BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập- tự do- hạnh phúc

Thông tư này áp dụng cho tất cả người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khi thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh.

Phản vệ là một phản ứng nghiêm trọng xuất hiện nhanh từ vài phút đến

1. Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc là cơ bản và quan trọng nhất. Thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh, lưu ý các bệnh như hen phế quản, viêm mũi dị ứng, chàm,mẩn ngứa, phù Quincke, tiền sử dị ứng hoặc phản vệ do thuốc, thức ăn, côn trùng đốt...

2. Thầy thuốc phải ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh những thông tin khai thác về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng hoặc phản vệ, thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ các thuốc và dị nguyên gây dị ứng, nhắc người bệnh đưa phiếu này cho thầy thuốc mỗi khi khám chữa bệnh.

3. Việc khai thác tiền sử dị ứng thực hiện theo quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm theo Thông tư này.

1. Với tất cả các loại thuốc, nên chỉ định đường dùng phù hợp nhất có thể, chỉ dùng đường tiêm khi không có đường khác thay thế.

2. Không được kê đơn, chỉ định dùng các thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh. Khi phát hiện người bệnh dị ứng với một loại thuốc nào đó, thầy thuốc không kê đơn cho người bệnh dùng thuốc đó hoặc các thuốc có nguy cơ gây mẫn cảm chéo.

a) Trường hợp đặc biệt cần dùng thuốc này thì phải hội chẩn chuyên khoa

b) Việc thử test in vivo với các loại thuốc đã từng gây phản vệ cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa Dị ứng.

3. Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng.

4.Thử test da (thử phản ứng) trước khi dùng thuốc, vắc xin

5. Tại các phòng khám bệnh, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này.

6. Các nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu phản vệ theo phác đồ cấp cứu.

Khuyến cáo nhân viên y tế có thể mang theo trên người hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ, lưu ý theo dõi chặt chẽ người bệnh bị phản vệ và cần đề phòng trường hợp xảy ra phản vệ 2 pha.

1. Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc có liên quan.

2. Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật.

3. Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.

4. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính với thuốc thì không được sử dụng thuốc.

5. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da âm tính với thuốc thì tiếp tục làm test nội bì.

6. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc, nếu có chỉ định dùng thuốc (trong trường hợp không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa Dị ứng.

7. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ.

Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,
niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít)

b) Tụt huyết áp hay các hậu quả của tụt huyết áp như ngất, đại tiểu tiện khôngtự chủ.

2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài phút - vài giờ sau khi
người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

1. 
   Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.
   
2. 
   Các triệu chứng hô hấp
   
3. 
   Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp
   
4. 
   Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng ...)
   

a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu hoặc tụt huyết áp tâm thu

b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu.

Phản vệ được phân thành 4 độ như sau:

1. Độ I: chỉ có biểu hiện triệu chứng da như mày đay, ngứa

2. Độ II: gồm các biểu hiện:

- Phù mạch xuất hiện nhanh.

- Khó thở nhanh nông, tức ngực, thở rít (nếu phù hạ họng thanh quản).

- Đau bụng, nôn, ỉa chảy.

- Huyết áp chưa tụt hoặc tăng.

3. Độ III: bệnh nhân có biểu hiện:

- Đường thở: khàn tiếng, tiếng rít thanh quản.

- Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.

- Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.

- Tuần hoàn: mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.

4. Độ IV: Ngừng tuần hoàn.

Adrenalin là thuốc duy nhất cứu sống bệnh nhân phản vệ và phải được xử trí đầu tiên trong phản vệ từ độ II trở lên. Khi có phản vệ đồng thời xử trí:

1. Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên nếu có thể

2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ, đầu thấp chân cao, nằm nghiêng trái nếu có nôn.

+ Trẻ sơ sinh hoặc tương đương : 0.2ml (tương đương 0.2mg)

+ Trẻ khoảng 10 kg: 0.25ml (tương đương 0.25mg)

+ Trẻ khoảng 20 kg: 0.3ml (tương đương 0.3mg)

+ Trẻ > 30 kg: 0.5ml (tương đương 0.5mg)

+ Người lớn: 0.5ml(tương đương 0.5mg), cân nặng lớn hơn 70 kg:

- Tiêm nhắc lại adrenalin liều như trên 3-5 phút/lần cho đến khi huyết động ổn định, theo dõi huyết áp 5 phút/lần.

