Lập hồ sơ các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh

2.2.2.1. Lập hồ sơ các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh

Lập hồ sơ cho tất cả các thai phụ khi đến làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh. Khai thác đầy đủ thông tin

Khi các thai phụ đến làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh, chúng tôi đề nghị thai phụ điền thông tin vào phiếu hồ sơ dành cho xét nghiệm sàng lọc trước sinh. Cụ thể là những thông tin sau [phụ lục 2]:

- Họ tên, ngày sinh, địa chỉ của thai phụ

- Cân nặng/ chiều cao,

- Hình thức thụ thai: có thai tự nhiên hay có hỗ trợ sinh sản

- Số lượng thai

- Có tiền sử bản thân, gia đình hay yếu tố tiếp xúc có độc hại hay không:

+ Có hút thuốc/ uống rượu hay không?

+ Tình trạng bệnh tật: có ốm sốt, bị các bệnh gan, tiểu đường

- Kết quả siêu âm đo được: Chiều dài đầu mông, tuổi thai, độ mờ da gáy, đường kính lưỡng đỉnh, kết quả khảo sát các bộ phận

2.2.2.2 Lấy máu thai phụ và tách huyết thanh thai phụ

Quy trình lấy máu, tách huyết thanh xét nghiệm sàng lọc trước sinh được thực hiện theo các bước sau:

- Cho thai phụ khai đầy đủ thông tin vào tờ hồ sơ xét nghiệm sàng lọc.

- Lấy 3ml máu vào ống chông đông

- Ly tâm (3000 vòng/phút × 5 phút) tách huyết thanh trong vòng 15 phút, đảm bảo huyết thanh đã tách sợi huyết (bảo quản lạnh 4⁰C nếu chưa kịp xử lý).

- Hút huyết thanh ra tuýp riêng (ống efendorf hoặc ống nắp trắng không có chất chống đông).

- Bảo quản huyết thanh đã tách trong tủ lạnh âm 20⁰C

Định lượng AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh thai phụ được thực hiện tại Labo Sàng lọc trước sinh Thái Hà và Bộ môn Y sinh học - Di truyền, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.

Định lượng AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh thai phụ được thực hiện bằng máy Immulite 2000 của hãng Siemen (Mỹ). Nguyên lý định lượng ba chất AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh mẹ:

- Định lượng AFP và HCG bằng phương pháp sandwich (hình 2.2):



Hình 10: Nguyên lý phương pháp miễn dịch hoá phát quang sandwich [46]

Bước 1: AFP/ HCG của thai trong huyết thanh mẹ gắn với kháng thể đặc hiệu AFP/ HCG.

Bước 2: Bổ sung enzym có gắn gốc hoá chất phát quang. Phức hợp kháng thể - AFP/HCG gắn với enzym có gốc phát quang tạo thành phức hợp đặc hiệu: kháng thể - AFP/HCG – enzym gắn gốc hoá chất phát quang.

Bước 3: Rửa loại hết hoá chất dư. Bổ sung dung dịch hiển thị màu, đo mức độ hiển thị màu. Nồng độ AFP/ HCG tỷ lệ thuận với mức độ hiển thị màu.

- Định lượng uE₃ bằng phương pháp cạnh tranh (competitive) (hình 2.3):



Hình 11: Nguyên lý phương pháp miễn dịch hoá phát quang cạnh tranh [46]

Bước 1: uE₃ của thai trong huyết thanh mẹ gắn với kháng thể trên bi.

Bước 2: bổ sung enzym có gắn gốc hoá chất phát quang, enzym có gắn chất phát quang sẽ gắn vào phần kháng thể còn dư trên giá đỡ.

Bước 3: Rửa trôi phần hoá chất còn dư, bổ sung dung dịch hiển thị màu, đo mức độ hiển thị màu. Nồng độ uE₃ tỷ lệ nghịch với mức độ hiển thị màu.

Mức độ hiển thị màu được đo bằng mật độ quang hấp thụ ở ba bước sóng 450nm hay 450/650 nm hay 450/690nm.

Trước khi tiến hành đo định lượng mẫu huyết thanh của thai phụ, với mỗi một đợt hóa chất đưa vào hệ thống định lượng, việc thực hiện hai bước chuẩn hóa kỹ thuật là chuẩn adjuster và chuẩn QC (Quallity control).

Chuẩn adjuster là được chuẩn lại đường biểu thị giữa mật độ quang hấp thụ hay CPS với nồng độ chất đo. Chuẩn adjuster được thực hiện đo chỉ số CPS của kháng nguyên từng chất cần đo với hai mức nồng độ cao và thấp. Mỗi nồng độ được đo lặp lại 4 lần, dựa vào sự sai số giữa các lần đo từ đó máy sẽ hiệu chỉnh lại đường cong chuẩn trong máy. Sau khi chuẩn lại chính xác đồ thị đường biểu thị mật độ quang hấp thụ với nồng độ chất đo rồi, cần thiết phải đo lại với mẫu huyết thanh chuẩn để kiểm tra lại đồ thị đã hiệu chỉnh.

Chuẩn QC (Quallity control) là kiểm tra kết quả đo đạc của máy bằng huyết thanh mẫu đã biết chính xác nồng độ các chất. Bước chuẩn này gọi là chuẩn QC (Quallity control) với 3 nồng độ ở ba mức cao, trung bình, thấp đo lặp lại 4 lần. Nếu chuẩn QC chính xác thì đảm bảo được đo nồng độ huyết thanh bệnh nhân chính xác.

2.2.2.4. Theo dõi sau sinh hoặc sau can thiệp

6454 thai phụ đều được theo dõi cho đến sau sinh hoặc sau can thiệp đình chỉ thai. Kết quả theo dõi được đối chiếu lại với kết quả của sàng lọc và chẩn đoán xác định để đánh giá giá trị của các xét nghiệm sàng lọc và kiểm chứng lại kết quả chẩn đoán xác định. Quá trình theo dõi được kết hợp với các bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phụ Sản Hà Nội, Phụ Sản Hải Phòng và khoa Sản của một số bệnh viện khác theo dõi tình hình sinh con dị tật tại các bệnh viện này.

Những trường hợp sau sinh có nghi ngờ bất thường NST được làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định nuôi cấy phân tích NST.

2.2.2.5. Xử lý số liệu

* Xử lý số liệu bằng phần mềm Excell 2007 và SPSS 11.0 để lập được đường hồi quy giá trị trung vị cho từng chất AFP, hCG, uE₃

Sau khi thu được kết quả đinh lượng AFP, hCG, uE₃ trong huyết thanh của từng thai phụ ở từng độ tuổi thai, những kết quả của các thai phụ có hồ sơ không phù hợp được loại bỏ theo tiêu chuẩn nêu ở phần 2.1. Những số liệu này sau đó được đưa dưới dạng file excel. Trên file này, chúng tôi đưa ra giá trị trung vị ở giữa các tuần thai 15 đến 19 và đường hồi quy median của AFP/hCG/ uE₃ theo tuổi thai dựa vào phần mềm thống kê SPSS. Để giảm bớt sự sai khác về nồng độ các chất do đặc điểm sinh lý của mẹ, giá trị median được hiệu chỉnh theo cân nặng mẹ bằng phần mềm Prisca.

Giá trị median của các chất AFP/ hCG/ uE₃ biến động theo cân nặng của thai phụ nên cần được hiệu chỉnh. Sau khi có đủ số liệu ít nhất có khoảng từ 124 – 168 thai phụ trở lên cho một tuần thai, thì dùng phần mềm mô tả thống kê tính giá trị trung vị cho giữa tuần mỗi tuần thai và đưa ra đường cong, phương trình hồi quy của nó theo tuổi thai. Các giá trị trung vị của AFP/ hCG/ uE₃ được tính theo phương trình hồi quy số mũ:

y = exp (a + b*x)

y: là giá trị trung vị định lượng của AFP/ hCG/ uE₃

x: là tuôi thai nhi tính theo ngày.

* Cập nhập giá trị trung vị mới để xác định nguy cơ cho mỗi thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh

Đường hồi quy median mới theo tuần thai của các chất trong bộ xét nghiệm tripletest sẽ được áp dụng vào để tính nguy cơ dị tật của thai. Để tính nguy cơ dị tật của, kết quả định lượng hóa sinh huyết thanh của thai phụ sẽ được so sánh với giá trị trung vị của từng chất AFP/hCG/ uE₃ theo tuổi thai để tìm bội số của giá trị trung vị (MoM – multiple of Median) theo công thức:

MoM_{hiệu chỉnh}= 1/[(a+b/kg cân nặng)] * MoM

Khi sử dụng phần mềm Prisca 5.020 kết hợp giữa kết quả định lượng AFP, hCG, uE₃ huyết thanh mẹ và nguy cơ tuổi mẹ, nghiên cứu lấy ngưỡng sàng lọc thai hội chứng Down là 1/250 và hội chứng Edward là 1/100.

Số liệu thống kê được xử lý theo phần mềm SPSS 11.0, Excell 2007.

Tính giá trị MoM và nguy cơ bất thường NST của xét nghiệm sàng lọc bằng phần mềm Prisca 5.020

- Độ nhạy hay tỷ lệ phát hiện = a/ (a + c): là thương số của số cá thể bị bệnh có xét nghiệm sàng lọc dương tính với tổng số cá thể mắc bệnh.

- Độ đặc hiệu = d/ (b + d): thương số của số không bị bệnh có xét nghiệm sàng lọc âm tính chia cho tổng số cá thể không bị bệnh.

- Tỷ lệ dương tính giả (1 - độ đặc hiệu) = b/ (b + d): thương số của số không bị bệnh có xét nghiệm sàng lọc dương tính chia cho tổng số cá thể không bị bệnh.

* Đánh giá giá trị việc ứng dụng giá trị trung vị mới:

- Cập nhật giá trị trung vị mới cho phần mềm Prisca.

- Tính lại nguy cơ bệnh cho các mẫu nghiên cứu.

- Xác định các thông số (tỷ lệ dương tính giả, tỷ lệ phát hiện, độ đặc hiệu … ) sàng của xét nghiệm sàng lọc triple test sau khi cập nhập trung vị mới.

- So sánh các thông số đánh giá xét nghiệm sàng lọc trước và sau khi cập nhập trung vị

- Thăm khám cẩn thận, làm hồ sơ chi tiết, đầy đủ, kết hợp theo dõi chặt chẽ sau sinh để phân biệt chính xác trường hợp bất thường và bình thường.

- Khi đinh lượng huyết thanh mẹ:

+ Đảm bảo tách huyết thanh trong vòng 15 phút sau khi lấy máu. Huyết thanh sau tách được chạy máy ngay hoặc bảo quản trong tủ âm sâu – 30⁰C.

+ Đảm bảo máy Immulite luôn hoạt động tốt: chạy rửa máy đầu ngày, chạy rửa chống nhiễm trong đường dây hai tuần/lần.

+Sử dụng kít và hóa chất đảm bảo chất lượng. Chạy chuẩn máy và chạy mẫu chuẩn kiểm chứng đảm bảo máy và hóa chất đều theo đường chuẩn 2 tuần/ lần và áp dụng với tất cả các lô hóa chất mới.

- Thăm khám cẩn thận, làm hồ sơ chi tiết, đầy đủ, kết hợp theo dõi chặt chẽ sau sinh để phân biệt chính xác trường hợp bất thường và bình thường.

2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng mục đích nghiên cứu, giải thích những ưu điểm cũng như những rủi ro khi thực hiện xét nghiệm.

- Đối tượng nghiên cứu được giữ kín bí mật khi cung cấp thông tin và được thông báo phản hồi kết quả nghiên cứu.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm của nhóm thai phụ tham gia xét nghiệm sàng lọc trước sinh

3.1.1.Mô tả tình trạng thai phụ tham gia nghiên cứu

Trong 6454 thai phụ tham gia nghiên cứu thì có 4679 thai phụ không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào, đủ tiêu chuẩn tính giá trị trung vị; còn 1775 thai phụ có những nguy cơ, không đủ tiêu chuẩn tính giá trị trung vị. Bảng 3.1 trình bày các yếu tố nguy cơ của nhóm thai phụ không đủ tiêu chuẩn tính giá trị trung vị.

Nhóm mẹ bị bệnh là nhóm thai phụ trong giai đoạn mang thai bị các bệnh cấp tính hoặc mạn tính như ốm sốt, viêm đường hô hấp, suy giáp, viêm gan, tiểu đường... Đây là nhóm yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ nhiều nhất lên đến 40% trong số những thai phụ không đủ tính giá trị trung vị.

Trường hợp những thai phụ có tiền sử khoa bất thường đó là những thai phụ có tiền sử sảy thai, thai chết lưu một hoặc nhiều lần. Nhóm này có tỉ lệ cao thứ hai chiếm 34.6 %.

Nhóm thai phụ tiếp xúc với tác nhân gây đột biến như làm việc trong môi trường hóa chất độc hại như thuốc trừ sâu, các chất bảo quản hoa quả, vô tình chiếu chụp X quang khi khám sức khỏe định kỳ trong giai đoạn mang thai. Nhóm này có tỉ lệ thứ 3 chiếm 16.34 %.

Nhóm thai phụ có tiền sử gia đình bất thường là những thai phụ trong gia đình có người bị bệnh, tật di truyền. Nhóm này chiếm tỉ lệ khá ít chỉ là 5.4 %.

Trường hợp thai phụ có siêu âm thai bất thường và hay làm (thụ tinh nhân tạo) IVF chiếm tỉ lệ % ít nhất là 1.8% và 1.86 %. Nhóm thai phụ có siêu âm thai bất thường chiếm tỉ lệ ít bởi vì những trường hợp thai siêu âm có bất thường nặng nề đều được chỉ định chọc hút dịch ối chẩn đoán bất thường NST, không cần thiết làm xét nghiệm sàng lọc triple test. Các thai phụ siêu âm bất thường trong nghiên cứu chỉ biểu hiện bất thường nhẹ như nang đám rối mạc mạch, giãn não thất, sống mũi thấp. Đây là những bất thường nhẹ vì vậy cần làm thêm xét nghiệm sàng lọc triple test cho tiên lượng và hướng xử trí tiếp theo.

Tỉ lệ thai phụ từ 20 tuổi đến dưới 35 chiếm tỉ lệ cao nhất là 85,17 %, đây là trong độ tuổi sinh đẻ. Mặc dù tỷ lệ trứng bị rối loạn phân bào ở lứa tuổi này chưa cao nhưng các nghiên cứu lại nhận thấy ở Việt Nam trẻ bị hội chứng Down và các bất thường nhiễm sắc thể lại được sinh ra ở những bà mẹ thuộc nhóm tuổi này. Vì vậy, cần thiết làm sàng lọc cho các thai phụ, kể cả nhóm người trong độ tuổi sinh sản, chưa có yếu tố nguy cơ rối loạn phân bào của trứng. Trong nghiên cứu, nhóm tuổi mẹ trẻ làm sàng lọc nhiều nhất chứng tỏ cho thấy cộng đồng đã có nhận thức về vấn đề này và có ý thức cao trong việc bảo vệ sức khỏe sinh sản của bản thân.

Nhóm thai phụ lớn tuổi (35-40 và ≥ 40 tuổi) chiếm 13,95%. Đây là nhóm thai phụ bắt đầu có những thay đổi nội tiết rõ rệt, nguy cơ rối loạn phân bào của trứng cao. Mặc dù tỷ lệ mang thai ở những lứa tuổi này không nhiều, nhưng đây là những người khả năng sinh con hội chứng Down và rối loạn NST khác rất cao, vì vậy, những thai phụ ở nhóm tuổi này cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh.

3.1.3.Tuổi thai của thai nhi

Bảng 8: Tỉ lệ thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh theo tuần tuổi thai nhi

Xét nghiệm sàng lọc triple test có thể thực hiện đối với thai từ 15 – 22 tuần. Như vậy, các thai phụ tham gia phổ biến ở những tuần đầu trong giai đoạn sàng lọc triple test. Điều này đồng nghĩa với việc các thai phụ đã có ý thức trong việc tham gia xét nghiệm sàng lọc để khảo sát tình trạng sức khỏe của con mình và phát hiện sớm các rối loạn của thai.

Trong 6454 mẫu huyết thanh của thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh, chúng tôi chọn đươc 4679 mẫu huyết thanh thai phụ đủ tiêu chuẩn để tính giá trị trung vị. Từ đó đã thiết lập được giá trị trung vị ở các tuần thai 15 – 19, xây dựng được phương trình hồi quy và vẽ được biểu đồ thể hiện được mối tương quan giữa tuổi thai và nồng độ các chất AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh mẹ.

Các giá trị trung vị được xác lập theo phương trình hồi quy số mũ thể hiện mối tương quan nồng độ của AFP, HCG, uE₃ và tuổi thai:

y = exp (a + bx)

trong đó: x là tuổi thai tính theo ngày,

y là giá trị trung vị nồng độ các chất AFP/ HCG/ uE₃.

3.2.1. Giá trị trung vị của AFP

Kết quả định lượng AFP của 4679 thai và đồ thị phương trình hồi quy giá trị trung vị của AFP theo tuổi thai được trình bày trong hình 13.

Như vậy AFP trong các tuần thai của giai đoạn của xét nghiệm sàng lọc ba tháng giữa (triple test) tăng dần tỉ lệ thuận so với tuổi thai.

Sử dụng phần mềm thống kê, chúng tôi đã xác lập được phương trình hồi quy số mũ với các hệ số tương quan thể hiện sự biến đổi AFP trong các tuần thai 15 – 19 như sau:

y = exp (0,9549 + 0,2325x)

y: là giá trị trung vị nồng độ AFP

x: là tuổi thai tính theo ngày

Cụ thể, giá trị trung vị của AFP ở giữa các tuần thai 15 – 19 được trình bày trong bảng 9:

Bảng 9: Giá trị trung vị của AFP ở các tuần thai 15 – 19

AFP (ng/mlL) Tuổi thai	Giá trị trung vị
15+3	38,35
16+3	41,50
17+3	47,70
18+3	55,50
19+3	60,00

Nhận xét: Nồng độ của AFP tăng tỷ lệ thuận theo tuổi thai.

Điều này phù hợp nghiên cứu của Nalan Akalin (2007) và một số tác giả khác[38, 62, 36]. AFP được tổng hợp ở gan của thai, túi noãn hoàng và các mô thuộc dạ dày – ruột ngày thứ 26 sau thụ thai. Cuối giai đoạn phôi, AFP chủ yếu do gan sản xuất. AFP có thể phát hiện được trong dịch ối và máu mẹ từ tuần thứ 6 và tăng dần ổn định đến tuần thứ 30. Nồng độ AFP giảm trong một số hội chứng bất thường nhiễm sắc thể của thai và tăng cao trong dị tật ống thần kinh hở.

So sánh giá trị trung vị thu được với giá trị trung vị AFP của một số chủng tộc người châu Âu, châu Mỹ và giá trị trung vị của người châu Á nói chung chúng tôi nhận thấy như sau.

Bảng 10: So sánh giá trị trung vị của AFP thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác với giá trị trung vị do hãng cung cấp

Nồng độ AFP của người Việt Nam trong nghiên cứu thấp hơn so với các dân tộc khác với tất cả các giá trị p khi so sánh đều <0,05.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ AFP của người Việt Nam có xu hướng cao hơn các dân tộc ở châu Âu, châu Mỹ và châu Á nói chung. Điều này có thể được giải thích vì tầm vóc và cân nặng của phụ nữ Việt Nam thấp hơn đáng kể so với phụ nữ châu Âu, trong khi đó theo một số tác giả cân nặng là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nồng độ AFP. Giá trị AFP trung bình cao hơn ở phụ nữ nhẹ cân và thấp hơn ở thai phụ nặng cân hơn. Theo nghiên cứu của chúng tôi Trung vị cân nặng của phụ nữ Việt Nam là 51 kg (tổng số 5912 thai phụ, mean: 51,47) trong khi cân nặng của phụ nữ châu Âu là 65,5kg [48].

3.2.2. Giá trị trung vị của HCG

Kết quả định lượng HCG của 4679 thai và đồ thị phương trình hồi quy giá trị trung vị của HCG theo tuổi thai được trình bày trong hình 14.

Sử dụng phần mềm thống kê, chúng tôi đã xác lập được phương trình hồi quy số mũ với các hệ số tương quan thể hiện sự biến đổi HCG trong các tuần thai 15 – 19 như sau:

Trong đó: y: là trung vị nồng độ HCG

Cụ thể, giá trị trung vị của HCG ở giữa các tuần thai 15 – 19 được trình bày trong bảng 11:

Ở giai đoạn sớm, ngay sau thụ thai HCG do phôi bài tiết, giai đoạn muộn hơn, HCG do hợp bào lá nuôi của rau thai bài tiết [75]. HCG xuất hiện sớm trong huyết thanh và nước tiểu của mẹ sau khi thụ thai, có thể tìm thấy vào lúc 8 - 9 ngày sau khi phóng noãn. Trong giai đoạn ba tháng đầu, nồng độ HCG trong huyết thanh mẹ và trong nước tiểu tăng nhanh theo cấp số nhân, nồng độ HCG tăng gấp đôi sau mỗi 48h, đạt nồng độ đỉnh vào tuần thai thứ 10. Nồng độ HCG hoạt động giảm dần, từ tuần thai thứ 10 đến tuần 16 còn khoảng 1/5 nồng độ đỉnh lúc 10 tuần, và giữ xung quanh nồng độ này cho tới khi sinh [32, 51].

So sánh giá trị trung vị thu được với giá trị trung vị HCG của một số chủng tộc người châu Âu, châu Mỹ và giá trị trung vị của người châu Á nói chung chúng tôi nhận thấy như sau.

Bảng 12: So sánh giá trị trung vị của hCG thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác và giá trị trung vị do hãng cung cấp

HCG (UI/ml) Tuổi thai	Nghiên cứu	Bỉ	Canada	Đức	Anh	Hãng cung cấp
15+3	40,29	30,2	42,4	26,5	33,2	29,7
16+3	32,29	24,5	34,1	21,4	27,6	24,6
17+3	27,67	19,9	28,3	18,9	22,9	20,4
18+3	24,41	16,1	24,1	17,3	19,1	16,9
19+3	22,23	13,0	21,2	14,8	15,9	14,1

Nhận xét:

Nồng độ HGC của người Việt Nam trong nghiên cứu cao hơn so với các dân tộc khác với giá trị p của tất cả các so sánh đều <0,05.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ của HCG như tình trạng bệnh tật của mẹ và thai; một số yếu tố tiếp xúc của mẹ như mẹ bị tiểu đường, hút thuốc, uống rượu, tình trạng dùng thuốc nội tiết của mẹ... đặc biệt các bất thường nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng rõ rệt đến nồng độ HCG. Các nghiên cứu cũng nhận thấy nồng độ HCG thay đổi theo đặc điểm thể chất của từng chủng tộc... Giá trị trung vị của HCG ở người Việt Nam trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các dân tộc châu Âu, châu Mỹ và châu Á nói chung. Điều này cũng phù hợp với giả thuyết cho rằng nồng độ HCG ở người nhẹ cân tăng cao hơn so với người nặng cân.

3.2.3 Giá trị trung vị của uE₃

Kết quả định lượng uE₃ của 4679 thai và đồ thị phương trình hồi quy giá trị trung vị của uE₃ theo tuổi thai được trình bày trong hình 15.

Sử dụng phần mềm thống kê, chúng tôi đã xác lập được phương trình hồi quy số mũ với các hệ số tương quan thể hiện sự biến đổi uE₃ trong các tuần thai 15 – 19 như sau:

y = exp (-3.062 + 0.033x)

y: là nồng độ HCG x: là tuổi thai tính theo ngày

Cụ thể, giá trị trung vị của HCG ở giữa các tuần thai 15 – 19 được trình bày trong bảng 13.

Bảng 13: Giá trị trung vị của uE₃ở các tuần thai 15 – 19

uE3 (ng/mlL) Tuổi thai	Giá trị trung vị
15+3	1,9
16+3	2,4
17+3	3,2
18+3	4,45
19+3	6,5

Nhận xét: Hình 15 thể hiện nồng độ uE₃ tăng tỷ lệ thuận theo tuổi thai.

Estriol là một trong ba loại estrogen. Khi không có thai, estrogen được tổng hợp ở buồng trứng từ cholesterol hoặc từ acetyl-coenzyme A. Khi có thai, estrogen do các tế bào lá nuôi bài tiết chủ yếu dưới dạng estriol. Ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, hầu hết estriol trong vòng tuần hoàn mẹ là sản phẩm kết hợp của thai và rau thai [67, 90]. Estriol của rau thai bài tiết không được tổng hợp trực tiếp từ cholesterol mà được gan thai và tế bào lá nuôi chuyển từ androgen có nguồn gốc từ tuyến vỏ thượng thận của mẹ và của thai. Khi thấm từ rau thai vào trong máu mẹ, estriol nhanh chóng được gan mẹ chuyển hoá thành dạng liên kết: estriol sunphate và glucuronide. Sau đó, estriol liên kết sẽ được bài tiết ra nước tiểu. Dạng estriol tự do hay estriol không liên kết (uE₃) có tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 9% tổng số estriol trong vòng tuần hoàn, lượng estriol sunphate chiếm khoảng một nửa tổng số estriol [15],[67],[90]. Trong quá trình có thai, nồng độ estriol liên kết và estriol không liên kết (uE₃) tăng dần, cao nhất vào khoảng tuần 36. Cuối thời kỳ thai nghén nồng độ uE₃ là 15ng/ ml và estriol toàn phần là 250ng/ ml. Sau tuần 40, nồng độ estriol giảm đều khoảng 12%/ tuần [27].

So sánh giá trị trung vị thu được với giá trị trung vị uE₃ của một số chủng tộc người châu Âu, châu Mỹ và giá trị trung vị của người châu Á nói chung chúng tôi nhận thấy như sau.

Bảng 14: So sánh giá trị trung vị của uE₃ thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác và giá trị trung vị do hãng cung cấp

uE3(ng/ml) Tuổi thai	Nghiên cứu	Bỉ	Canada	Đức	Anh	Hãng cung cấp
15+3	1,9	2,8	2,53	3,02	2,84	2,27
16+3	2,4	3,66	3,19	3,92	3,58	2,98
17+3	3,2	4,77	3,99	5,00	4,51	3,69
18+3	4,45	6,22	4,96	6,21	5,67	4,39
19+3	6,5	8,11	6,21	7,95	7,14	5,1

Nhận xét: Nồng độ uE₃ của người Việt Nam trong nghiên cứu thấp hơn so với các dân tộc khác ở những tuần thai sớm (tất cả các giá trị p đều <0,05).

uE₃ (estriol không liên hợp) do hoàng thể và rau bài tiết. Nồng độ uE₃ tăng dần đến tháng thứ 9, uE₃ giảm chứng tỏ sự suy yếu của bánh rau và thai nhi.

Ngược với nồng độ HCG và AFP, nồng độ uE₃ của người Việt Nam trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với người châu Âu và châu Mỹ. Sự chênh lệch nồng độ rõ rệt hơn ở những tuần thai sớm (14 tuần), càng về sau, sự chênh lệch về nồng độ giảm xuống. Ở tuần thai 18 và 19 không có sự khác biệt khi so sánh giá trị trung vị của người Canada và giá trị trung vị của người Việt Nam trong nghiên cứu chúng tôi (p>0.05). Về đặc điểm sinh lý, người Việt Nam thường yếu hơn các dân tộc khác. Hiện tượng nghén nặng nề kèm theo tình trạng dinh dưỡng kém ở những tháng đầu thai nghén của các thai phụ Việt Nam có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai. Điều này góp phần giải thích nồng độ uE₃ của người Việt Nam thấp hơn người châu Âu và châu Mỹ trong khi nồng độ AFP và HCG cao hơn. Qua giai đoạn đầu của thai kỳ, khi hiện tượng nghén đã giảm xuống, dinh dưỡng cho mẹ và thai tốt lên đã giúp làm giảm sự chênh lệch nồng độ uE₃ so với người dân ở các nước phát triển khác.

Châu Á là châu lục rộng lớn và đông dân cư nhất thể giới với nhiều chủng tộc người khác nhau. Đặc điểm hình thái và thể chất của các chủng tộc người châu Á ở các vùng miền khác nhau có những khác biệt rõ rệt. Các nghiên cứu đã cho thấy nhiều chất trong cơ thể có nồng độ thay đổi phụ thuộc tầm vóc, cân nặng, đặc điểm sinh lý của mỗi cá thể. Nhìn chung người Việt Nam có tầm vóc, cân nặng và đặc điểm thể chất kém hơn so với nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước châu Á lân cận như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc... Điều này giải thích sự chênh lệch đáng kể khi so sánh giá trị trung vị thu được với giá trị trung vị do hãng cung cấp.

Các bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh được đơn vị sử dụng khác nhau, có nồng độ khác nhau, xây dựng từ kết quả xét nghiệm các sản phẩm của thai và rau trong huyết thanh mẹ. Mỗi chất có một đơn vị sử dụng khác nhau, thay đổi theo tuổi thai. Để dễ sử dụng, và phân tích kết quả thu được chuyển đổi giá trị sang bội số trung vị (multiple of median - MoM) khi so sánh với giá trị trung vị của mỗi chất tại mỗi độ tuổi thai. Ngưỡng nguy cơ được quy định tùy theo từng bệnh và từng phòng xét nghiệm của từng nước. Cho dù cùng sử dụng một bộ xét nghiệm, khi áp dụng các ngưỡng khác nhau, tỉ lệ phát hiện sẽ thay đổi và tương ứng sẽ thay đổi tỷ lệ dương tính giả, đồng nghĩa với việc thay đổi số người tham gia các xét nghiệm chẩn đoán xác định.

Để xác định nguy cơ sàng lọc thai di tật bẩm sinh của thai phụ, chúng tôi lựa chọn ngưỡng phân biệt giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp (cut-off) là 1:250 đối với thai mắc hội chứng Down tại thời điểm lấy mẫu, đây là ngưỡng được một số trung tâm sàng lọc trên thế giới lựa chọn cho sàng lọc ba tháng giữa thai kỳ, tương ứng với tỉ lệ sinh trẻ bị hội chứng Down của một thai phụ 38 tuổi. Mức nguy cơ đối với hội chứng Edwards thường được đánh giá là > 1: 100.

Chúng tôi đánh giá kết quả sàng lọc triple test là dương tính khi có một hoặc cả hai kết quả sàng lọc nguy cơ cao cho hội chứng Down và hội chứng Edwards.

Nếu chỉ có sự tăng riêng mức độ AFP ≥ 2,5 MoM, thai có nguy cơ cao bị dị tật ống thần kinh.

Bảng 15: Kết quả xét nghiệm Triple test theo phần mềm Prisca

Kết quả sàng lọc trước sinh		N	Tổng	%
Nguy cơ cao (+)	Siêu âm & triple test (+)	259	542	8,4
	Triple test (+)	254
	Dị tật ống thần kinh (+)	29
Nguy cơ thấp (-)	Triple test & siêu âm (-)	5912	5912	91,6
Tổng		6454	6454	100

Theo bảng trên cho thấy, trong tổng số 6454 thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh, có 4679 thai phụ thỏa mãn các tiêu chuẩn để tính giá trị trung vị và có 513 thai phụ có kết quả sàng lọc dương tính, cần chọc hút dịch ối làm xét nghiệm chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm Triple test chỉ cho biết thai hiện tại có nguy cơ dị tật bẩm sinh cao hay thấp và có cần phải làm thêm xét nghiệm khác nữa không. Những đối tượng nguy cơ cao sẽ được tư vấn chọc dò nước ối để phân tích nhiễm sắc thể đồ tế bào nước ối, từ đó sẽ có chẩn đoán chính xác về tình trạng thai. Tuy nhiên chọc ối là thủ thuật xâm phạm thai, mặc dù hiện nay chọc ối được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm nhưng vẫn có thể gặp một số tai biến khi thực hiện thủ thuật như sảy thai, nhiễm trùng ối, rỉ máu buồng ối, tổn thương thai... Theo trường Đại học Thực hành sản phụ khoa Mỹ, tỷ lệ sảy thai do chọc ối vào khoảng 1/300 đến 1/500.

3.3.2.Kết quả chẩn đoán trước sinh và giá trị sàng lọc bằng triple test

Trong số 513 trường hợp nguy cơ cao cần phải chọc ối xét nghiệm chẩn đoán xác định, chúng tôi đã phát hiện được 8 thai mắc hội chứng Down, 1 thai mắc hội chứng Edwards.

Kết quả sàng lọc và chẩn đoán trước sinh các thai bất thường được trình bày dưới đây.

Bảng 16: Đối chiếu kết qủa siêu âm và kết quả chẩn đoán xác định thai bất thường NST

• 
  3/9 (chiếm 33,33) thai rối loạn NST có biểu hiện bình thường trên siêu âm.
  
• 
  4/9 (chiếm 44,45) thai rối loạn NST có khoảng sáng sau gáy ≥ 3mm.
  

• 
  Kết quả định lượng AFP, HCG, uE₃ thai bất thường NST
  

Nhận xét: có thể nhận thấy nồng độ các chất chỉ điểm của thai AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh mẹ của các thai hội chứng Down và hội chứng Edwards đều thay đổi bất thường, tăng hoặc giảm so với trung vị của quần thể.

Kết quả so sánh nồng độ các chất AFP, HCG, uE₃ của thai mắc hội chứng Down và thai mắc hội chứng Edwards với giá trị trung vị của quần thể được trình bày trong bảng 3.20.

3.4. Đánh giá giá trị việc ứng dụng trung vị mới trong sàng lọc trước sinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các mẫu sàng lọc huyết thanh mẹ được tính nguy cơ theo phần mềm Prisca của Mỹ do hãng cung cấp, giá trị trung vị tính theo giá trị của người châu Á, có hiệu chỉnh theo cân nặng, tình trạng bệnh tiểu đường, hình thức thụ thai của từng thai phụ. Để đảm bảo độ chính xác của giá trị MoM, chúng tôi đã tính giá trị trung vị ba chất AFP, HCG, uE₃ theo phương pháp định lượng miễn dịch hoá phát quang trên máy Immuline 2000 tại labo Sàng lọc trước sinh Thái Hà và Bộ môn Y sinh học Di truyền, trường Đại học Y Dược Hải Phòng trên các đối tượng nghiên cứu là người Việt Nam và so sánh với giá trị trung vị của người châu Á trong phần mềm Prisca do hãng cung cấp. Máy Immulite 2000 định lượng các chất theo phương pháp miễn dịch hoá phát quang gắn kháng nguyên với kháng thể IgE, phát hiện nồng độ phản ứng bằng gốc phát quang alkaline phosphatase. Đây là phương pháp định lượng hiện đại đang được nhiều nước trên thế giới như Đức, Mỹ… và nhiều phòng xét nghiệm lớn trong nước sử dụng [46].

Khi sử dụng phần mềm Prisca để tính nguy cơ bất thường của thai, nồng độ các chất đều được hiệu chỉnh theo tình trạng của mẹ khi mang thai đặc biệt là cân nặng hiện tại của người mẹ. Theo nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung vị cân nặng của phụ nữ Việt Nam là 51 kg trong khi giá trị trung vị cân nặng của phụ nữ mang thai trong phần mềm Prisca là 67,5kg [46]. Chúng tôi đã tiến hành hiệu chỉnh nồng độ các chất thu được theo công thức hiệu chỉnh cân nặng của phần mềm Prisca. Dưới đây là bảng so sánh độ khác biệt giá trị median được hiệu chỉnh cân nặng so với các giá trị median do hãng cung cấp.

Bảng 18: So sánh giá trị trung vị AFP của nghiên cứu với giá trị trung vị AFP theo phần mềm Prisca 5.020

AFP (ng/mlL) Tuổi thai	Hãng cung cấp	Nghiên cứu
		Chưa hiệu chỉnh		Đã hiệu chỉnh cân nặng
		Median	P	Median	5%	95%	P
15+3	30,7	38,35	<0,05	31,44	21,63	59,01	>0,05
16+3	35,25	41,50	<0,05	33,56	24,48	48,74	>0,05
17+3	40,48	47,70	<0,05	38,91	29,15	77,62	>0,05
18+3	46,48	55,50	<0,05	45,32	34,20	56,39	>0,05
19+3	53,37	60,00	<0,05	49,69	37,21	121,5	>0,05

Nhận xét: giá trị trung vị của AFP ở các tuần thai trong nghiên cứu khi chưa hiệu chỉnh cân nặng so với giá trị trung vị hãng cung cấp là cao hơn hẳn. Điều này chứng tỏ giá trị trung vị của AFP là phụ thuộc đáng kể vào cân nặng của thai phụ. Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh theo cân nặng giá trị trung vi của AFP theo tuần thai so với giá trị trung vị hãng cung cấp lại không chênh lệch nhiều với p>0.05. Như vậy, có thể sử dụng phần mềm Prisca và giá trị trung vị của người châu Á để tính nguy cơ cho xét nghiệm sàng lọc triple test.

Bảng 19: So sánh giá trị trung vị HCG của nghiên cứu với giá trị trung vị HCG theo phần mềm Prisca 5.020

HCG (UI/ml) Tuổi thai	Hãng cung cấp	Nghiên cứu
		Chưa hiệu chỉnh		Đã hiệu chỉnh cân nặng
		Median	P	Median	5%	95%	p
15+3	29,7	40,29	<0,05	33,79	13,37	64,81	>0,05
16+3	24,6	32,29	<0,05	27,23	14,13	62,95	>0,05
17+3	20,4	27,67	<0,05	23,42	12,42	53,17	>0,05
18+3	16,9	24,41	<0,05	20,55	11,81	47,74	>0,05
19+3	14,1	22,23	<0,05	18,97	11,54	42,26	>0,05

Nhận xét: giá trị trung vị của HCG ở các tuần thai trong nghiên cứu khi chưa hiệu chỉnh cân nặng so với giá trị trung vị hãng cung cấp là cao hơn hẳn. Điều này chứng tỏ giá trị trung vị của HCG là phụ thuộc đáng kể vào cân nặng của thai phụ. Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh theo cân nặng giá trị trung vi của HCG theo tuần thai so với giá trị trung vị hãng cung cấp laị không chênh lệch nhiều với p>0,05.

Như vậy, có thể sử dụng phần mềm Prisca và giá trị trung vị của người châu Á để tính nguy cơ cho xét nghiệm sàng lọc triple test.

Bảng 20: So sánh giá trị trung vị uE₃ của nghiên cứu với giá trị trung vị theo uE₃ phần mềm Prisca 5.020

uE3(ng/ml) Tuổi thai	Hãng cung cấp	Nghiên cứu
		Chưa hiệu chỉnh		Đã hiệu chỉnh cân nặng
		Median	P	Median	5%	95%	P
15+3	2,27	2,78	<0,05	2,25	1,09	4,74	>0,05
16+3	2,98	3,38	<0,05	2,97	2,23	4,95	>0,05
17+3	3,69	4,52	<0,05	3,65	2,67	6,15	>0,05
18+3	4,39	4,94	<0,05	4,45	3,25	7,06	>0,05
19+3	5,1	5,89	<0,05	4,98	1,37	9,20	>0,05

Nhận xét: giá trị trung vị của uE₃ ở các tuần thai trong nghiên cứu khi chưa hiệu chỉnh cân nặng so với giá trị trung vị hãng cung cấp là cao hơn hẳn. Điều này chứng tỏ giá trị trung vị của uE₃ là phụ thuộc đáng kể vào cân nặng của thai phụ. Tuy nhiên, sau khi hiệu chỉnh theo cân nặng giá trị trung vi của uE₃ theo tuần thai so với giá trị trung vị hãng cung cấp laị không chênh lệch nhiều với p>0,05. Như vậy, có thể sử dụng phần mềm Prisca và giá trị trung vị của người châu Á để tính nguy cơ cho xét nghiệm sàng lọc triple test.

Như vậy khi hiệu chỉnh cân, có thể sử dụng giá trị trung vị của người châu Á để sàng lọc trước sinh. Tuy nhiên giá trị trung vị của người Việt Nam và giá trị trung vị của người châu Á nói chung vẫn có xu hướng khác biệt cho dù giá trị p so sánh sau khi đã hiệu chỉnh cân nặng đều > 0,05. Do đó chúng tôi áp dụng trung vị mới tính được để tính lại nguy cơ bệnh cho từng trường hợp, sau đó đánh giá giá trị sàng lọc triple test trước và sau khi hiệu chỉnh trung vị và nhận thấy như sau (bảng 21, 22, 23).

Bảng 21: Bảng đánh giá kết quả xét nghiệm trước khi cập nhật median

Tình trạng thực Kết quả sàng lọc	Có bệnh	Không bệnh
Xét nghiệm sàng lọc (+)	9	533
Xét nghiệm sàng lọc (-)	0	5912

Bảng 22: Bảng đánh giá kết quả xét nghiệm sau khi cập nhật median

Tình trạng thực Kết quả sàng lọc	Có bệnh	Không bệnh
Xét nghiệm sàng lọc (+)	9	417
Xét nghiệm sàng lọc (-)	0	6445

Bảng 23 : Đánh giá giá trị việc hiệu chỉnh trung vị mới trong xét nghiệm sàng lọc trước sinh

	Giá trị trước hiệu chỉnh trung vị	Giá trị sau hiệu chỉnh trung vị	p
Tỷ lệ dương tính giả	8,83%	6,47 %	< 0,01
Độ đăc hiệu	91,17%	93,53 %	< 0,01

Nhận xét: Hiệu chỉnh giá trị trung vị giúp giảm bớt tỷ lệ dương tính giả 2,36% (từ 8,83% xuống 6,47%) với p < 0,01 và tăng độ đặc hiệu từ 91,17% lên 93,53% với p < 0,01 trong khi đó vẫn đảm bảo số trường hợp thai phụ phát hiện mang thai bất thường NST là 9.

Tỷ lệ dương tính giả giảm 2,36% đồng nghĩa với việc giảm bớt 116 thai phụ phải chọc ối không cần thiết, giúp giảm thiểu các rủi ro có thể gặp phải khi thực hiện kỹ thuật xét nghiệm xâm lấn và giảm bớt lãng phí về kinh tế khi phải thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán xác định đắt tiền.

Người Việt Nam có những sai khác về đặc điểm về thể chất và sinh lý so với các dân tộc khác. Thêm vào đó, mỗi phòng xét nghiệm có điều kiện nhân sự và trang bị khác nhau, sử dụng hóa chất và các phương pháp định lượng khác nhau, các dòng máy thiết kế khi định lượng các chất ở mức độ phân tử cũng có những sai khác nhỏ khi đọc kết quả... Như vậy để thực hiện sàng lọc chính xác, mỗi labo cần xác lập giá trị trung vị chính xác theo từng phương pháp với từng loại máy và hoá chất tương ứng. Giá trị trung vị do nhà sản xuất kit cung cấp được khuyến cáo không nên dùng, điều này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác [45, 63].



Hình 19: Kết quả sàng lọc trước sinh của thai phụ N.T.T sau khi cập nhật median



Hình 20: Kết quả sàng lọc trước sinh của thai phụ N.T.T sau khi cập nhật median



Hình 21: Kết quả phân tích NST từ tế bào ối nuôi cấy của thai phụ N.T.T.

tổng số 47 NST, có 1 NST X, 1 NST Y

Kết luận: Karyotyp 47,XY, Thai nam bình thường.

KẾT LUẬN

1. Định lượng AFP, HCG, uE₃ trong huyết thanh 4679 thai phụ dân tộc Kinh bằng kỹ thuật hoá phát quang trên máy Immulite đã xác định được phương trình hồi quy giá trị trung vị của nồng độ AFP, HCG, uE₃ ở các tuần thai 15-19 như sau:

AFP : y = exp (0,9549 + 0,2325x)

HCG : y = exp (13,8676 – 0,0323x)

uE₃ : y = exp (-3,062 + 0,033x)

2. Sử dụng median của nghiên cứu cho xét nghiệm sàng lọc triple test (AFP, HCG, uE3) đã phát hiện được 9 thai bất thường nhiễm sắc thể (8 thai hội chứng Down, 1 thai hội chứng Edwards).

3. Áp dụng trung vị mới với tỷ lệ phát hiện 100% làm giảm tỉ lệ dương tính giả (từ 8,83 xuống 6,47), tăng độ đặc hiệu của xét nghiệm (từ 91,17 lên 93,53) giúp giảm bớt 116 thai phụ không phải chọc ối.

KIẾN NGHỊ

1. 
   Cần thực hiện rộng rãi các xét nghiệm sàng lọc trước sinh (siêu âm, sàng lọc huyết thanh mẹ) trong cộng đồng cho tất cả các thai phụ để phát hiện sớm thai dị tât .
   
2. 
   Các phòng xét nghiệm sàng lọc trước sinh cần thiết lập giá trị trung vị riêng mình cho phù hợp với trang thiết bị và quy trình kỹ thuật của từng labo để tăng độ chính xác cho xét nghiệm.
   

Каталог: files -> ChuaChuyenDoi
ChuaChuyenDoi -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH
ChuaChuyenDoi -> TS. NguyÔn Lai Thµnh
ChuaChuyenDoi -> Luận văn Cao học Người hướng dẫn: ts. Nguyễn Thị Hồng Vân
ChuaChuyenDoi -> 1 Một số vấn đề cơ bản về đất đai và sử dụng đất 05 1 Đất đai 05
ChuaChuyenDoi -> Lê Thị Phương XÂy dựng cơ SỞ DỮ liệu sinh học phân tử trong nhận dạng các loàI ĐỘng vật hoang dã phục vụ thực thi pháp luật và nghiên cứU
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Hà Linh
ChuaChuyenDoi -> ĐÁnh giá Đa dạng di truyền một số MẪu giống lúa thu thập tại làO
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiêN
ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Văn Cường

tải về 0.59 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: