Phương pháp thẩm định mối quan hệ nhân quả ADR trong báo cáo tự nguyện

1.3.2. Các phương pháp thẩm định mối quan hệ nhân quả ADR phổ biến trên thế giới

Nhóm phương pháp này là một quá trình thẩm định mà chuyên gia đánh giá mối quan hệ nhân quả với thuốc bằng việc xem xét tất cả các dữ liệu quan liên quan tới ADR nghi ngờ, tầm quan trọng của dữ liệu và định ra mức độ để suy xét khả năng vai trò của một thuốc tới phản ứng đó. Nhiều báo cáo ADR dựa trên đánh giá của một người thẩm định, một số được tiến hành dựa trên một nhóm chuyên gia, hoặc chuyên gia và người không phải chuyên gia, những người này sau đó sẽ đồng thuận để đi đến kết luận. Những đánh giá như vậy được dựa trên kiến thức và kinh nghiệm, do đó sự không đồng nhất vẫn thường xuyên xảy ra, thậm chí cả giữa các chuyên gia giàu kinh nghiệm [37].

Phương pháp Wilholm được xây dựng bởi cơ quan quản lý dược Thụy Điển sử dụng, việc đánh giá thông qua xem xét bảy yếu tố: (i) Sự kết hợp về mặt thời gian, (ii) Những thông tin trước đó về thuốc sử dụng, (iii) Mối quan hệ về liều, (iv) Kiểu đáp ứng với thuốc, (v) Tái sử dụng thuốc, (vi) Các nguyên nhân có thể khác, (vii) Thuốc được sử dụng đồng thời. Những biến cố sau đó được phân loại thành 2 mức là “có khả năng” hoặc “có thể” và “ không thể đánh giá” hoặc “ không chắc chắn”. Hạn chế của phương pháp này là số lượng các mức phân loại quá ít để một mối quan hệ nhân quả có thể đặt vào, điều này dễ dẫn đến sự chồng chéo và đánh giá sai ADR [6].

Một phương pháp khác được thực hiện thông qua việc năm chuyên gia độc lập thẩm định mối quan hệ nhân quả trên một hệ thống ngẫu nhiên các ADR. Những đánh giá của họ được thể hiện trên một thang VAS (Visual analogue scale) chiều dài 100 mm, thay đổi từ 0 đến 1 theo khả năng của mối liên hệ. Khả năng này được chia cụ thể thành bảy mức quy kết để dễ phân tích hơn [5].

Với sự giúp đỡ của các trung tâm cảnh giác dược là thành viên tham gia vào chương trình giám sát thuốc quốc tế, Tổ chức y tế thế giới (WHO) và trung tâm theo dõi cảnh giác dược thế giới tại Uppsala (UMC) đã phát triển một công cụ thẩm định được áp dụng phổ biến trong thực hành đánh giá các báo cáo đơn lẻ hiện nay. Phương pháp này dựa trên những xem xét về mặt dược lý - lâm sàng của ca bệnh và chất lượng thông tin báo cáo. Dựa trên một số tiêu chuẩn đánh giá, quan hệ nhân quả được nhóm thành sáu mức là “chắc chắn”, “có khả năng”, “có thể”, “không chắc chắn”, “chưa phân loại” và “không thể phân loại”. Phương pháp của WHO đưa ra những hướng dẫn về việc lựa chọn các mức khác nhau của ADR. Tiêu chuẩn được xác định cũng được dùng để loại trừ biến cố. Những thông tin sẵn có và yếu tố xác suất không được xem xét trong phương pháp này [43].

1.3.2.2. Thuật toán

Một thuật toán là biểu đồ thể hiện trình tự thao tác đặc hiệu cho vấn đề với từng bước hướng dẫn để đi đến câu trả lời. Đó là một công cụ ở dạng hệ thống các câu hỏi mà đưa ra tiêu chuẩn chi tiết cho việc đánh giá khả năng của một mối quan hệ khi một ADR bị nghi ngờ. Có khoảng 26 thuật toán hiện nay đang được sử dụng trên thế giới.

Thuật toán đưa ra những phương pháp đánh giá có cấu trúc và cách tiếp cận hệ thống để nhận ra những ADR dựa trên những thông số như thời gian xảy ra ADR, tiền sử phản ứng bất lợi, tiền sử sử dụng thuốc, ngừng sử dụng thuốc và tái sử dụng thuốc. Các báo cáo được tiếp cận một cách có hệ thống, nên độ chắc chắn và lặp lại cao. Những đánh giá lâm sàng đôi khi vẫn yêu cầu trong một số bước để có thể đi tới kết luận [37] .

