Các phương pháp đánh giá chương trình sàng lọc

1.2.2.4. Các phương pháp đánh giá chương trình sàng lọc

Tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương tính giả được sử dụng để đánh giá giá trị của một nghiệm pháp chẩn đoán từ đó đưa ra quyết định áp dụng trong thực tế. Khi đã được áp dụng vào thực tế, trong thực hành lâm sàng cần phải xác định các giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính hoặc OAPR riêng đối với mỗi quần thể [11, 52].

Để hạn chế bỏ sót các cá thể mắc bệnh trong sàng lọc tỷ lệ phát hiện được chú trọng hơn, và tương ứng, tỷ lệ dương tính giả của các xét nghiệm sàng lọc luôn ở mức cao. Khi sử dụng ngưỡng sàng lọc khác nhau trên cùng một bệnh sẽ có tỷ lệ phát hiện cũng như tỷ lệ dương tính giả khác nhau. Phần lớn các phòng xét nghiệm lấy ngưỡng sàng lọc thai Down ở mức tỷ lệ dương tính giả 5% .

Hiện nay sàng lọc trước sinh thường được sử dụng để sàng lọc các dị tật của ống thần kinh, các dị tật hình thái của thai nhi, các bất thường lệch bội NST. Các hội chứng Down, trisomy 18, dị tật hở ống thần kinh đã có nhiều phần mềm tính nguy cơ mắc bệnh của thai dựa trên các kết quả xét nghiệm như: Prisca, phần mềm , Prenatal Interpretive, T21, DIANASoft, PrenatScreen, MuiltiCalc… [37, 42].

Chọc hút dịch ối là một trong những thủ thuật trước sinh xâm phạm thai có thể gây một tai biến cho thai. Các nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi khi sử dụng phương pháp chọc ối bao gồm:

- Sẩy thai: khoảng 0,5 – 1%. Theo trường Đại học Thực hành Sản phụ khoa Mỹ, tỷ lệ sẩy thai do chọc ối vào khoảng 1/300 – 1/500.

- Bất đồng nhóm máu Rh mẹ con: khoảng 2 -3% trường hợp chọc ối ba tháng có thể chảy máu từ thai sang mẹ gây phản ứng miễn dịch đối với trường hợp mẹ Rh (-). Để tránh biến chứng này, có thể phòng bằng cách tiêm 100- 300 µg kháng thể Rh D cho mẹ trước khi chọc ối

- Chảy máu bánh rau: gây nhiễm tế báo máu mẹ trong dịch ối.

- Nhiễm trùng mẹ: rất hiếm gặp và có thể phòng tránh nếu đảm bảo nghiêm ngặt điều kiện vô trùng.

- Rỉ ối hoặc thấm máu âm đạo gặp vào khoảng 2-3%. Nước ối chảy ra vài giờ sau chọc, sau đó tự cầm [4, 5].

Sinh thiết tua rau

Ngoài các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu bánh rau… sinh thiết tua rau còn có tỷ lệ sẩy thai cao, tăng 0,8% so với chọc hút ối kinh điển. Theo Dunn và Golmilow, tỷ lệ này là 1,9 – 2,1 %.

Chọc hút máu cuống rốn được thực hiện từ tuần thai 18, đây là kỹ thuật có tai biến cao như: sẩy thai (1,4 %), chết trước sinh (1,4%), chảy máu kéo dài, chảy máu từ thai sang mẹ, bất thường cấu trúc thai, thai chậm phát triển, nang nước...

Quan sát thai bằng nội soi được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1950. Cho đến nay, tỷ lệ tai biến của kỹ thuật nội soi thai vẫn ở mức cao: tỷ lệ sẩy thai là 5 -7%, đẻ non khoảng 10%, rỉ ối, nhiễm trùng ối, chảy máu, tổn thương bàng quang, ruột... Vì vậy, chỉ áp dụng kỹ thuật này khi cần sinh thiết thai lấy mẫu cho những xét nghiệm đặc biệt như bệnh về da.

1.3. Tình hình nghiên cứu ở thế giới và Việt Nam

Trên thế giới, sàng lọc DTBS đã được đề xướng thực hiện từ những năm 70. Thời gian đầu, người ta sử dụng các xét nghiệm đơn lẻ để phát hiện sự tăng hoặc giảm bất thường của một số chất trong máu mẹ (được gọi là chất Chỉ điểm huyết thanh) như Alpha Fetoprotein (1984), HCG toàn phần hay bán phần alpha và beta (từ 1987), Estriol không liên hợp (1987), Inhibin A (1996), PAPP-A (1990)...Tiếp đó các bộ xét nghiệm kết hợp phát hiện sự bất thường của một số chất trong máu mẹ được thực hiện để tăng mức độ chính xác (bảng 1.2).

Bảng 2: Các bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh sản phẩm thai qua huyết thanh mẹ

Loại test	Bắt đầu áp dụng	Chỉ điểm huyết thanh
Double test	1988	AFP, hCG hoặc uE3
Tripple test	1988	AFP, hCG, uE3
Quadruple test	1996	AFP, hCG, uE3, InhA

Từ những năm đầu thập kỷ 90, người ta đã phát hiện ra mối tương quan thống kê giữa dấu hiệu siêu âm về khoảng sáng vùng da gáy (còn gọi là khoảng sáng sau gáy) của thai nhi (NT-Nuchael translucency, clarté nucale) được phát hiện ở 12-14 tuần tuổi thai có liên quan đến các bất thường về nhiễm sắc thể.

Việc kết hợp xác định khoảng sáng sau gáy bằng siêu âm (dấu hiệu chỉ điểm) và các xét nghiệm sinh hoá máu mẹ để xác định nguy cơ có các rối loạn nhiễm sắc thể đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng.

Bảng 3: Các bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh phối hợp siêu âm và định lượng sản phẩm thai qua máu mẹ

Loại test	Bắt đầu áp dụng	Chỉ điểm
Combined test	1997	NT(*) + hCG + PAPP-A
Integrated test	1999	PAPP-A + NT(*) Tripple/Quadruple

^(*) NT: Khoảng sáng sau gáy

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam bắt đầu áp dụng bộ Triple test ở những cơ cở y tế lớn (Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, Bệnh viện Sản Từ Dũ ..) để sàng lọc thai Down, thai dị tật ống thần kinh và thai trisomy 18. Bộ môn Y Sinh học – Di truyền, Đại học Y Hà Nội đã có một số nghiên cứu về sàng lọc trước sinh thai hộ chứng Down, thai di tật ống thần kinh trong cộng đồng. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Hương khi định lượng AFP, βHCG, uE₃ ở nhóm thai phụ nguy cơ cao sinh con di tật, với ngưỡng nồng độ AFP ≤ 0,7 Mo, uE₃ ≤ 0,7 MoM, βHCG ≥ 2 MoM thấy tỷ lệ dương tính là 30 đến 40 % và đã xác định được các thai rối loạn nhiễm sắc thể và một số di tật khác. Hoàng Thị Ngọc Lan đã nghiên cứu sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down ở Viêt Nam. Các dấu hiệu sàng lọc trên siêu âm là tăng khoảng sáng sau gáy, hình ảnh quả bong đôi do hẹp tá tràng và một số di tât tim, thận. Sàng lọc thai hội chứng Down bằng định lượng AFP, βHCG, uE₃ huyết thanh mẹ với ngưỡng nồng độ AFP ≤ 0,7 Mo, uE₃ ≤ 0,7 MoM, βHCG ≥ 2 đã phát hiện hội chứng Down. Tác giả đã áp dụng kỹ thuật nuôi cấy tế bàos ối xác định thai bất thường NST trong số những thai sàng lọc hội chứng Down dương tính, đã phát hiện được các thai hội chứng Down và một số bất thường khác [5, 6].

Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong theo dõi sự phát triển của thai và đã phát hiện được nhiều bất thường về hình thái của thai. Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường tại bệnh viện phụ sản Trung Ương (2006) đã phát hiện 8.4 % thai có NBH khi siêu âm ở các thai phụ có nguy cơ cao sinh con di tật.

Ở Việt Nam đã có xét nghiệm tritest để sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã được thực hiện nhiều. Năm 2006, tác giả Đỗ Thị Thanh Thủy và cộng sự đã làm nghiên cứu dùng phương pháp Elisa để định lượng AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh mẹ. Kỹ thuật định lượng này độ chính xác kém kỹ thuật hóa phát quang, các thao tác chưa tự động nên viêc làm đại trà cho số lượng bênh nhân lớn là chưa hiệu quả. Gần đây có nghiên cứu của tác giả Vũ Công Thành và cộng sự báo cáo thống kê đánh giá tình trạng nguy cơ các dị tật bẩm sinh của các thai phụ một cách cụ thể tại Bệnh viện Đa khoa Medlatec. Ngoài ra có một số nghiên cứu về xác định giá trị trung vị của AFP với kỹ thuật định lượng AFP nano của tác giả Võ Thị Mỹ Duyên và cộng sự. Định lượng AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh mẹ bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang là kỹ thuât mới, cho độ chính xác cao hơn kỹ thuật Elisa kinh điển. Hiện tại chưa có báo cáo nào đánh giá việc ứng dụng giá trị trung vị mới trong sàng lọc trước sinh. Vì vậy thực hiện nghiên cứu này là việc cần thiết [5, 7, 9]..

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những thai phụ có thai từ tuần thứ 15 đến 19 đến làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại Labo sàng lọc trước sinh Thái hà, Bộ môn Y Sinh học – Di truyền Đại học Y Dược Hải Phòng, Bệnh viện phụ sản Trung Ương, Bệnh viện phụ sản Hà Nội, Bộ môn Y Sinh học Di truyền Đại học Y Hà Nội từ năm 2010 đến 2014.

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

- Là phụ nữ có thai từ tuần thứ 15 đến 19.

- Là người Việt Nam, dân tộc Kinh;

- Thai được thụ tinh tự nhiên;

- Đơn thai

- Có kết quả siêu âm thai và được theo dõi sau khi sinh con bình thường.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu:

Để thiết lập giá trị trung vị từ nhóm đối tượng nghiên cứu, chúng tối đã loại trừ các yếu tố sau:

• 
  Thai phụ mắc bệnh tiểu đường, nhiễm HIV, các bệnh về gan (viêm gan, ung thư gan) và các bệnh cấp tính khác (nhiễm Rubella …).
  
• 
  Thai phụ có tiền sử sản khoa bất thường như sảy thai, thai chết lưu ≥ 2 lần, có thai hoặc sinh con bị dị tật.
  
• 
  Thai thụ có thai do thụ tinh nhân tạo.
  
• 
  Thai phụ nghiện thuốc lá, rượu hoặc tiếp xúc với các yếu tố có hại như tác nhân vật lý, hóa chất độc hại…[5]
  

2.1.3.Cỡ mẫu nghiên cứu

* Cỡ mẫu để thiết lập giá trị trung vị

Cỡ mẫu cần thiết để thiết lập giá trị trung vị được tính theo công thức sau [7] (ví dụ tính cho AFP tại tuần thai 15):

Trong đó: Z_1-/2: hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95%, Z_1-/2 = 1,96.

: sai số ước lượng lấy là 5%.

: độ lệch chuẩn.

Theo số liệu của phần mềm Prisca [46], giá trị trung vị và  của AFP, HCG, uE₃ huyết thanh mẹ ở các tuần thai 15 19 như sau (bảng 2.1):

Áp dụng công thức, cỡ mẫu cần thiết để tính giá trị trung vị AFP, HCG và uE₃ của người Việt Nam từ 124 – 168 thai phụ cho một tuần thai.

Trong nghiên cứu, chúng tôi tính median của 4679 thai phụ, tuổi thai từ 15 - 19 tuần.

* Cỡ mẫu sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau [7]:

Trong đó:

 là mức ý nghĩa thống kê = 0,05 tương ứng hệ số tin cậy Z_1-/2 = 1,96.

 là sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được của mẫu nghiên cứu với tỷ lệ của quần thể được chọn, thường lấy giá trị 20%.

p là con số kinh nghiệm dựa vào kết quả nghiên cứu trước.

q = 1 – p

Trong nghiên cứu, cỡ mẫu của chúng tôi lên đến 6454

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu ngang mô tả .

Địa điểm nghiên cứu: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Labo Sàng lọc trước sinh Thái Hà, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2.2.2. Quy trình nghiên cứu

Để xác định giá trị trung vị của AFP, hCG, uE₃ của huyết thanh thai phụ tại mỗi độ tuổi thai, chúng tôi tiến hành tuần tự theo các bước sau

Hình 9: Quy trình nghiên cứu

Каталог: files -> ChuaChuyenDoi
ChuaChuyenDoi -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH
ChuaChuyenDoi -> TS. NguyÔn Lai Thµnh
ChuaChuyenDoi -> Luận văn Cao học Người hướng dẫn: ts. Nguyễn Thị Hồng Vân
ChuaChuyenDoi -> 1 Một số vấn đề cơ bản về đất đai và sử dụng đất 05 1 Đất đai 05
ChuaChuyenDoi -> Lê Thị Phương XÂy dựng cơ SỞ DỮ liệu sinh học phân tử trong nhận dạng các loàI ĐỘng vật hoang dã phục vụ thực thi pháp luật và nghiên cứU
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Hà Linh
ChuaChuyenDoi -> ĐÁnh giá Đa dạng di truyền một số MẪu giống lúa thu thập tại làO
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiêN
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Văn Cường

tải về 0.59 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: