TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên vũ Thị Thơm XÁC ĐỊnh giá trị trung vị CỦa afp, hcg, ue3
tải về 0.59 Mb.
|
|
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN --------------------- Vũ Thị Thơm XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TRUNG VỊ CỦA AFP, HCG, UE3 Ở THAI PHỤ TỪ TUẦN THAI 15 – 19 ĐỂ PHÁT HIỆN SỚM THAI CÓ NGUY CƠ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội - 2015 Đ Mã số: 60 42 30 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Nguyễn Thị Quỳnh Thơ Hà Nội - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận đươc sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và những người thân trong gia đình. Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Nguyễn Thị Quỳnh Thơ, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình nghiên cứu thực hiện để tài và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Trần Thị Thanh Hương và các anh chị trong phòng xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại Bộ môn Y Sinh học – Di truyền và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện phụ sản Trung Ương, Bệnh viện phụ sản Hà Nội, Trung tâm chẩn đoán Y Sinh học Thái Hà, Đại học Y Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp tôi thực hiện nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến toàn thể các anh chị đồng nghiệp trong bộ môn Y Sinh học- Di truyền trường Đai học Y Dược Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong cuộc sống cũng như công việc trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Hà Nội, Khoa Sinh học đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến các thai phụ và gia đình thai phụ đã giúp tôi có được số liệu trong văn này. Tôi xin ghi nhớ sự ủng hộ, động viên của các anh chị em, người thân trong gia đình, đã luôn bên tôi, là chỗ dựa chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn. Bản luận văn này tôi xin kính tặng cha mẹ tôi những người đã có công sinh thành , nuôi dưỡng và cho tôi tình thương yêu cũng như luôn mong muốn tôi đi trên con đường này. Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Vũ Thị Thơm
ADN Axit Deoxyribo Nucleic AFP Alpha – fetoprotein CS Cộng sự CPS Counts signal Per Second DTBS Dị tật bẩm sinh DR Tỷ lệ phát hiện (detection rate) FPR Tỷ lệ dương tính giả HC Hội chứng HCG Human chorionic gonadotropin Median Giá trị trung vị MoM Bội số của giá trị trung vị (multiple of median) NST Nhiễm sắc thể NT Khoảng sáng sau gáy (nuchal translucency) OAPR Tỷ lệ dương tính thật/dương tính giả (odds of being affected given a positive rerult) QC Quallity control uE3 Etriol không liên kết (unconjugated estriol) DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Tỉ lệ của các dị tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân Hình 2: Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng Down Hình 3: Karyotyp của bệnh nhân Down 47, XY, + 21 (Phương pháp nhuộm băng G) Hình 4: Hình thái bên ngoài và đặc điểm bàn tay, bàn chân của bệnh nhân thể ba nhiễm 18 Hình 5: Bệnh nhân mắc hội chứng Turner khi mới sinh và trưởng thành Hình 6: Cấu trúc bậc 1 và 2 của phân tử AFP Hình 7: Cấu tạo ba chiều của phân tử HCG Hình 8: Cấu trúc hóa học của estriol Hình 9: Quy trình nghiên cứu Hình 10: Nguyên lý phương pháp miễn dịch hoá phát quang sandwich Hình 11: Nguyên lý phương pháp miễn dịch hoá phát quang cạnh tranh Hình 12: Đánh giá kết quả sàng lọc triple test Hình 13: Đồ thị phương trình hồi qui median của AFP theo tuổi thai Hình 14: Đồ thị phương trình hồi qui median của HCG theo tuổi thai Hình 15: Đồ thị phương trình hồi qui median của uE3 theo tuổi thai Hình 16: Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ của thai bất thường NST Hình 17: Kết quả phân tích NST từ tế bào ối nuôi cấy của thai phụ N.T.T. Hình 18: Kết quả phân tích NST từ tế bào ối nuôi cấy của thai phụ N.T.H. Hình 19: Kết quả sàng lọc trước sinh của thai phụ N.T.T sau khi cập nhật median Hình 20: Kết quả sàng lọc trước sinh của thai phụ N.T.T sau khi cập nhật median Hình 21: Kết quả phân tích NST từ tế bào ối nuôi cấy của thai p
Bảng 1: Bảng so sánh các giá trị MoM giữa các tác giả Bảng 2: Các bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh sản phẩm thai qua huyết thanh mẹ Bảng 3: Các bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh phối hợp siêu âm và định lượng sản phẩm thai qua máu mẹ Bảng 4: Giá trị hiệu chỉnh cân nặng a và b Bảng 5: Bảng 2 x 2 trình bày đánh giá kết quả một xét nghiệm sàng lọc Bảng 6: Các yếu tố nguy cơ của nhóm thai phụ không đủ tiêu chuẩn tính giá trị trung vị Bảng 7: Phân bố tuổi thai phụ Bảng 8: Tỉ lệ thai phụ tham gia sàng lọc trước sinh theo tuần tuổi thai nhi Bảng 9: Giá trị trung vị của AFP ở các tuần thai 15 – 19 Bảng 10: So sánh giá trị trung vị của AFP thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác với giá trị trung vị do hãng cung cấp Bảng 11: Giá trị trung vị của HCG ở các tuần thai 15 – 19 Bảng 12: So sánh giá trị trung vị của hCG thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác và giá trị trung vị do hãng cung cấp Bảng 13: Giá trị trung vị của uE3ở các tuần thai 15 – 19 Bảng 14: So sánh giá trị trung vị của uE3 thu được với giá trị trung vị của một số vùng dân cư khác và giá trị trung vị do hãng cung cấp
Bảng 16: Đối chiếu kết qủa siêu âm và kết quả chẩn đoán xác định thai bất thường NST Bảng 17: Kết quả định lượng AFP, HCG, uE3 thai hội chứng Down và hội chứng Edwards Bảng 18: So sánh giá trị trung vị AFP của nghiên cứu với giá trị trung vị AFP theo phần mềm Prisca 5.020 Bảng 19: So sánh giá trị trung vị HCG của nghiên cứu với giá trị trung vị HCG theo phần mềm Prisca 5.020 Bảng 20: So sánh giá trị trung vị uE3 của nghiên cứu với giá trị trung vị theo uE3 phần mềm Prisca 5.020 Bảng 21: Bảng đánh giá kết quả xét nghiệm trước khi cập nhật median Bảng 22: Bảng đánh giá kết quả xét nghiệm sau khi cập nhật median Bảng 23 : Đánh giá giá trị việc hiệu chỉnh trung vị mới trong xét nghiệm sàng lọc trước sinh
Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã trở thành thường qui ở nhiều nước trên thế giới. Theo tổ chức Y tế thế giới, dị tật bẩm sinh gặp vào khoảng 1-2 % trẻ được sinh ra. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ở Việt Nam, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên hai trẻ có các bất thường bẩm sinh. Có bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể bố mẹ, do cả môi trường và di truyền. Trong bốn loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật do rối loạn NST là gây hậu quả nặng nề. Những hậu quả này thường là chậm trí tuệ phát triển, đa dị tật hay thậm chí còn chết chu sinh. Các bất thường này làm bệnh nhân có những mặc cảm tự ti khi hoà nhập cộng đồng nhưng nguyên nhân chính gây ảnh hưởng nặng nề đến sức khoẻ và đời sống của người bệnh là các dị tật nội quan và rối loạn chức năng. Vì vậy, những người mắc các hội chứng này không những để lại hậu quả nặng nề đến sức khỏe và đời sống người bệnh cũng như là để lại gánh nặng cho xã hội[14,15,19]. Muốn hạn chế được điều này cần có sự hỗ trợ của các kỹ thuậnt y học hiện đại, sự phối hợp nhiều chuyên ngành trong y học và trong xã hội cũng như cần một lượng kinh phí lớn [46, 53]. Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã hạn chế sinh ra trẻ dị tật và có ý nghĩa to lớn trong điều trị ở giai đoạn thai. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bắt đầu được thực hiện từ những năm 1960 chủ yếu dựa trên tuổi mẹ. Những năm gần đây, với những tiến bộ trong y học đặc biệt trong lĩnh vực siêu âm và sự phát hiện các marker trong huyết thanh mẹ, sàng lọc và chẩn đoán trước sinh đã đạt được những thành tựu đáng kể. Ở một số nước trên thế giới, sàng lọc trước sinh là yêu cầu bắt buộc trong chăm sóc tiền sản [16,18, 20, 23, 40, 60, 61]. Để chẩn đoán trước sinh cần phải lấy tế bào của thai như chọc ối, sinh thiết tua rau. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có tỷ lệ tai biến nhất định (sảy thai trong chọc ối 0.5 – 1%). Vì vậy, sử dụng test sàng lọc qua máu sản phụ để phát hiện thai có nguy cơ dị tật là rất cần thiết. Hiện nay, test sàng lọc trước sinh phổ biến nhất là triple test, đó là kết hợp kết quả định lượng bộ ba chất AFP, HCG và uE3 có trong huyết thanh rồi so sánh với giá trị trung vị của các chất theo từng thai phụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phần mềm Prisca 4.020 để tính nguy cơ dị tật cho thai. Trong phần mềm Prisca, các tác giả đã chuyển đổi nồng độ các chất thu được sang bội số giá trị trung vị theo tuần thai của quần thể. Giá trị MoM được hiệu chỉnh theo từng trường hợp cụ thể về cân nặng của mẹ, số lượng thai, hình thức thụ thai, bệnh lý tiểu đường của mẹ, tình trạng mẹ hút thuốc hay không. Từ giá trị MoM tính nguy cơ mắc bệnh của từng thai theo tỷ lệ xác xuất có thể gặp. Vậy nên để thực hiện sàng lọc chính xác cần xác lập giá trị trung vị của các chất theo từng nhóm thai phụ và tuổi của thai nhi, trên một quy trình nhất định. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3 ở thai phụ từ tuần thai 15 – 19 để phát hiện sớm thai có nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể”. Mục tiêu của đề tài nghiên cứu: Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu đề tài trên với ba mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị trung vị của AFP, HCG, uE3 trong huyết thanh mẹ tuần thai 15 – 19 bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang trên máy Immulite 2000. 2. Bước đầu ứng dụng xét nghiệm định lượng 3 chất AFP, HCG, uF3 ở huyết thanh mẹ trong chẩn đoán sàng lọc trước sinh để phát hiện một số bất thường về nhiễm sắc thể của thai nhi. 3. Đánh giá giá trị của việc ứng dụng trung vị mới trong sàng lọc trước sinh.
Dị tật bẩm sinh (Congenital anomaly, Birth defect) là tất cả những bất thường ở mức độ cơ thể, tế bào hoặc phân tử, có thể biểu hiện ngay khi mới sinh hay ở giai đoạn muộn hơn nhưng có nguyên nhân từ trước sinh. Có những di tật bẩm sinh có thể quan sát được gọi là “di dạng bẩm sinh” hay không có dị dạng kèm theo [8]. Nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới với số liệu từ 25 trung tâm thống kê dị tật bẩm sinh của 16 nước qua 4.228.718 lần sinh cho thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh (DTBS) ở trẻ sơ sinh là 1,73%. Tác giả Kenendy đã thống kê số liệu về DTBS từ năm 1901 đến 1960 trong 238 công trình nghiên cứu với 29 triệu lần sinh thấy tỉ lệ DTBS chung là 1,08%. Cũng tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ở Việt Nam, ước tính cứ 100 trẻ sinh ra có trên hai trẻ có các bất thường bẩm sinh. Tần số xuất hiện các di tật bẩm sinh (DTBS) theo các cơ quan được biểu hiện như sau: 1% trẻ sinh ra có bất thường về não, 0,4% trẻ sinh ra có bất thường về thận, 0,2% trẻ sinh ra có bất thường về chi, 0,3% trẻ sinh ra bất thường về tim, 0,6% trẻ sinh ra bất thường các cơ quan khác. Ở phôi thai, tỷ lệ DTBS cao hơn 10 -12 %. Trên thực tế tần số DTBS còn cao hơn vì các DTBS xuất hiện vào các giai đoạn sớm thường khó nhận biết. Các bất thường ở giai đoạn tạo hợp tử dẫn tới hợp tử bị chết hoặc chỉ phân bào được một số đợt đầu thường không biết được hoặc chỉ phân bào được một số đợt đầu thường không biết được hoặc chỉ biểu hiện bằng hiện tượng chậm kinh một vài ngày dễ bị bỏ qua. Các DTBS được ghi nhận trong giai đoạn phôi thai cũng chỉ là một phần của DTBS có khả năng tồn tại sau giai đoạn phân cắt của hợp tử. Tần số DTBS ở sơ sinh lại chỉ là phần nhỏ hơn nữa vì nó chỉ là những bất thường có thể tồn tại, phát triển cho tới khi sinh ra [8]. Bất thường bẩm sinh mà chúng ta quan sát được khi thăm khám cho các bệnh nhi lại càng nhỏ hơn vì nó chỉ còn là phần DTBS có thể sống được cho tới tuổi chúng ta thăm khám bệnh. Người ta cho rằng khoảng 20% các trường hợp chết sơ sinh có DTBS và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong ở trẻ em [9]. Khuyết tật di truyền không nhiều như một bệnh tật mắc phải nhưng các dị tật bẩm sinh này lại là gánh nặng về tâm lý, kinh tế cho cả gia đình và xã hội, là thiệt thòi lớn cho người bị khuyết tật. Vì vậy việc sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng trước các DTBS trước sinh là vô cùng cần thiết để có những biện pháp can thiệp kịp thời [9]. 1.1.2. Nguyên nhân gây di tật bẩm sinh Có thể phân loại các nguyên nhân gây DTBS thành: bốn nhóm nguyên nhân chính gây di tật bẩm sinh [8] [9]: Di tật bẩm sinh do rối loạn vật chất di truyền: Đó là các đột biến nhiễm sắc thể, đột biến đơn gen, hoặc do rối loạn di truyền đa nhân tố, rối loạn di truyền ở tế bào sinh dưỡng (chẳng hạn sự rối loạn di truyền trong ung thư). Ngoài ra một số di tật bẩm sinh do đột biến ADN ty thể cũng được đề cập. Những rối loạn vật chất di truyền có thể là có sẵn ở cơ thể bố, mẹ hoặc mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử ở bố, mẹ từ đó tạo hợp tử bất thường về vật chất di truyền. Thậm chí đột biến cũng có thể phát sinh trong quá trình phân bào nguyên nhiễm của hợp tử ở giai đoạn phân cắt đầu tiên, hình thành cơ thể ở trang thái khảm. Ví dụ trong quá trình phân cắt của hợp tử, cặp NST 21 không phân ly từ lần phân cắt thứ hai trở đi gây nên hội chứng Down ở trạng thái khảm: 46,XX/47,XX,+21[8]. Các tác nhân môi trường tác động trong giai đoạn phát triển phôi có thể gây di tật bẩm sinh: Các tác nhân độc hại như tác nhân vật lý, hóa học, sinh vật học có thể tác động vào bất cứ giai đoạn phát triển nào của phôi. Trong quá trình mang thai các bất thường cũng có thể xảy ra do cơ thể mẹ. Ví dụ như mẹ bị di dạng tư thế như bàn chân vẹo, loạn sản khớp háng, bị các bệnh chuyển hóa … Ngoài ra, tần suất con sinh dị tật có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi bố mẹ. Mẹ >35 tuổi tỷ lệ sinh con Down tăng lên và tuổi mẹ càng cao thì nguy cơ càng tăng lên. Một số nghiên cứu đề cập đến tuổi của cha quá cao cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ sinh con di tật [8]. Như vậy là các nhà y khoa đã phân ra bốn loại nguyên nhân gây di tật bẩm sinh đó là: do rối loại vật chất di truyền, do tác nhân môi trường, bất thường cơ thể bố mẹ, do cả môi trường và di truyền. Tuy vậy, thực tế có những trường hợp di tật bẩm sinh khó tìm hiểu ra nguyên nhân và người ta gọi đó là các di tật bẩm sinh chưa rõ nguyên nhân. Tỷ lệ của các di tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân như sau: do đột biến đơn gen 8%, do đột biến NST 10%, do môi trường 7%, do cả môi trường và di truyền 25% (đa nhân tố), chưa rõ nguyên nhân 50% [8]. 