Năm 1978, cơ quan quản lý dược Pháp đã đưa ra thuật toán đánh giá dựa trên một quá trình gồm ba bước: một là, đánh giá tiêu chuẩn về mặt thời gian; hai là, những tìm kiếm về lâm sàng và sinh học; ba là, đánh giá những triệu chứng cho phát hiện ADR. Phương pháp này tách rõ một quy kết thuộc tính (mối quan hệ nhân quả có thể giữa sử dụng thuốc và sự xuất hiện biến cố trên lâm sàng) khỏi quy kết ngoại (những thông tin từ các hệ cơ sở dữ liệu) sử dụng bảy tiêu chuẩn (ba về mặt thứ tự thời gian và bốn về mặt triệu chứng) trong hai bảng khác nhau. Khi kết hợp lại, điểm số từ hai bảng quyết định này (thứ tự thời gian và triệu chứng) đưa ra một quy kết thuộc tính ở năm mức. Phương pháp này cho phép quy kết biến cố bất lợi với một hay nhiều thuốc nhưng đòi hỏi nhiều thời gian hơn các phương pháp khác. Năm 1985, Begaud và cộng sự đã đưa ra một phương pháp dựa trên những nguyên tắc tương tự về việc tách quy kết thuộc tính khỏi quy kết ngoại nhưng dễ dàng sử dụng hơn [11] .

Năm 1979, Kramer và cộng sự đã phát triển một hệ thống tiêu chuẩn với các quy tắc cụ thể. Thuật toán này áp dụng với một phơi nhiễm lâm sàng đơn lẻ xảy ra sau khi dùng một thuốc nghi ngờ. Thuật toán bao gồm sáu cây quyết định với một hệ thống tính điểm phù hợp với mỗi vấn đề. Một số điểm là +1, 0 hoặc -1 tương ứng với mức độ bằng chứng trong mỗi vấn đề. Các số điểm sẽ được cộng lại và tương ứng với các mức quy kết. Tổng số điểm thay đổi từ -7 đến +7. Những đánh giá chủ quan vẫn cần có ở một số bước để đi tới kết luận. Phương pháp thuận lợi khi đánh giá những ca mà nhiều hơn một thuốc bị nghi ngờ. Với một ít thay đổi, phương pháp có thể được dùng để đánh giá tương tác thuốc hoặc những ca mà việc ngừng sử dụng thuốc có thể là nguyên nhân cho những phơi nhiễm lâm sàng. Tuy nhiên, phương pháp vẫn yêu cầu mức độ nhất định về kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm và cần nhiều thời gian để sử dụng để có hiệu quả nhất [21].

Năm 1981, Naranjo và cộng sự đã phát triển một thang quy kết ADR bao gồm mười câu hỏi mà câu trả lời là “có”, “không” và “không biết” để đánh giá nhân quả trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau. Điểm số có được từ mỗi câu hỏi thay đổi từ -1 đến +2. Biến cố được quy kết tại bốn mức: chắc chắn (≥ 9), có khả năng (5 - 8), có thể (1 - 4) và nghi ngờ (≤0). Thang Naranjo thiên về đánh giá khả năng của một ADR liên quan với một thuốc hơn là cho các biến cố do tương tác giữa hai thuốc. Thang Naranjo có nhược điểm khi quy kết những ADR liên quan đến tương tác thuốc [3], [32].

Phương pháp xác suất quy kết ADR bằng cách tìm kiếm thông tin trong một ca để ấn định “xác suất định trước” của biến cố được nghiên cứu. Thông tin này có được từ các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dịch tễ. Các tỷ lệ khả năng được tính toán cho mỗi yếu tố liên quan đến biến cố. Một tỷ lệ khả năng có thể là thông tin về thời gian, tái sử dụng thuốc… được tách ra và tính toán dựa trên thông tin cụ thể của ca bệnh. Kết quả cuối cùng thu được bằng cách nhân tỷ lệ các phần khác nhau để cho ra kết quả quy kết về mối liên hệ [17].

Một số chương trình chẩn đoán ADR sử dụng thuyết Bayes đã được phát triển. Công cụ chẩn đoán phản ứng có hại Bayes (Bayesian Adverse Reaction Diagnosis Instrument - BARDI) đã khắc phục nhiều nhược điểm của nhóm phương pháp ý kiến chuyên gia và thuật toán. Đây là một công cụ phân tích quyết định mà khả năng quy kết được tính toán từ những dữ liệu dịch tễ, lâm sàng (lợi thế ưu tiên) và phân tích ca (tỷ lệ khả năng). Hiện nay, tiếp cận Bayes được cải tiến nhiều, từ việc sử dụng bảng tính trên giấy hoặc máy tính đã được vi tính hóa thành các phần mềm chẩn đoán nhiều loại ADR trong lâm sàng.

Đây là một phương pháp khó sử dụng, thống kê phức tạp, thông tin tìm kiếm khá rải rác và không sẵn có nhưng cách đánh giá lại chắc chắn và rõ ràng. Cho đến nay, cách tiếp cận Bayes được xem là phương pháp logic nhất cho quy kết ADR và được đề nghị là chuẩn vàng để kiểm tra những phương pháp khác [5], [22].