- Có thể dùng bơm tiêm adrenalin định liều tự động (epipen,anapen…)
với liều 0,3mg hoặc 0,5mg cho người lớn và 0,1mg hoặc 0,3mg cho trẻ em, tiêm ở mặt trước bên đùi.

- Nếu không đáp ứng với 2 lần tiêm bắp như trên, có thể tiêm dung dịch adrenalin1/10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, trong trường hợp không lấy được đường truyền tĩnh mạch có thể bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. Liều dùng là 0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml ở người lớn và 3mlở trẻ em. Tiêm nhắc lại khi cần nếu huyết áp tâm thu chưa đạt mục tiêu.

- Mục tiêu: duy trì huyết áp tâm thu người lớn ≥90 mmHg, trẻ em ≥
70 mmHg.

5. Cho bệnh nhân thở oxy 6-8l/phút (nếu có thể).

6. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: tốt nhất nên dùng catheter ngoại vi hoặc kim tiêm cỡ 14 hoặc 16.

7. Xin ý kiến tư vấn chuyên khoa cấp cứu, hồi sức hoặc chuyên khoa dị ứng.

Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật

1. Hỗ trợ hô hấp: Tuỳ điều kiện y tế và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:

- Thở oxy 6-8 l/phút: cho các bệnh nhân có triệu chứng hô hấp

- Phải tiêm nhắc lại adrenalin cho bệnh nhân có tiền sử mắc hen phế quản hoặc các bệnh lý hô hấp, tim mạch.

- Nếu có ngừng hô hấp tuần hoàn: Bóp bóng Ambu có oxy, ép tim, đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.

- Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng

- Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol
0,1 µg/kg/phút hoặc terbutaline 0,1 µg/kg/phút, tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch. Điều chỉnh liều dùng salbutamol và terbutaline theo diễn biến tình trạng khó thở trên lâm sàng.

- Có thể thay thế bằng:

+ Salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg 2-4 nhát, 4-5 lần trong ngày.

+ Hoặc Terbutaline 0,5mg, 1 ống tiêm dưới da ở người lớn và

2. Sử dụng thuốc Adrenalin

Nếu tình trạng huyết động không cải thiện với đường tiêm bắp và liều tiêm tĩnh mạch chậm,thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch, bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/ giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, đến liều tối đa 2 - 3mg /giờ cho người lớn. Mục tiêu là huyết áp tâm thu ởngười lớn > 90 mmHg, trẻ em ≥ 70 mmHg. Tốt nhất nên truyền qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch. Nếu không có các thiết bị này có thể nhỏ giọt tĩnh mạch nhưng phải kiểm soát chặt chẽ tốc độ truyền.

3. Truyền dịch:

Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em. Tốc độ truyền cần điều chỉnh theo huyết áp, nhịp tim và chức năng tim, tránh tăng gánh tim. Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau khi đã truyền đủ dung dịch và adrenalin, có thể truyền thêm huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

4. Thuốc khác:

- Glucocorticoid: methylprednisolone 1 mg/kg ở người lớn, tối đa 50 mg ở trẻ em hoặc hydrocortisone 200 mg ở người lớn, tối đa 100 mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở).

- Diphenhydramine 25mg hoặc Dimedrol 10mg × 2 ống tiêm bắp.

- Cimetidine 300mg×2 ống hoặc ranitidine 50mg×1 ống hoặc famotidine 40mg ×1 ống tiêm tĩnh mạch chậm.

- Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-30µg/kg, tối đa 1mg), sau đó duy trì truyền tĩnh mạch
5-15 µg/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn.

Điều 12. Theo dõi

1. Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 5-10 phút, độ bão hòa oxy (nếu có) cho đến khi ổn định.

2. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ tiếp theo.

3. Tất cả các bệnh nhân phản vệ cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết áp đã ổn định, dự phòng phản vệ 2 pha .

1. Phản vệ trên phụ nữ có thai

- Phản vệ xảy ra trên phụ nữ mang thai gây nguy cơ tử vong, thiếu oxy cho cả mẹ và thai.

- Nguyên tắc xử trí : Ưu tiên cứu mẹ

+ Thở oxy ngay lập tức (nếu có thể).

+ Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái, đầu thấp chân cao.

+ Các thuốc khác : kháng H1, corticoid, giãn phế quản, dịch truyền như xử trí phản vệ chung.

+ Theo dõi sát độ bão hòa oxy máu mẹ, huyết áp, nhịp tim và chức năng tim, tim thai (qua monitor nếu có thể).