Hình 1: Tỉ lệ của các dị tật bẩm sinh phân theo nguyên nhân Trong các loại dị tật bẩm sinh này thì dị tật do đột biến NST thường gây ra hậu quả nặng nề. Các rối loạn NST thường có biểu hiện đa dị tật và kèm theo chậm phát triển trí tuệ, khó khăn trong sinh hoạt. Điều này trở thành gánh nặng cho gia đình trẻ di tật và xã hội. Vì vậy, việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh cho các bà mẹ đang mang thai để phát hiện sớm các rối loạn di truyền này là vô cùng cần thiết để hạn chế sinh ra trẻ chậm phát triển chí tuệ và mang những dị tật nặng nề. 1.1.3. Một số dị tật bẩm sinh hiện đang được sàng lọc trước sinh Rối loạn NST ngoài việc gây ra những bất thường ở nhiều bộ phận trên cơ thể. Điều trị các bất thường này đòi hỏi sự đầu tư lớn về kinh tế cũng chỉ giải quyết được phần nào khiếm khuyết. Chậm trí tuệ phát triển là một rối loạn thường gặp của nhóm bệnh rối loạn NST và dị tật ống thần kinh. Hiện nay, y học chưa thể can thiệp được. Vì vậy, sàng lọc và chẩn đoán phát hiện sớm thai bất thường này là một nhu cầu cấp thiết. Dưới đây là một số dị tật bẩm sinh hiện đang được ứng dụng vào sàng lọc và chẩn đoán trước sinh ở nhiều nước trên thế giới. 1.1.3.1 Hội chứng Down Hội chứng Down hay gặp nhất trong các hội chứng có biểu hiện rối loạn NST ở trẻ sơ sinh sống. Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những đặc điểm hình thái của bệnh với tên gọi “Furfuraceous Idiocy”. Năm 1866, John Langdon Down đã mô tả một số bệnh nhân chậm trí tuệ với những dấu hiệu về hình thái rất đặc trưng: mặt tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp ở lòng bàn tay và giảm trương lực cơ...Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện ở những bệnh nhân mắc hội chứng Down có 47 NST và thừa 1 NST số 21[8, 59]. Hội chứng Down gặp khoảng 1/700 - 1/800 ở trẻ sơ sinh. Tần số này không có sự khác biệt nhau giữa các chủng tộc và giữa các tầng lớp xã hội trên thế giới. Tỷ lệ giới tính là 3 nam : 2 nữ. Những biểu hiện điển hình dễ nhận biết như: Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cái hẹp, vòm cung cao, lưỡi to và dầy hay nứt nẻ, thường thè ra ngoài làm cho miệng không đóng kín (nửa mở). Tai nhỏ, có khi biến dạng, vị trí thấp; Cổ ngắn, gáy phẳng rộng; Bàn tay rộng, các ngón ngắn. Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 - 50. Giảm trương lực cơ và nhão dây chằng. Nếp vân da bàn tay: nếp ngang duy nhất ở lòng bàn tay, có thể gặp ở một hoặc cả 2 bàn tay. Chạc ba trục ở vị trí cao thường gặp ở vị trí t’’. Tần số hoa vân ở mô út tăng. Thường gặp là dị tật tim, tần số được xếp theo thứ tự là thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: chủ yếu là hẹp tá tràng, không hậu môn và phình to đại tràng (Megacolon). Người ta cũng đã xác định vị trí các gen trên NST 21 liên quan đến hội chứng Down [8, 9, 58].
Khoảng 92% trường hợp là thể ba nhiễm 21 thuần: 47,XX,+21 hoặc 47,XY,+21. Thể ba nhiễm 21 này xẩy ra do rối loạn sự phân ly cặp NST 21 trong quá trình tạo giao tử, karyotyp của bố mẹ là bình thường. Khoảng 1% những trường hợp, người ta có thể quan sát thấy thể khảm với dòng thể hai nhiễm 21 hoặc rối loạn cấu trúc của các NST khác (không liên quan đến NST 21) trong bộ NST. Khoảng 2 - 3% trường hợp là thể khảm với 2 dòng tế bào: một dòng tế bào chứa 46 NST và một dòng tế bào chứa 47 NST, thừa 1 NST số 21:46, XX/47, XX, +21 hoặc 46,XY/47, XY, +21 hoặc thể khảm xẩy ra do rối loạn phân ly cặp NST 21 trong quá trình phân cắt hợp tử hoặc phân bào nguyên nhiễm của hợp tử. Kết quả tạo nên dòng tế bào thể ba nhiễm 21 bên cạnh dòng tế bào bình thường, dòng tế bào monosomi 21 bị loại bỏ. Khoảng 4 - 5% trường hợp là thể chuyển đoạn, trẻ mắc hội chứng Down thể này có 46 NST với 2 NST số 21 và NST 21 thứ 3 được chuyển đoạn với các NST tâm đầu khác trong bộ NST (hay gặp là NST số 13, 14 hoặc 15 thuộc nhóm D hoặc số 21, 22 thuộc nhóm G). Về triệu chứng lâm sàng, không khác so với bệnh Down do thể ba nhiễm 21 thuần, nhưng là bệnh có tính chất gia đình. Bố hoặc mẹ của những đứa trẻ mắc hội chứng Down do chuyển đoạn có thể là những người bình thường nhưng mang NST chuyển đoạn cân bằng giữa NST 21 với các NST số 13, 14, 15 (nhóm D) hoặc NST 21, 22 (nhóm G)[8, 9, 58]. 
Hình 3: Karyotyp của bệnh nhân Down 47, XY, + 21 (Phương pháp nhuộm băng G) Người bị bệnh Down thường bị chết sớm vì tật của tim hoặc tật của ống tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, thường dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu. Trước đây khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, một số sống sót đến tuổi trưởng thành. Hiện nay do điều kiện xã hội, sự chăm sóc y tế được cải thiện nên bệnh nhân Down sống đến giai đoạn trưởng thành nhiều hơn, nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân nữ sinh con. Nam mắc hội chứng Down bị vô sinh[59]. Về nguyên nhân sinh con mắc hội chứng Down thì bên cạnh các nguyên nhân do tác động của các tác nhân trong môi trường, tuổi mẹ có vai trò quan trọng: tỷ lệ con mắc bệnh Down tăng nhanh theo tuổi mẹ. Mẹ 20 - 29 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/2000. Mẹ 30 - 34 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/1200. Mẹ 35 - 39 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/300. Mẹ 40 - 44 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/100. Mẹ trên 45 tuổi tần số sinh con thể ba nhiễm 21 là: 1/50. Số phụ nữ quá trẻ sinh con bị Down nhiều hơn so với phụ nữ ở độ tuổi 20 - 29. Tuổi bố cao cũng có ảnh hưởng đến tần số sinh con bị Down [8, 58]. Bệnh Down cho đến nay vẫn chưa có khả năng chữa được. Vì vậy, chẩn đoán trước sinh là nhằm hạn chế sinh ra những đứa trẻ mắc bệnh Down là cần thiết. Đối tượng cần chẩn đoán trước sinh: Các cặp vợ chồng có tuổi, nhất người vợ tuổi 35 tuổi; các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp và đẻ con dị tật, đặc biệt là đẻ con mắc hội chứng Down; vợ hay chồng là những người mang NST chuyển đoạn cân bằng: 45,XX(XY),t(Dq; 21q) hoặc 45,XX(XY),t(21q; Gq). Vợ hoặc chồng có tiếp xúc với các tác nhân gây đột biến các chất phóng xạ, hóa chất... 1.1.3.2. Thể ba nhiễm 18 (Hội chứng Edwards) Đứng thứ hai trong số các hội chứng trisomy trên nhiễm sắc thể thường sau hội chứng Down, hội chứng thể ba nhiễm 18 được Edwards và cộng sự mô tả năm 1960. Tần số chung của thể ba nhiễm 18 là 1/4000 - 1/8000 trẻ sinh. Về giới là 3 nữ : 1 nam. Trẻ sinh ra thường nhẹ cân, thường đẻ non có trán hẹp, sọ dài và to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn, trông giống tai chồn, miệng bé, hàm nhỏ và lùi ra sau. Bàn tay rất đặc biệt: ngón cái quặp vào lòng bàn tay, bàn tay nắm lại, ngón trỏ chùm lên ngón nhẫn, còn bàn chân vẹo. Nếp vân da rất đặc biệt: tần số vân cung cao ở đầu ngón tay (7 - 10 ngón). Thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba trục thường ở vị trí t’ hoặc t’’. Dị tật kèm theo: thường có dị tật ở tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn [8]. Khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần: 47,XX(XY),+18. Khoảng 10% ở thể khảm: 46,XX(XY) / 47,XX(XY),+18. Khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép, ví dụ: 48,XXY,+18. Trẻ mắc hội chứng này thường chết ngay khi sinh ra hoặc chỉ sống trung bình đến 10 tuần. Vì vậy chẩn đoán trước sinh cho hội chứng này là không thể thiếu.
So với hội chứng Down, hội chứng Patau được quan sát sớm hơn, hội chứng thể ba nhiễm 13 được Patau và cộng sự mô tả năm 1960. Tần số chung của thể ba nhiễm 13 là: 1/5000 - 1/10000 trẻ sinh. Gặp nhiều ở nữ hơn. Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hay không có nhãn cầu, tai ở vị trí thấp và biến dạng. Thường bị điếc, thường bị sứt môi hai bên ± nứt khẩu cái. Đôi khi bàn chân vẹo, 6 ngón ở bàn tay hoặc bàn chân. Tâm thần vận động kém phát triển. Nếp vân da thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí t’’. Dị tật kèm theo: thường có dị tật ở tim, ở ống tiêu hóa. Bạch cầu đa nhân trung tính có nhiều phần phụ lồi ra có cuống hoặc không có cuống. Do gặp nhiều vấn đề về thần kinh, tim mạch, trẻ sơ sinh mắc hội chứng Patau thường chỉ sống được vài ngày hoặc vài tuần. Khoảng 80% trường hợp là thể ba nhiễm thuần: 47,XX(XY),+13; 20% trường hợp là khảm: 46,XX(XY)/ 47,XX(XY),+13 hoặc chuyển đoạn 13/13 do bố mẹ truyền cho hoặc mới phát sinh. Giống như hội chứng Down và Edwards, nguyên nhân dẫn đến hội chứng Patau bao gồm hơn 90% là sự thừa ra một nhiễm sắc thể 13, khoảng 5% ở dạng thể khảm và một tỉ lệ rất thấp là do sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể [8]. 1.1.3.4. Hội chứng Turner Năm 1930, Ullrich đã mô tả 1 trường hợp với nhiều dị tật. Năm 1938, Turner đã mô tả 7 phụ nữ với nhiều biểu hiện như Ullrich đã mô tả nhưng có bổ sung thêm nhiều biểu hiện ở người trưởng thành. Năm 1959, Ford và cộng sự đã xác định karyotyp của những bệnh nhân loại này là 45,X. Monosomi NST X có một tỷ lệ cao chết ngay ở giai đoạn phôi thai (98 - 99%), chỉ có một số nhỏ monosomi NST X sống đến khi sinh. Tần số trẻ em gái bị monosomi NST X lúc sinh là 1/3000 [8, 19]. Triệu chứng lâm sàng: + Ở giai đoạn sơ sinh: chưa có nhiều biểu hiện nên khó nhận biết: các dấu hiệu để nhận biết như trẻ nhẹ cân, chiều dài cơ thể ngắn, thừa da ở gáy, phù bạch huyết ở mu bàn tay và bàn chân. Các đặc điểm này cũng có thể phát hiện khi siêu âm thai. + Ở giai đoạn lớn và trưởng thành: Trẻ em gái có người thấp, chậm lớn. Phần đầu mặt: hàm nhỏ, cằm nhỏ, sụp mi, tai ở vị trí thấp, mép xệ, tóc mọc thấp xuống tận gáy, cổ ngắn và rộng, có nếp da thừa ở cổ hình cánh bướm nối liền từ xương chũm xuống đến mỏm cùng vai. Cẳng tay cong ra ngoài, ngắn đốt bàn 4 và 5, da có nhiều nốt ruồi, móng tay giảm sản và lồi. Nhi tính khi đã đến tuổi dậy thì; tuyến vú không phát triển, cơ quan sinh dục rất ít lông mu, không có lông nách. Tuyến sinh dục không phát triển, soi ổ bụng thường thấy dải màu trắng nhạt. Tử cung nhỏ, chẽ đôi. Giới tính thứ cấp không phát triển, vô kinh nguyên phát hoặc thứ phát, đôi khi có hiện tượng nam hoá. Trên 50% trường hợp có hẹp động mạch chủ; 40 - 60% có dị tật ở hệ thống tiết niệu (thận hình móng ngựa, bàng quang chẽ đôi, hoặc thận ứ nước). Xương: dị dạng ở đầu gối, ở cổ tay và bàn tay. Mâm chày trong thường hạ thấp, hơi chếch xuống dưới và vào trong, triệu chứng rõ lúc 7 tuổi. Tuổi xương chậu chậm phát triển [hình 1.5]. Nội tiết: không có hoặc giảm estrogen và pregnandiol, tăng FSH, nhưng có trường hợp FSH bình thường. Lượng 17-cetosteroid thường thấp. Nếp vân da: tần số hoa vân mô út tăng, nhưng giảm ở mô cái. Tổng số vân ngón tăng. Tâm thần: thường thiểu năng trí tuệ nhẹ, có trường hợp bình thường [8, 18]. Bệnh nhân thường có tuổi thọ bình thường, trừ những trường hợp có tật nội quan nặng chết ở thời kỳ mới sinh. Các bệnh nhân loại này thường vô sinh, tuy nhiên có trường hợp có thai sinh con, gặp ở trạng thái khảm. Về di truyền tế bào học: 55% trường hợp có karyotyp 45,X. Vật thể Barr âm tính. 10% trường hợp ở dạng khảm: 46,XX/45,X hoặc 47,XX/45,X. Có vật thể Barr nhưng tần số thấp. 20% trường hợp có NST X đều ở nhánh dài: 46,X,i(Xq), vật thể Barr lớn hơn bình thường hoặc NST X đều ở nhánh ngắn: 46,X,i(Xp), vật thể Barr nhỏ hơn bình thường. 5% trường hợp do mất đoạn NST X ở nhánh ngắn hoặc nhánh dài: 46,XXp- hoặc 46,XXq-. 5% trường hợp là NST X vòng: 46,X,r(X) ở dạng khảm hoặc thuần. 5% trường hợp có mặt NST Y như trường hợp khảm 45,X/46,XY 
Hình 5: Bệnh nhân mắc hội chứng Turner khi mới sinh và trưởng thành. Nguồn gốc của NST X trong hội chứng Turner: theo một số nghiên cứu thì 75% giao tử bất thường là từ mẹ, 25% còn lại là do bất thường giảm phân ở bố.Tuỳ theo tình trạng của bộ NST mà các dạng bệnh có thay đổi: từ dạng điển hình kể trên đến các dạng nhẹ hơn, tuyến sinh dục từ dạng không phát triển, tuyến sinh dục loạn sản đến giảm sản tuyến sinh dục, từ chỗ vô kinh đến hiện tượng có kinh nguyệt ngẫu nhiên. Có thể sàng lọc hôi chứng Turner bằng siêu âm thai và xét nghiệm triple test thông qua ngưỡng sàng lọc hội chứng Down và hội chứng Edwards. [7]
Sàng lọc là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao để phát hiện các cá thể trong một cộng đồng nhất định có nguy cơ hoặc sẽ mắc một bệnh lý nào đó. Sàng lọc trước sinh được tiến hành trong thời gian mang thai. Sàng lọc sơ sinh được tiến hành ngay trong những ngày đầu sau khi sinh. Chẩn đoán trước sinh là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đặc hiệu được tiến hành trong thời gian mang thai để chẩn đoán xác định những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thông qua việc sàng lọc. Mô hình sử dụng siêu âm để theo dõi sự phát triển của thai nhi, phát hiện các bất thường về hình thể, phát hiện các dấu hiệu chỉ điểm (khoảng sáng sau gáy), và việc thực hiện các xét nghiệm sinh hoá, di truyền để xác định một số bệnh nguy hiểm ở thai nhi, điển hình là Hội chứng Down là mô hình hữu hiệu góp phần giảm thiểu sơ sinh bị các dị tật, dị dạng và một số bệnh di truyền không chữa trị được [5, 6]. 1.2.2. Sàng lọc trước sinh 1.2.2.1. Khái niệm sàng lọc Sàng lọc là một quá trình khảo sát cộng đồng dân cư, sử dụng những chất chỉ điểm đặc hiệu hoặc các chất chỉ điểm với ngưỡng đã được xác định để tìm ra những cá thể có nguy cơ cao mắc bệnh. Sàng lọc chỉ nên được thực hiện ở những bệnh tật nặng cần có sự can thiệp, có tỷ lệ mắc lớn. Các chất chỉ điểm phải nhận biết được phần lớn những trường hợp mắc bệnh (độ nhạy cao) và cho phép một tỷ lệ nhất định nhầm với những cá thể không mắc. Điều kiện để có thể thực hiện xét nghiệm sàng lọc là khi đã có hai hệ thống hỗ trợ tiếp theo là những xét nghiệm chẩn đoán xác định áp dụng thực hiện đối với những trường hợp sàng lọc dương tính và các biện pháp can thiệp cho những trường hợp đã được chẩn đoán xác định có bệnh. Sàng lọc cần phải là một chương trình toàn diện bao gồm cung cấp thông tin giúp nâng cao hiểu biết của người tham gia sàng lọc, đảm bảo các thông tin giúp họ có thể quyết định và tham gia sàng lọc, thời gian sử dụng xét nghiệm, chỉ dẫn cho họ những xét nghiệm tiếp theo và cung cấp các biện pháp can thiệp [15, 25, 30, 35, 48]. 1.2.2.2. Khái niệm sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh là những xét nghiệm được sử dụng để kiểm tra tình trạng sức khoẻ và sự phát triển của thai nhi từ đó tìm ra những thai nghi ngờ bị bệnh. Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh cần có quy trình lấy mẫu nhanh, đơn giản, an toàn cho thai và cho mẹ; quá trình phân tích mẫu nhanh… Xét nghiệm sàng lọc cần được thực hiện ở giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén, trước tuần 20. Hiện nay các xét nghiệm sàng lọc trước sinh phổ biến là siêu âm và định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ: AFP, HCG, uE3, PAPP-A, Inhibin A… [17, 35, 50, 61]. Kết quả của sàng lọc trước sinh đưa ra là nguy cơ cao (hay còn gọi là sàng lọc dương tính) và nguy cơ thấp (hay sàng lọc âm tính). Những trường hợp sàng lọc dương tính được tư vấn, chỉ định tiếp tục làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định trước sinh trên mẫu là những tế bào trực tiếp của thai như tế bào dịch ối, tế bào gai rau… Những thai được chẩn đoán xác định bị bệnh sẽ được tư vấn về các thông tin liên quan đến bệnh, khả năng phát triển của thai trước sinh và sau sinh, từ đó thai phụ và gia đình có các quyết định đình chỉ thai hay tiếp tục để thai và theo các phương pháp điều trị giai đoạn sớm [16, 21, 30, 38, 42, 45, 50]. Sàng lọc trước sinh giúp định hướng cho các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, có thể ứng dụng rộng rãi trong cộng đồng từ đó đã góp phần làm tăng chất lượng sinh sản cho cộng đồng. Hiện tại, 19 nước ở châu Âu đã thành lập hệ thống EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalie) theo dõi, thực hiện các chương trình sàng lọc, chẩn đoán và các biện pháp điều trị, can thiệp các bất thường bẩm sinh trong cộng đồng dân cư. Nhiều nước đã thành lập chính sách cụ thể cho các chương trình sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Ở các nước Na Uy, Thuỵ Điển, Phần Lan, Canada, Malta 100% các trẻ sinh ra đều đã được sàng lọc trước sinh. Một số nước như Mỹ, Ba Lan, Tây Ban Nha, Ailen, Anh, Pháp trẻ em được sàng lọc ngay từ giai đoạn thai cũng chiếm tỷ lệ lớn [17, 23, 42, 48]. 1.2.2.3. Các phương pháp sàng lọc trước sinh thai bất thường nhiễm sắc thể trong ba tháng giữa Trước đây, sàng lọc trước sinh chủ yếu dựa trên tuổi mẹ, tiền sử thai nghén và tiền sử gia đình thai phụ. Trong những năm gần đây, với sự phát triển của siêu âm thai và việc phát hiện một số sản phẩm của thai và rau trong huyết thanh mẹ liên quan đến các thai di tật, một số phương pháp sàng lọc mới kết hợp siêu âm với xét nghiệm các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ đã được tiến hành và ngày càng phổ biến. 1.2.2.3.1. Siêu âm thai Siêu âm thai trong chẩn đoán trước sinh được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1972, sau đó ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Đây là phương pháp an toàn, không xâm phạm thai. Siêu âm giai đoạn ba tháng đầu ở tuổi thai 11- 14 tuần có thể pháp hiện thai nguy cơ bất thường dựa trên đo khoảng sáng sau gáy. Đối với giai đoạn ba tháng giữa, siêu âm có thể phát hiện hầu hết các bất thường ở các cơ quan, định hướng tới các thai từ đó chỉ định xét nghiệm chẩn đoán tìm nguyên nhân. Ngoài ra siêu âm còn có ý nghĩa chẩn đoán xác định các di tật hình thái từ đó quyết định chấm dứt thai kỳ. Theo Nikolaide (2004), ở ba tháng giữa mỗi loại bất thường NST có các biểu hiện riêng trên siêu âm có thể được coi như những dấu hiệu chỉ điểm định hướng tới các bệnh của thai[43]. 1.2.2.3.2. Định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ Phương pháp siêu âm thai là chủ yếu dựa trên hình thái, do đó việc phát hiện nguy cơ bất thường trong những tháng thai đầu còn hạn chế. Để bổ sung cho phương pháp này, phương pháp định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ có thể sàng lọc những trường hợp di tật do đột biến NST và di tật ống thần kinh. Một số sản phẩm do thai hoặc rau thai tiết ra lưu hành trong huyết thanh mẹ được sử dụng để sàng lọc trước sinh các thai lệch bội, phổ biến là các chất: + alpha-fetoprotein (AFP) + human chorionic gonadotrophin (hCG) + unconjugated oestriol (uE3 ) + Inhibilin A + PAPPA Các nghiên cứu nhận thấy, nồng độ các chất này trong huyết thanh mẹ ảnh hưởng bởi một số yếu tố như cân nặng mẹ, chủng tộc, tình trạng mẹ, hút thuốc, hình thức thụ thai. Những bộ xét nghiệm sàng lọc trước sinh dựa vào định lượng các chất trong huyết thanh mẹ: Nguy cơ mắc bệnh của thai được tính toán dựa trên kết quả kết hợp hai hay nhiều chất tùy thuộc vào từng bộ xét nghiệm. Chương trình sàng lọc trước sinh mới bắt đầu được triển khai khoảng 20 năm nay nhưng đã tỏ ra hiệu quả trong việc giúp phát hiện sớm thai bất thường và ngày càng được nhiều nước trên thế giới áp dụng. Anh là một trong những nước đi đầu trong nghiên cứu sàng lọc trước sinh qua huyết thanh mẹ. Sàng lọc qua huyết thanh me có các bộ xét nghiệm doule test, triple test, quadruple test tương ứng với sự kết hợp của 2, 3 hay 4 chất. Từ những năm 1990, sàng lọc huyết thanh mẹ được kết hơp với khoảng sang sau gáy trên siêu âm trong sàng lọc sinh. Từ năm 1999, kết quả sàng lọc ở ba tháng đầu và ba tháng giữa được kết hợp với nhau gọi là Integrated test. Trước khi Integrated test ra đời, xét nghiệm double test và triple test là những xét nghiệm được ưa chuộng nhất ở Anh và một số nước châu Âu. Hiện nay, một số nước đã áp dụng Integrated test như: Anh, Y, Đức, Hà Lan, Thụy Sĩ, Đan Mạch … Tại Mỹ, đến năm 1995, triple test hay AFP ở đơn độc được sử dụng rộng rãi ở nhiều phòng xét nghiệm khác nhau nhưng sau đó combine test, quadruple test và integrate test được lựa chọn sử dụng nhiều hơn sau những công bố về hiệu quả của nó [5, 6]. Combined test (Xét nghiệm kết hợp): Xét nghiệm này dùng cho thai phụ từ 10 đến 13 tuần dùng xét nghiệm máu kết hợp với siêu âm. Nhờ xét nghiệm này mà những thai nhi có thể được phát hiện có bất thường sớm hơn 15 tháng. Xét nghiệm này ít hiệu quả hơn xét nghiệm tích hợp (integrated test). Hai chỉ thị cho mẫu máu là: + Protein huyết tương -A (PAPP-A) có liên quan đến mang thai +ß-human chorionic gonadotrophin tự do (ß-hCG tự do) Chỉ thị siêu âm là: Độ mờ da gáy Ở thai nhi mắc hội chứng Down, hàm lượng PAPP-A có xu hướng thấp và ß-hCG có xu hương tăng. Giá trị của ba chỉ thị là được đối chiếu với tuổi của bệnh nhân để tiên lượng độ nguy cơ cao thai nhi mắc hội chứng Down. Những nguy cơ mắc bất thường khác của thai nhi cũng được phát hiện như hội chứng Edward nhờ ba chỉ thị trên. Tuy nhiên xét nghiệm này không phát hiện được những bất thường về ống dây thần kinh [5,6].
Nếu thai nhi mắc hội chứng Down thì hàm lượng PAPP-A, AFP và uE3 có xu hướng thấp hơn bình thường và độ mờ da gáy, hàm lượng inhibin và hCG có xu hướng tăng. Hàm lượng AFP trong xét nghiệm lần 2 cũng được dùng để xác định nguy cơ nứt đốt cột sống hay thiếu một phần não [5, 6]. Triple test (xét nghiệm bộ ba) Xét nghiệm tầm soát trước sinh Triple test còn gọi là xét nghiệm bộ ba là loại xét nghiệm sử dụng máu mẹ để tìm hiểu nguy cơ một số rối loạn bẩm sinh ở thai. Có ba chất được sử dụng trong xét nghiệm này là AFP, hCG và uE3.
AFP - một thành viên của họ gen albumin, là một glycoprotein đặc biệt của thai được phát hiện lần đầu năm 1956 bởi Bergstand và Czar. Chuỗi glycoprotein có trọng lượng phân tử 69 kdalton, chứa 4% cacbonhydrat. Cấu trúc phân tử của AFP được hình thành từ ba vùng theo định dạng hình chữ U. Đặc điểm cấu trúc của AFP do lượng cystein quyết định. Các phân tử cystein xếp thành lớp tạo thành các vòng thông qua cầu nối disulfide (S-S). Vùng thứ ba nằm gần vùng bản lề. AFP có ít hơn 2 cầu nối S-S so với albumin, tạo nên tính linh hoạt của phân tử AFP (hình 1.6). AFP được tổng hợp ở gan của thai, túi noãn hoàng và các mô thuộc dạ dày – ruột từ ngày thứ 26 sau khi thụ thai. Sau đó, AFP còn được bài tiết ở ống trung thận sau 32 – 52 ngày rụng trứng, ở tụy trong một giai đoạn ngắn sau 40 – 50 ngày rụng trứng. Giống như các thành viên họ albumin, AFP hoạt động như một protein vận chuyển, gắn một số chất mang (ligand) bao gồm các steroid, bilirubin, acid béo, các kim loại nặng, retinoid, flavonoid, phytoestrogen, dioxin và các loại thuốc. Một số nghiên cứu nhận thấy AFP hoạt động như một chất điều chỉnh sự sinh trưởng của tế bào và thai từ đó điều hòa kiểu hay vị trí phát triển của cơ thể thai. AFP ngăn ngừa sự sinh trưởng và tác động apoptotic của một số dòng tế bào ung thư. Hơn nữa, một số peptid có nguồn gốc từ AFP có thể tiêu diệt khối u qua sự hoạt hóa caspase-3 để khởi động chương trình chết [5, 25]. Ngoài ra AFP còn tham gia một loại các chức năng sinh học khác như một lớp chất nền bảo vệ, cầm máu, điều chỉnh feedback và là một hormone điều hòa. AFP giúp hoàn thiện con đường hypothalamus – tuyến yên – buồng trứng đáp ứng khả năng sinh sản của động vật cái, cũng như biệt hóa giới tính. Năm 1970, Brock và công sự nhận thấy nồng độ AFP trong dịch ối và trong máu mẹ tăng cao ở những thai có dị tật ống thần kinh. Gần đây, AFP được nhận thấy có vai trò trong việc điều chỉnh trình trạng viêm của thai và rau và được cho rằng có vai trò trong mối liên quan với các cytokine và recetpter killer giúp thai tồn tại như miếng ghép đồng loại với cơ thể mẹ. AFP đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của não bộ. Nó được mô tả như một protein mang estradiol trong não thai. Bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch, người ta nhận thấy AFP tập trung nhiều ở các tế bào thần kinh của vỏ não, nhân cuống não, các lớp biểu mô màng mạch tuyến tùng. Sự có mặt của AFP trong màng mạch tuyến tùng giải thích cho sự vận chuyện AFP từ máu vào dịch não tủy. Do đó, trong dị tật ống thân kinh hở, nồng độ AFP tăng cao trong dịch ối và trong máu mẹ. Trong não của người, nồng dộ AFP đạt đỉnh ở tuần thai thứ 20, AFP không còn tìm thấy ở ba tháng cuối của thai kỳ [5, 6, 25].
Trong huyết thanh của thai, nồng độ AFP đạt đỉnh vào tuần thứ 10 -13, sau đó giảm dần trong suốt quá trình thai nghén. Trong những thai bình thường, AFP được phát hiện trong huyết thanh bào thai từ tuần thứ 6 với nồng độ 65-70 μg/ml. Nồng độ AFP tăng cao nhất và đạt nồng độ đỉnh vào khoảng tuần 10 -13 (3-4mg/ml), sau đó giảm dần. Song song với sự tăng thể tích máu thai, AFP giảm mạnh ở tuần thai 35. AFP trong huyết thanh thai ít sử dụng trong sàng lọc trước sinh vì để lấy mẫu xét nghiệm phải sử dụng kỹ thuật xâm phạm thai, có thể dẫn đế những tai biến nguy hiểm cho thai. AFP được phát hiện trong dịch ối từ tuần thứ 6 khoảng 1500 ng/ml, nồng độ AFP đạt đỉnh khoảng tuần thứ 12. Nồng độ AFP trong dịch ối vào khoảng 1/100 so với nồng độ huyết thanh thai, chạy song song với mức huyết thanh. Nồng độ AFP trong dịch ối giảm tương ứng với nồng độ AFP trong huyết thanh giảm, nguyên nhân do sự tăng nhanh chóng kích thước thai, thể tích huyết thanh và dịch ối. AFP có mặt trong dịch ối do được khuếch tán từ bào thai vào vòng tuần hoàn. Sau tuần 10 -11, AFP trong dịch ối còn do nước tiểu thai bài tiết. Trong sàng lọc trước sinh, AFP trong dịch ối cũng được ít được áp dụng vì kỹ thuật lấy mẫu xâm phạm đến thai. Định lượng AFP trong dịch ối chỉ được sử dụng trong những trường hợp nghi ngờ dị tật ống thần kinh chưa phát hiện được trên siêu âm. AFP trong huyết thanh mẹ có nguồn gốc từ huyết thanh thai hoặc dịch ối khuyếch tán vào, bắt đầu xuất hiện tương ứng khi AFP có trong huyết thanh mẹ tăng từ tuần thai thứ 10, đạt nồng độ đỉnh vào tuần thai 18 – 32, sau đó giảm dần đến khi đẻ. Nồng độ AFP thường ổn định từ tuần thai 15 – 18, vì vậy người ta thường bắt đầu tiến hành định lượng AFP trong huyết thanh mẹ vào khoảng thời gian này[5, 25]. Thay đổi nồng độ AFP trong huyết thanh thai và mẹ liên quan đến một số bất thường bẩm sinh bao gồm suy giáp, bệnh tự miễn, các dị tật tim, bất thường nhiễm sắc thể và di tật thần kinh. Nồng độ AFP tăng cao trong những trường hợp dị tật hở thần kinh như vô sọ, nứt đốt sống; u nguyên bào gan, một số ung thư (ung thư tế bào gan, tế bào mầm, buồn trứng, dạ dày…) và một số bệnh của tế bào gan như viêm gan, xơ gan. Ngoài ra, nồng độ AFP huyết thanh mẹ còn phụ thuộc đặc điểm sinh lý và bệnh lý của mẹ. Do đó, những yếu tố này cần hiệu chỉnh trong sàng lọc trước sinh [25]. Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ AFP thường là thấp trong những trường hợp bất thường NST. Một số tác giả nhận thấy có xu hướng giảm đối với hội chứng Turner, Down, trisomi 18 …[5, 6]
HCG là một hormone, sản phẩn của quá trình thai nghén từ lâu đã được nghiên cứu và ứng dúng trong chẩn đoán và điều trị trên lâm sàng. HCG bản chất là một glycoprotein dạng oligosaccharide gồm 224 acid amin với trọng lượng phân tử 6,7 kDa. Kích thước ba chiều vào khoảng 75×34×30 angstrons. HCG có cấu trúc hóa học gồm hai chuỗi α và β. Chuỗi α gồm 92 acid amin, kích thước 60x25x15 angstroms, có cấu trúc hóa học tương tự LH, FSH và TSH được mã hóa bởi một gen trên NST 18. Chuỗi βHCG gồm 145 acid amin, được mã hóa bởi 6 gen dị hợp tử, xếp nối tiếp nhau trên NST 19 ở vị trí 19q13.3 [5, 6, 60]. 
Hình 7: Cấu tạo ba chiều của phân tử HCG [60] HCG do phôi bài tiết, giai đoạn muộn hơn, HCG do hợp bào lá nuôi của rau thai bài tiết. HCG gắng với receptor LHCG ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể trong giai đoàn đầu của thời kỳ thai nghén. HCG kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong ba tháng đầu của quá trình mang thai, đảm bảo ổn định nồng độ hormone progesterol trong quá trình mang thai. Progesterol tăng cường các mạch máu làm dày niêm mạc tử cung, dự trữ chất dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung. Ở những thai nam, HCG kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai bài tiết ra testosterone cho đến khi sinh, hormone này giúp thai phát triểm cơ quan sinh dục đực và kích thích chuyển tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kỳ có thai. Ngoài ra, HCG còn có một số tác dụng khác như hỗ trợ hệ miễn dịch trong quá trình thai nghén, giúp thai tránh được các tế bào miễn dịch trong quá trình thai nghén, giúp thai tránh được các tế bào miễn dịch của mẹ bảo vệ thai trong ba tháng đầu [5], [6], [60]. HCG xuất hiện sớm trong huyết thanh và nước tiểu của mẹ sau khi thu thai, có thể tìm thấy vào lúc 8 – 9 ngày sau khi phóng noãn. Trong giai đoạn ba tháng đầu, nồng độ HCG trong huyết thanh mẹ và trong nước tiểu tăng nhanh theo cấp số nhân, nồng độ HCG tăng gấp đôi sau mỗi 48h, đạt nồng độ đỉnh vào tuần thai thứ 10. Nồng độ HCG hoạt động giảm dần, từ tuần thai thứ 10 đến tuần 16 còn khoảng 1/5 nồng độ đỉnh lúc 10 tuần, và giữ xung quanh nồng độ này cho tới khi sinh. Trong cơ thể, ngoài HCG hoạt động sinh học, còn tồn tại dạng HCG không hoạt động sinh học. Đây là những phân tử HCG của chuỗi α và chuỗi β bị phân hủy hoặc bị bẻ gẫy vài liên kết trở thành dạng không hoạt động. Tỷ lệ HCG không hoạt động chiếm khoảng 9% tổng, số HCG trong huyết thanh, tỷ lệ này tăng lên 21% vào tháng thứ 9. Qúa trình phân hủy HCG diễn ra mạnh hơn ở những thai bất thường, các bệnh lý về rau hoặc ung thư và những ngày sau sinh. Chuỗi α HCG có cấu trúc hóa học giống LH và FSH, vì vậy để xác định HCG thường sử dụng các kháng thể đặc hiệu với βHCG . Điều này giúp tránh được dương tính giả do nhầm lẫn với LH và FSH là 2 hormon có cấu trúc hóa học giống chuỗi α HCG, luôn tồn tại trong máu mẹ ngay cả thời gian không có thai. Trong sàng lọc trước sinh, định lượng HCG tổng thể, βHCG hoặc free βHCG được sử dụng như một dấu hiệu để phát hiện thai có nguy cơ bất thường NST [5, 6, 60]. Những trường hợp thai bất thường NST, bệnh lý rau có số lượng lớn thành phần HCG không hoạt động ở các bước khác nhau của quá trình phân hủy, thậm chí một số trường hợp chỉ có dạng HCG không hoạt động hoặc phân đơn vị free βHCG trong vòng tuần hoàn. Những trường hợp này cần những bộ kit xác định được tất cả các dạng khác nhau của quá trình phân hủy HCG. Nồng độ HCG ở những thai này thường cao hơn hoặc thấp hơn các thai bình thường.
Estriol là một trong ba loại estrogen (β – estradiol, estron và estriol). Hai dạng β – estradiol và estron có tác dụng mạnh hơn estriol, có thể được gan chuyển hóa thành estriol Cả ba estrogen đều là hợp chất steroid. Khi không có thai, estrogen được tổng hợp ở buồng trứng từ cholesterol hoặc từ acetyl – coenzyme A. Khi có thai, estrogen do các tế bào lá nuôi bài tiết chủ yếu dưới dạng estriol. Ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, hầu hết estriol trong vòng tuần hoàn mẹ là sản phẩm kết hợp của thai và rau thai. Estriol của rau thai tiết không được tổng hợp trực tiếp từ cholesterol mà được gan thai và tế bào lá nuôi chuyển từ androgen có nguồn gốc từ tuyến vỏ thượng thận của mẹ và của thai. Khi thấm từ rau thai vào trong máu mẹ, estriol nhanh chóng được gan mẹ chuyển hóa thành dạng liên kết: estriol sunphate và glucuronide. Sau đó, estriol liên kết sẽ được bài tiết ra nước tiểu. Dạng estriol tự do hay estriol không liên kết (uE3) có tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 9 % tổng số estriol trong vòng tuần hoàn, lượng estriol sunphate chiếm khoảng một nửa tổng số estriol [5, 6]. 
Hình 8: Cấu trúc hóa học của estriol Trong quá trình có thai, nồng độ estriol liên kết và estriol không liên kết (uE3) tăng dần, cao nhất vào khoảng tuần 36. Cuối thời kỳ thai nghén nồng độ uE3 là 15 ng/ml và estriol toàn phần là 250 ng/ml. Sau 40 tuần, nồng độ estriol giảm đều khoảng 12%/tuần. Nồng độ estriol ở các sản phụ rất khác nhau và dao động trong khoảng từ 50% đến 200% giá trị trung vị tính theo tuần thai. Thời gian uE3 tồn tại trong máu mẹ rất ngắn, khoảng 40 – 60 phút vì thế có thể thay đổi khác nhau trong 24h, do đó định lượng uE3 là phương pháp đánh giá nhanh và thuận tiện tình trạng hiện tại của thai. Nồng độ estriol thấp kéo dài hoặc nồng độ estriol giảm đột ngột gợi ý đến thai bệnh lý. Ngoài ra, nồng độ uE3 có thể bị ảnh hưởng nếu mẹ bị bệnh tiểu đường, cao huyết áp, thai già tháng và không xác định được ngày thai [1, 2, 3, 5].
Xét nghiệm Triple test không thể chẩn đoán tình trạng thai mà chỉ cho biết thai hiện tại có nguy cơ bị rối loạn di truyền nhiễm sắc thể như thế nào và có cần phải làm thêm xét nghiệm khác nữa không. Nồng độ của các chỉ thị sinh học này được xác định bằng phương pháp miễn dịch phát quang.Vào năm 1988, Wald và cs đã thực hiện bộ xét nghiệm triple test, cho thấy khi kết hợp tuổi mẹ, AFP huyết thanh mẹ với hai chất khác trong huyết thanh mẹ là HCG và uE3 ở tuần thai 15 – 20 có thể xác định được 65% thai Down với tỷ lệ dương tính giả 5%. Kết quả này đã được khẳng định trong một số nghiên cứu sau đó. Hiện nay trên thế giới, sàng lọc bằng triple test được sử dụng rộng rãi để sàng lọc thai Down, trisomi 18, các dị tật ống thần kinh hở, các dị tật mở khác (thoát vị rốn, dạ dày), các chức năng bất thường của rau thai, hội chứng Smith – Lemli – Opitz, và các bất thường NST khác. Kết quả xét nghiệm triple test cho mỗi chỉ thị sinh học được biểu diễn dưới dạng bội số trung vị (MoM-Multiple of Median). Với xét nghiệm triple test, ngưỡng sàng lọc cho hội chứng Down thường là: AFP ≤ 0,7 – 0,75 MoM HCG, free β HCG ≥ 2 – 2,5 MoM uE3 ≤ 0,7 – 0,75 MoM Bảng dưới thể hiện giá trị MoM của 3 chỉ thị sinh học do Đỗ Thị Thanh Thủy và cộng sự so sánh với kết quả công bố của những công trình khác trên thế giới. Các giá trị MoM trong Bảng 2 đã được chuẩn hóa với cân nặng của thai phụ vì nếu không được hiệu chỉnh, những thai phụ có cân nặng lớn, nồng độ của các thành phần trong máu bị pha loãng thì MoM của các dấu ấn huyết thanh sẽ bị giảm đi, do đó số trường hợp nguy cơ cao sẽ tăng lên đáng kể [2, 3]. Bảng 1: Bảng so sánh các giá trị MoM giữa các tác giả 
Trên thế giới có nhiều phần mềm để tính nguy cơ mắc hội chứng Down, ngưỡng nguy cơ mắc bệnh (cut – of level) của hội chứng Down thường được chọn ở mức độ nhạy hay tỷ lệ dương tính giả là 5%. Theo kết quả thống kê từ 3 công trình nghiên cứu liệt kê trong Bảng 1.2, giá trị log10 của các MoM thu được từ quần thể thai phụ bình thường và thai phụ mang thai mắc hội chứng Down tuân theo phân phối Gauss. Từ các giá trị log10 MoM của ba chỉ thị sinh học, kèm với tuổi thai, tuổi và cân nặng thai phụ cho mỗi trường hợp xét nghiệm, các phần mềm như PRISCA hay RiskCalc sẽ tính toán nguy cơ mang thai hội chứng Down dựa trên hai phân phối Gauss này. Nguy cơ mang thai bất thường được thể hiện dưới dạng tỷ số, ví dụ 1/300, nghĩa là có đến 299 thai phụ mang thai bình thường cho kết quả xét nghiệm giống với trường hợp đang xét và chỉ có 1 thai phụ mang thai bất thường với kết quả xét nghiệm đó. Giá trị ngưỡng cho nguy cơ mang thai mắc hội chứng Down được sử dụng rộng rãi trên thế giới là 1/250. Các trường hợp xét nghiệm cho giá trị nguy cơ cao hơn ngưỡng này được xem là “dương tính” với một hay nhiều loại bất thường nhiễm sắc thể và phải được chẩn đoán bằng các phương pháp chuyên sâu hơn [2, 3]. Theo một tài liệu hướng dẫn do Hiệp hội Sản và Phụ Khoa và trường Đại học Di truyền Y học Canada công bố, công tác sàng lọc dị tật thai nhi được thực hiện ở 3 tháng giữa thai kỳ như sau: Ba tháng giữa thai kỳ (tuần 15 đến tuần 20): tuổi mẹ, chỉ thị sinh học AFP, hCG, uE3. Khả năng phát hiện hội chứng Down là 75% đến 80% với tỷ lệ dương tính giả là 3% đến 5%. Ngưỡng xác định dương tính cho chỉ số nguy cơ là 1/230. Ngoài ra, để nâng cao khả năng phát hiện và giảm tỷ lệ dương tính giả, phương pháp sàng lọc kết hợp bao gồm việc sàng lọc dị tật ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ cũng được khuyến khích. Khi sử dụng quadruple test ở 3 tháng giữa thai kỳ thì khả năng phát hiện của phương pháp sàng lọc kết hợp là 85% đến 87% và tỷ lệ dương tính giả chỉ còn 0,8% đến 1,5%. Nếu chỉ sử dụng triple test thì tỷ lệ dương tính giả tăng lên xấp xỉ 2,5%. Trong trường hợp phòng xét nghiệm không có điều kiện thực hiện siêu âm đo độ mờ da gáy thì phương pháp sàng lọc kết hợp cũng đạt được khả năng phát hiện là 83% và tỷ lệ dương tính giả là 4% [5, 6]. Trong xét nghiệm triple test, các chất AFP, HCG và uE3 của từng thai phụ có nồng độ khác nhau theo từng tuổi thai. Để dễ sử dụng và phân tích, các nghiên cứu đều chuyển đổi kết quả thu được sang bội số trung vị so sánh (MOM) với giá trị trung vị (median) của mỗi chất tại mỗi độ tuổi thai. Từ đó chúng ta có thể thiết lập giá trị từng chất AFP, HCG và uE3 của từng tuần tuổi thai của sản phụ. Giá trị trung vị của các ba chất trong xét nghiệm này phụ thuộc vào cân nặng, chiều cao của thai phụ, ngoài ra còn phụ thuộc vào bộ hóa chất sử dụng phòng xét nghiệm. Vì vậy, để giảm tỷ lệ dương tính giả cho bộ xét nghiệm, mỗi một phòng xét nghiệm cần phải thiết lập đường hồi quy giá trị trung vị riêng cho ba chất định lượng trong bộ xét nghiệm triple test này. Каталог: files -> ChuaChuyenDoi ChuaChuyenDoi -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH ChuaChuyenDoi -> TS. NguyÔn Lai Thµnh ChuaChuyenDoi -> Luận văn Cao học Người hướng dẫn: ts. Nguyễn Thị Hồng Vân ChuaChuyenDoi -> 1 Một số vấn đề cơ bản về đất đai và sử dụng đất 05 1 Đất đai 05 ChuaChuyenDoi -> Lê Thị Phương XÂy dựng cơ SỞ DỮ liệu sinh học phân tử trong nhận dạng các loàI ĐỘng vật hoang dã phục vụ thực thi pháp luật và nghiên cứU ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Hà Linh ChuaChuyenDoi -> ĐÁnh giá Đa dạng di truyền một số MẪu giống lúa thu thập tại làO ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiêN ChuaChuyenDoi -> TRƯỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Văn Cường tải về 0.59 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|
ẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
