Đa thai mở đầu

Số lượng và tỷ lệ song thai và đa thai ngày càng tăng trong 2 thập niên qua (Martin, 2002). Nguyên nhân có thể do sử dụng các biện pháp điều trị vô sinh (Jewell và Yip, 1995). Từ 1980 đến 2001, số sanh song thai tăng 77%. Hơn 3% tất cả trẻ sơ sinh sanh tại Mỹ ngày nay là đa thai (Martin, 2002).

Song thai thường do sự thụ tinh của 2 trứng riêng biệt gọi là song thai khác trứng. Có khoảng 1/3 trường hợp được thụ tinh từ 1 trứng sau đó phân chia thành song thai giống nhau gọi là song thai cùng trứng.

• 
  Nếu phân chia trong vòng 72 giờ đầu sau thụ tinh: thời điểm bánh nhau chưa hình thành song thai 2 nhau, 2 ối.
  
• 
  Nếu phân chia từ ngày thứ 4-8 sau thụ tịnh: thời điểm bánh nhau đã hình thành, túi ối chưa hình thành song thai 1 nhau, 2 ối.
  
• 
  Nếu phân chia từ ngày thứ 8-13 sau thụ tịnh: thời điểm bánh nhau và túi ối đã hình thành song thai 1 nhau, 1 ối.
  
• 
  Nếu phân chia sau ngày thứ 13 sau thụ tịnh: sau thời điểm đĩa phôi đã hình thành  song thai dính.
  

Hình 1: Cơ chế tạo thai, nhau, ối trong song thai cùng trứng

Tần suất song thai cùng trứng tương đối hằng định trên thế giới, khoảng 1/250 ca sinh, thường không phụ thuộc vào chủng tộc, di truyền, tuổi và số lần mang thai của người mẹ. Nhưng ngày nay người ta nghĩ rằng tần suất phân chia hợp tử đang gia tăng khi có dùng biện pháp hỗ trợ sinh sản

Tuy nhiên, tần suất song thai khác trứng phụ thuộc chủ yếu vào chủng tộc, di truyền, tuổi và số lần mang thai của người mẹ và đặc biệt là thuốc điều trị vô sinh.

- Chủng tộc

Thay đổi đáng kể tùy vào các chủng tộc khác nhau (Bảng 2). Myrianthopoulos (1970) cho rằng tần suất 1/100 thai kỳ của phụ nữ da trắng so với 1/80 thai kỳ của phụ nữ da đen.. Đặc biệt ở Nigeria, theo Knox and Morley (1960), tần suất này là 1/20 thai kỳ. Sự khác nhau về tần suất này, theo Nylander, 1973 cho rằng là do mức độ FSH của các chủng tộc khác nhau.

Bàng 2: Tỷ lệ loại song thai/1000 ca sinh

Quốc gia Cùng trứng Khác trứng Tổng cộng Nigeria 5 49 54 Hoa Kỳ         Da đen 4,7 11,1 15,8   Da trắng 4,2 7,1 11,3 Anh quốc 3,5 8,8 12,3 Ấn Độ 3,3 8,1 11,4 Nhật Bản 3 1,3 4,3

Theo MacGillivray, 1986

- Di truyền

Tiền sử gia đình của người mẹ quan trọng hơn người cha. Theo nghiên cứu của White and Wyshak (1964), nếu bản thân người sản phụ là do mẹ mình mang song thai lần trước thì người sản phụ này có khả năng mang song thai là 1/58 thai kỳ. Nếu người sản phụ không phải là song thai mà có chồng là song thai thì tần suất phụ nữ này mang song thai là 1/116 thai kỳ. Các tác giả cho rằng rụng nhiều trứng trong 1 chu kỳ có tính chất di truyền.

- Tuổi mẹ và số lần mang thai

Tần suất mang song thai tự nhiên tăng khởi đầu từ số 0 vào tuổi dậy thì (thời điểm buồng trứng hoạt động thấp nhất) đến đỉnh điểm là 37 tuổi (thời điểm rụng trứng tăng gấp đôi) (Bulmer, 1959). Tác giả Klein, 1996 dựa vào đo lường FSH cũng có đồng quan điểm như trên.

Pettersson (1976) cho rằng khả năng mang song thai trong lần mang thai thứ 1 là 1,3% so với 2,7% của lần mang thai thứ 4. Tại Nigeria, Azubuike (1982) cho rằng 2% ở lần mang thai thứ 1 và tăng đến 6,6% khi mang thai ≥ lần thứ 6!

- Thuốc điều trị vô sinh

Dùng FSH kết hợp các thuốc khác như GnRH, clomiphene citrate làm tăng khả năng rụng nhiều trứng, theo Schenker, 1981; Tuppin,1993; Bailey-Pridham, 1990.

- Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Các kỹ thuật này cần chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung nên khả năng đa thai cao hơn.

.

Bảng 3: Biến chứng của song thai

Biến chứng đặc hiệu của song thai (%) Loại song thai Song thai  Thai chậm tăng trưởng  Sanh non  Thông nối mạch máu nhau  Tử vong chu sinh  Khác trứng 80 25 40 0 10–12 Cùng trứng 20 40 50   15–18   2 nhau/2 ối 6–7 30 40 0 18–20   1 nhau/2 ối 13–14 50 60 100 30–40   1 nhau/1 ối < 1 40 60–70 80–90 58–60 Song thai dính 0.002–0.008 — 70–80 100 70–90

Theo Manning, 1995.

Siêu âm chẩn đoán

Có thể chẩn đoán 1 hay 2 bánh nhau sớm vào khoảng 3 tháng đầu thai kỳ. Khi thấy 2 bánh nhau riêng biệt với màng ngăn cách dày ≥ 2mm (Fig. 39–6A) thì nghĩ nhiều song thai 2 bánh nhau. 2 thai có giới tính khác nhau thì hầu như là song thai khác trứng (Mahony and co-workers, 1985).

Ở những thai kỳ đã xác định có 1 bánh nhau, thường thì có thể khó phân biệt 1 bánh nhau to với 2 bánh nhau đơn lẻ nằm sát nhau hoặc “dính nhau”. Có thể phân biệt điều này bằng cáh quan sát điểm xuất phát tại chỗ phân chia màng nhau trên bề mặt bánh nhau. Khi nhìn thấy chổ nhô tam giác của mô nhau hướng về bề mặt mô đệm của bánh nhau, giữa các lớp phân chia của màng nhau, sau đó 2 bánh nhau dính nhau thật sự hiện diện (see Fig. 39–6). Dấu hiệu này gọi là "twin-peak" sign.

Song thai 1 bánh nhau có màng phân chia bánh nhau mõng đến nỗi chỉ nhìn thấy được vào tam cá nguyệt 2 mà thôi. Màng thường mõng < 2mm và khi phóng đại ra chỉ thấy có 2 lớp (Scardo, 1995). Mối liên quan góc phải này giữa nhau và màng nhau mà không nhìn thấy mô nhau giữa màng phân chia thì gọi là dấu “T”. Siêu âm đánh giá màng phân chia bánh nhau dễ nhất và chính xác vào ½ đầu thai kỳ vì lúc này kích thước thai còn nhỏ (Stagiannis, 1995) (Fig. 39–7).



Hình 3: Siêu âm dấu hiệu “T” trong song thai 1 bánh nhau

- Bệnh sử và khám lâm sàng

Bệnh sử và tiền sử sản phụ về song thai, tuổi, số lần mang thai, dùng thuốc hỗ trợ sinh sản…

Khám lâm sàng như đo bề cao tử cung.

Những sản phụ có bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai thường do:

1. 
   Đa thai
   
2. 
   Cầu bàng quang
   
3. 
   Không nhớ chính xác kinh chót
   
4. 
   Đa ối
   
5. 
   Thai trứng
   
6. 
   U xơ tử cung
   
7. 
   U buồng trứng dính chặt vào tử cung
   
8. 
   Thai to
   

Vào giai đoạn đầu thai kỳ: thấy 2 túi thai riêng biệt (Fig. 39–11). Khi thai lớn hơn, khi siêu âm đầu mỗi thai nhi nên cắt thành 2 mặt phẳng vuông góc để tránh nhằm lẫn là mặt phẳng cắt ngang bụng thai nhi mà cho là đầu của thai thứ 2. Lý tưởng nên thấy được 2 đầu và 2 bụng thai nhi trong cùng một mặt phẳng. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng với cỡ mẫu lớn, LeFevre (1993) cho rằng siêu âm có thể chẩn đoán 99% song thai ở thời điểm trước 26 tuần.

- Chụp xquang bụng mẹ

Chụp xquang bụng mẹ có thể giúp chẩn đoán trong một số trường hợp đa thai mà siêu âm không chắc chắn. Tuy nhiên, nói chung xquang bụng mẹ không hữu ích và có thể chẩn đoán sai trong những trường hợp sau:

1. 
   Chụp phim trước 18 tuần khi bộ xương chưa đủ cản quang.
   
2. 
   Chất lượng phim kém do tư thế mẹ không đúng.
   
3. 
   Mẹ béo phì.
   
4. 
   Đa ối.
   
5. 
   Một hoặc nhiều thai cử động lúc chụp xquang.
   

Số lượng hCG/máu và nước tiểu trung bình cao hơn trong đơn thai nhưng không quá cao để có thể chẩn đoán được đa thai. Có thể giúp chẩn đoán song thai khi thấy AFP tăng mặc dù chỉ 1 mình AFP thì không phải là phương tiện chẩn đoán. Hiện tại chưa có 1 xét nghiệm sinh hóa nào đủ tin vậy để chẩn đoán phân biệt giữa đơn và đa thai.

- Sẩy thai

Thường gặp hơn đơn thai. Có thể cao gấp 3 lần so với đơn thai (Livingston và Poland, 1980; Uchida, 1983). Song thai 1 bánh nhau sẩy nhiều hơn song thai 2 bánh nhau (18 so với 1), cho thấy rằng song thai cùng trứng là 1 yếu tố nguy cơ gây sẩy thai.

- Dị dạng thai

Tần suất dị dạng thai trong song thai hay đa thai cao hơn nhiều so với đa thai. Dị dạng lớn gặp khảng 2%, còn những dị dạng nhỏ khoảng 4% (Cameron, 1983; Kohl và Casey, 1975). Thường gặp nhất là dị dạng về cấu trúc trong song thai cùng trứng. Theo Schinzel (1979), dị dạng trong song thai cùng trứng thường gặp trong 3 loại sau:

1. 
   Do chính sự hình thành song thai (một số tác giả cho rằng song thai như là 1 yếu tố dị dạng thai). Có thể gặp như song thai dính, dị dạng ống thần kinh …
   
2. 
   Do trao đổi máu trong song thai 1 bánh nhau. Khi 1 thai chết lưu, nếu có đông máu nội mạch lan tỏa thì cục máu đông làm thuyên tắc đến thai còn lại. Sự thông nối mạch máu có thể dẫn đến dao động huyết áp thai kịch phát tạo ra các dị dạng như tật đầu nhỏ, não úng thủy, teo ruột hoặc cụt chi.
   
3. 
   Do chính sự chật chội của song thai gây trật khớp háng bẩm sinh, chân khoèo. Song thai khác trứng cũng có dị dạng này.
   

Song thai có trọng lượng thai thường nhỏ hơn đơn thai (gặp trong 2/3 trường hợp) do thai chậm tăng trưởng hay sanh non (Buekens và Wilcox, 1993). Càng nhiều thai thì trọng lượng càng thấp. Chỉ nên chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong song thai khi dựa vào biểu đồ tăng trưởng của song thai được thiết lập bởi tác giả Ong (2002) và Rodis (1999).

Trong song thai khác trứng, chênh lệch trọng lượng thai thường do bánh nhau cung cấp máu không đủ như 1 bánh nhau nhận cung cấp máu tốt hơn là bánh nhau kia. Cũng có thể do bất thường về gen. Có thể cũng do bất thường dây rốn như dây rốn bám màng, mạch máu tiền đạo.



Hình 5: Sự chênh lệch trọng lượng trong song thai









- Thời gian thai kỳ

Số lượng thai càng tăng thì thời gian thai kỳ càng ngắn (Fig. 39–15). Theo Martin (2002), 57% song thai ở Mỹ năm 2001 là sanh non ở tuổi thai trung bình là 35 tuần. Tam thai, 92% sanh non, tuổi thai trung bình là 32 tuần.

Sanh non là một yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh suất và tử suất của song thai. Gardner (1995) thấy rằng song thai có chuyển dạ sanh non tự nhiên, còn đơn thai chuyển dạ sanh non thường do ối vỡ non.

Tỷ lệ sanh non trong song thai ngày càng tăng trong 2 thập niên qua. Qua phân tích 350.000 ca sanh song thai ở Mỹ, Kogan (2002) cho thấy trong 16 năm (1981 – 1997), tỷ lệ sanh song thai đủ tháng giảm đi 22%. Tỷ lệ sanh non này gia tăng có thể do khởi phát chuyển dạ vì lý do nội khoa của mẹ.

Tử suất của song thai sanh non có chênh lệch trọng lượng cao hơn hẳn song thai sanh non không có chênh lệch trọng lượng (19% so với 2% theo Sonntag,1996) và chúng cũng có khả năng bị xuất huyết nội sọ nặng và còn ống động mạch. Phần lớn của tăng bệnh suất và tử suất là do hội chứng truyền máu trong song thai.

Thường chỉ gặp trong song thai 1 bánh nhau (Baldwin, 1991; Hall, 2003; Robertson và Neer, 1983). Gần như gặp trong 100% các trường hợp có thông nối mạch máu nhưng có sự khác nhau đáng kể về số lượng, kích thước và hướng đi của thông nối mạch máu. Thông nối động-động mạch trên bề mặt màng đệm bánh nhau thường gặp nhất, chiếm đến 75% các trường hợp thông nối (Fig. 39–21). Thông nối tĩnh-tĩnh mạch và động-tĩnh mạch gặp trong 25% thông nối của mạch máu. Một mạch máu có thể có nhiều hướng nối khác nhau. (Fig. 39–22).