2. Phản vệ vô căn

- Phản vệ vô căn được chẩn đoán khi xuất hiện các triệu chứng phản vệ mà không xác định được nguyên nhân.

- Điều trị tương tự phác đồ điều trị phản vệ chung.

- Điều trị dự phòng: được chỉ định trên các bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (>6 lần/ năm hoặc > 2 lần/2 tháng).

- Điều trị dự phòng theo phác đồ:

+ Prednisolon 60-100mg/ ngày x 1 tuần, sau đó:

+ Prednisolon 60mg/ cách ngày x 3 tuần, sau đó:

+ Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng.

+ Phối hợp: kháng H1: cetirizin 10mg/ ngày, loratadin 10mg/ ngày.

3. Phản vệ có thể do gắng sức

- Là dạng phản vệ xuất hiện sau hoạt động gắng sức.

- Triệu chứng điển hình: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa da, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. Một số bệnh nhân thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác như: thức ăn, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, rượu, phấn hoa.

- Người bệnh cần phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Người bệnh nên mang theo adrenalin (tốt nhất là dạng bơm tiêm tự động định liều). Điều trị theo phác đồ chung.

- Gửi khám chuyên khoa Dị ứng sàng lọc nguyên nhân

4. Phản vệ có ngừng tuần hoàn

Xử trí như cấp cứu ngừng tuần hoàn đồng thời xử trí cấp cứu phản vệ như
ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên, sử dụng adrenalin sớm và liều cao hơn.

5. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta

- Đáp ứng của bệnh nhân này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong.

- Điều trị: về cơ bản giống như phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp.

- Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium đường hít (0,5mg khí dung hoặc
2 nhát Atrovent xịt).

- Xem xét dùng Glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin.

Thông tư này có hiệu lực từ ngày ... tháng ..... năm 2016.

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm tổ chức triển khai, kiểm tra, đánh giá việc thực hiện Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các đơn vị, địa phương phản ánh kịp thời về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế để được hướng dẫn, xem xét và giải quyết./.

Nơi nhận: - Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐTCP); - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng Bộ Y tế; - Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL); - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ; - Y tế các Bộ, Ngành; - VP Bộ, TTra Bộ, các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc BYT; - Các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế; - Cổng Thông tin điện tử BYT; - Lưu: VT, PC, KCB (02).

BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến

Phụ lục số 1

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

(BẢN HƯỚNG DẪN CHI TIẾT VÀ BẢN TÓM TẮT)

Ban hành kèm theo….
I. Bản hướng dẫn chi tiết (Được dán tại các vị trí thích hợp ở các cơ sở y tế)

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ




PHỤ LỤC 2

* HA tâm thu < 90mmHg hoặc HA tụt > 30mmHg so với HA nền của bệnh nhân

1. Phác đồ cấp cứu phản vệ gồm:

Bản chi tiết (đựng trong hộp) và bản tóm tắt (dán tại nắp hộp).

2. Adrenalin 1 mg - 1 ml:	5 ống
Có thể sử dụng bơm tiêm adrenalin định liều chuẩn (epipen, anapen…):	1 ống
3. Nước cất 10 ml	5 ống
4. Bơm kim tiêm vô khuẩn (dùng một lần):
10 ml	5 cái
1 ml	5 cái
5. Methyprednisolone 40 mg:	2 ống
6. Dimedrol 10mg hoặc Diphenhydramine 25mg:	2 ống
7. Phương tiện khử trùng (bông, băng, gạc, cồn) 8. Dây ga-rô

B. Tuỳ theo điều kiện, các cơ sở y tế nên có các thiết bị sau:

- Bơm xịt salbutamol hoặc terbutaline

- Bóng Ambu và mặt nạ

- Ống nội khí quản

- Bình Ôxy

- Tùy thêm điều kiện nên trang bị thêm bộ mở khí quản cấp cứu.

1. 
   Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc có liên quan.
   
2. 
   Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật.
   
3. 
   Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ.
   
4. 
   Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test da (lẩy da hoặc nội bì) dương tính với thuốc thì không được sử dụng thuốc.
   
5. 
   Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da âm tính với thuốc thì tiếp tục làm test nội bì.
   
6. 
   Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và kết quả test lẩy da và nội bì âm tính với thuốc, nếu có chỉ định dùng thuốc (trong trường hợp không có thuốc thay thế) cần cân nhắc làm test kích thích và/hoặc giải mẫn cảm nhanh với thuốc tại chuyên khoa Dị ứng.
   
7. 
   Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ.