di động được về phía trước trong kỳ tâm trương, chủ yếu nhờ di động phần chân van	Dày toàn bộ lá van (5‒8 mm)	Vôi hóa đến cả phần giữa của lá van	Các dây chằng bị dày đến cả đoạn xa
4	Hai lá van hầu như không di động	Dày nhiều các lá van	Vôi hóa toàn bộ lá van	Toàn bộ dây chằng dày, co ngắn và các cột cơ cũng bị dày nhiều

Phụ lục 2. Thang điểm Padial giúp dự báo khả năng hở hai lá sau nong van 2 lá
Dữ liệu Các thông số siêu âm của van 2 lá Điểm

Dày lá trước van 2 lá	Lá trước van 2 lá (VHL) gần như bình thường hoặc chỉ dày một phần	1
	Lá trước VHL xơ hóa/vôi hóa đồng đều (không có vùng mỏng)	2
	Lá trước VHL xơ hóa hoặc vôi hóa không đều. Có vùng mỏng hơn chỉ hơi dày (5‒8 mm)	3
	Lá trước VHL xơ hóa hoặc vôi hóa không đều. Có vùng mỏng hơn gần như bình thường (4 ‒ 5 mm)	4
Dày lá sau van 2 lá	Lá sau VHL gần như bình thường (4 ‒ 5 mm) hoặc chỉ dày một phần	1
	Lá sau VHL xơ hóa/vôi hóa đồng đều (không có vùng mỏng)	2
	Lá sau VHL xơ hóa hoặc vôi hóa không đều. Có vùng mỏng hơn chỉ hơi dày (5‒8 mm)	3
	Lá sau VHL xơ hóa hoặc vôi hóa không đều. Có vùng mỏng hơn gần như bình thường (4‒5 mm)	4
Vôi hóa mép van	Xơ hóa và/hoặc vôi hóa chỉ một mép van	1
	Xơ hóa và/hoặc vôi hóa cả hai mép van với mức độ nhẹ	2
	Vôi hóa cả hai mép van nhưng với chỉ một mép van vôi hóa nhiều	3
	Vôi hóa nhiều cả hai mép van	4
Bất thường của tổ chức dưới van	Dây chằng dày ít nhưng chỉ ở ngay dưới van	1
	Dây chằng dày tới 1/3 chiều dài	2
	Dây chằng dày quá 1/3 chiều dài	3
	Dây chằng dày và co ngắn tới tận cơ nhú	4
	Tổng số điểm cao nhất	16

Khi số điểm ≥ 10 có thể dự báo bệnh nhân có nhiều nguy cơ hở van 2 lá nặng sau nong van (độ nhạy 90 ± 5% và độ đặc hiệu 97 ± 3%, độ tin cậy 90 ± 3%

Phụ lục 3. Lượng protein niệu (g/l) tương ứng với các mức độ (+) trong kết quả xét nghiệm Protein niệu

Kết quả Protein niệu (+)	Lượng Potein niệu tương ứng (g/l)
+ (1+)	0,30 ‒ 0,45
++ (2+)	0,45 ‒ 1,0
+++ (3+)	> 1 nhưng < 3
++++ (4+)	≥3

Nguồn: VNHA 2008

Каталог: TaiLieu
TaiLieu -> MỘt số thủ thuật khi sử DỤng phần mềm adobe presenter tạo bài giảng e-learning
TaiLieu -> Trung tâM ĐÀo tạo mạng máy tính nhất nghệ 105 Bà Huyện Thanh Quan – 205 Võ Thị Sáu, Q3, tp. Hcm
TaiLieu -> Céng hßa x· héi chñ nghÜa viÖt nam Độc lập tự do hạnh phúc
TaiLieu -> Lê Xuân Biểu giao thông vận tảI ĐẮk lắK 110 NĂm xây dựng và phát triểN (1904 2014) nhà xuất bảN giao thông vận tảI
TaiLieu -> ĐỀ thi học sinh giỏi tỉnh hải dưƠng môn Toán lớp 9 (2003 2004) (Thời gian : 150 phút) Bài 1
TaiLieu -> A. ĐẠi số TỔ HỢp I. Kiến thức cơ bản quy tắc cộng
TaiLieu -> Wikipedia luôn có mặt mỗi khi bạn cần giờ đây Wikipedia cần bạn giúp
TaiLieu -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
TaiLieu -> VĂn phòng cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

tải về 177.75 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 2 3