Nghiên cứU ĐẶC ĐIỂm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh việN Đa khoa trung ƣƠng thái nguyêN
Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh
tải về 0.92 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 255 bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh
- 2. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
- TÀI LIỆU THAM KHẢO
- BỘ MÔN NHI
- DANH SÁCH BỆNH NHÂN
- Ngày vào viện
4.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh Khi nuôi cấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKSS, tỉ lệ dương tính của dịch tỵ hầu là 82,2% (46/56 trường hợp) kết quả này khá cao. Bệnh phẩm được xét nghiệm nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là dịch tỵ hầu của trẻ, mặc dù kết quả nuôi cấy cho kết quả không chính xác tuyệt đối, nhưng kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu cũng rất có ý nghĩa cho việc sử dụng kháng sinh cho trẻ viêm phổi, đặc biệt là những trẻ đã dùng nhiều kháng sinh mà không thuyên giảm. Kết quả phân lập vi khuẩn từ dịch tỵ hầu, chúng tôi thấy các loại vi khuẩn thường gặp là: vi khuẩn gram (+) chủ yếu là tụ cầu trong đó S. epidermidis ở nhóm trẻ đủ tháng là 30,3%, ở nhóm trẻ đẻ non là 12,5% (sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05), S. aureus ở nhóm trẻ đẻ non là 7,1% trong khi đó ở nhóm đủ tháng là 5,4%. Vi khuẩn gram (-) chiếm 24,9% trong đó Citrobacter chiếm tỉ lệ nhiều nhất: ở nhóm trẻ non tháng là 12,5% và ở nhóm trẻ đủ tháng là 3,6%. Có thể giải thích lý do vi khuẩn gram (+) gặp chủ yếu gây viêm phổi vì khả năng miễn dịch của trẻ sơ sinh còn rất kém, khả năng sản xuất kháng thể rất thiếu hụt. Đặc biệt quan trọng là thiếu kháng thể miễn dịch đặc hiệu IgM, IgG. Nồng độ IgG, IgM rất thấp sau khi sinh, chỉ bằng 5% của người lớn đặc biệt là trẻ đẻ non chưa có, cho nên khả năng tạo miễn dịch chống lại càng yếu và đó là lý do chính làm cho trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn đặc biệt là trẻ đẻ non. Nghiên cứu của Đinh Thị Thuý Hà thấy vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram (+) trong đó S. epidermidis ở nhóm trẻ đủ tháng là 6,7% và ở nhóm trẻ đẻ non là 40%, vi khuẩn gram (-) chiếm 33,5% [7]. Vũ Thị Thuỷ cũng thấy tỉ lệ mọc vi khuẩn chủ yếu là vi khuẩn gram (+) trong đó tụ cầu trắng chiếm 19,6% và tụ cầu vàng chiếm 10,2% [28]. Trong khi một số nghiên cứu khác thấy vi khuẩn gây bệnh viêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn gram (-) (đứng đầu là Klebsiella pneumonia chiếm 47,9% - 52,3%), vi khuẩn gram (+) chủ yếu là tụ cầu vàng chiếm 6,4% - 13,2% [3], [5], [6]. Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai thấy vi khuẩn gây NKSS chủ yếu là vi khuẩn gram (-), trong đó E. coli chiếm 30,0%, tụ cầu trắng chiếm 25,0% và Klebsiella pneumonia chiếm 22,5% [15]. Nghiên cứu của Anderson L. cho thấy vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh chủ yếu là Streptococcus B (GBS), Escherichia coli, Haemophilus influenzae và Listeria monocytogenes [37]. Chúng tôi nuôi cấy được 30 mẫu nước tiểu, tỉ lệ dương tính là 30,0% (9/30 trường hợp). Tỉ lệ vi khuẩn gram (-) nuôi cấy được chiếm 20,0% (đứng hàng đầu là Pseudomonas aeruginosa và gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ đẻ non), tỉ lệ vi khuẩn gram (+) nuôi cấy được chiếm 10,0% (2 loại vi khuẩn phân lập được là S. epidermidis, S. aureus và đều gặp ở nhóm trẻ đẻ non). Khi phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh, nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy kết quả như sau: nghiên cứu của Xinias I. và CS thấy vi khuẩn chủ yếu là E. coli (83,3%), tiếp đến là Proteus (10,0%), Enterococcus (3,3%), Klebsiela (3,3%). Nghiên cứu của Moslehe M. và CS thấy vi khuẩn chủ yếu là E. coli (80,0%), tiếp đến là Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter và Proteus. Nghiên cứu của Barton M. và CS thấy vi khuẩn E. coli chiếm 18%, Klebsiella 15%, Enterobacter 8%, Entrococcus 4%, P. aeruginosa 1% [38], [46], [56]. Chúng tôi không nuôi cấy mủ rốn, vì thường viêm rốn hay gặp do tụ cầu và vi khuẩn gram (-). Có hai bệnh nhân viêm màng não mủ, kết quả nuôi cấy dịch não tuỷ âm tính. Nghiên cứu của Trần Thị Việt và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ hay gặp nhất là E. coli, S. meningitidis, S. pneumoniae [31]. Theo các nghiên cứu ở nước ngoài thấy vi khuẩn gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh hay gặp là Streptococcus agalactiae, E. coli, S. meningitidis và Listeria monocytogenes [35], [43]. Chúng tôi gặp một bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhưng không được cấy máu nên chúng tôi không xác định được căn nguyên nhiễm khuẩn huyết. Nghiên cứu của Phạm Xuân Tú thấy vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết nhiều nhất là Klebsiella pneumonia và K. ozaena [26]. Do việc chọn mẫu nghiên cứu NKSS tại bệnh viện theo mẫu thuận tiện nên chúng tôi không thể thiết kế nghiên cứu bệnh chứng để xác định các yếu tố nguy cơ cũng như xếp loại ưu tiên các yếu tố này. Tuy nhiên từ việc nhận xét các đặc điểm của bệnh nhân NKSS đến điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện ĐKTWTN chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố liên quan rõ rệt. Về yếu tố cân nặng của trẻ khi sinh, chúng tôi thấy số trẻ có cân nặng lúc đẻ dưới 2500gram có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở nhóm trẻ có cân nặng lúc đẻ trên 2500gram (62,3% so với 37,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Kết quả nghiên cứu này có thể giải thích được do trẻ đẻ non tháng nên sự phát triển về thể chất, hệ thống miễn dịch, hệ điều hoà thân nhiệt chưa hoàn chỉnh và hoạt động kém hiệu quả. Như vậy trẻ đẻ non có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng hơn trẻ đủ tháng. Trẻ khi sinh có cân nặng thấp dưới 2500gram và thiếu tháng là những yếu tố khiến trẻ mắc viêm phổi cao hơn trẻ đủ tháng [7]. Cân nặng sơ sinh thấp là yếu tố quyết định đến tỉ lệ tử vong chung của trẻ nhỏ và đặc biệt là những trẻ đẻ non có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ đủ tháng. Các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ đẻ ra có cân nặng thấp có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt so với trẻ đẻ ra trên 2500gram [3], [5]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, ngạt lúc đẻ là 52,5%, mẹ vỡ ối sớm là 54,9%, mẹ sốt trước đẻ - mẹ nhiễm độc thai nghén là 56,8%, những trường hợp này đều phải can thiệp hồi sức tại tuyến trước và tại Bệnh viện ĐKTWTN. Có lẽ nó cũng là một lý do mà các bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc bệnh sớm và kết quả phân lập vi khuẩn dịch tỵ hầu chủ yếu là vi khuẩn gram (+) vì nó liên quan chặt chẽ đến cuộc đẻ, môi trường khi sinh cũng như chăm sóc ngay sau đẻ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung về yếu tố ngạt sau đẻ liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy có 83/134 trẻ có tiền sử ngạt chiếm 61,9% trong số này 81,9% là bị bệnh ngay tuần đầu sau đẻ [3]. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 255 bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh - Tỉ lệ NKSS ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (62,3% so với 37,7%), lứa tuổi vào viện từ 1 - 3 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất (51,4%). - Viêm phổi là bệnh có tỉ lệ cao nhất chiếm 84,3%, viêm rốn kết hợp với viêm phổi 7,5%, viêm da 3,5%, nhiễm khuẩn tiết niệu 3,5%, có 0,8% viêm màng não mủ và 0,4% nhiễm trùng huyết. - Tỉ lệ viêm da ở nhóm trẻ dưới 3 ngày tuổi (nhiễm khuẩn sơ sinh sớm)
- Tỉ lệ tử vong do NKSS còn cao chiếm 12,6%, trong đó trẻ đẻ non là 11,8%. - Tỉ lệ điều trị khỏi ở nhóm trẻ đủ tháng cao hơn so với nhóm trẻ đẻ non (50,6% so với 33,7% , p < 0,05). 2. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ - Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn gram (+) chiếm 55,3% (trong đó Staphylococcus epidermidis là 42,8% và Staphylococcus aureus là 12,5%). Vi khuẩn Staphylococcus epidermidis gặp ở nhóm trẻ đủ tháng nhiều hơn ở nhóm trẻ non tháng (với p < 0,05). - Nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu do vi khuẩn gram (-) chiếm 20,0%, trong đó Pseudomonas aeruginosa là 13,3%. - Yếu tố có liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh là cân nặng lúc đẻ thấp dưới 2500gram, ngạt lúc đẻ, mẹ sốt trước đẻ - mẹ nhiễm độc thai nghén.
- Cần phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nhiễm khuẩn sơ sinh, cần theo dõi sát những trẻ sơ sinh có yếu tố nguy cơ và dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn trong 72 giờ đầu sau đẻ. - Cần xét nghiệm thường quy nước tiểu toàn phần để phát hiện các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng ở trẻ sơ sinh.
TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thị Kim Anh (2009), “Đặc điểm viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 03/2007-10/2007”, Y học TP Hồ Chí Minh, 1. 2. Đặng Phú Ân (2009), Nhiễm khuẩn đường niệu ở trẻ sơ sinh, http://www.khamchuabenh.net. 3. Khu Thị Khánh Dung (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh, Luận văn Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 4. Nguyễn Tiến Dũng (2006), Các chỉ số PK/PD và sử dụng kháng sinh hợp lý ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học. 5. Nguyễn Tiến Dũng (1995), Một số đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 1 tuổi, Luận án Phó tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn, Tạ Khánh Vân (1995), “Viêm phổi nặng ở trẻ em dưới một tuổi”, Y học Việt Nam, 10 (197), tr. 9-13. 7. Đinh Thị Thuý Hà (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ học, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. 8. Nguyễn Thanh Hà, Trần Đình Long (2006), “Nghiên cứu lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Nhi khoa, 14, tr. 42-47. 9. Phan Thị Huệ (2005), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của IL-6 và CRP trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Nguyễn Công Khanh (2005), “Nhiễm khuẩn đường niệu”, Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 258. 11. Nguyễn Công Khanh (2008), Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất bản
15. Phạm Thị Thanh Mai (2003). “Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sớm sơ sinh”, Nghiên cứu Y học, tr. 234-36. 16. Trần Văn Nam, Nguyễn Thị Tâm (2001), “Tình hình tử vong sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999-2000-2001”, Nhi khoa, 10, tr. 92-101. 17. Nguyễn Thị Kim Nga (2002), “Tình hình tử vong của trẻ sơ sinh trong 2 năm 2000-2001”, Tài liệu cập nhật kiến thức chu sinh, Viện BVSKTE. 18. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Cao Ngọc Thành, Lê Nam Trà (2005), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tỉ xuất tử vong giai đoạn sơ sinh sớm tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế”, Nghiên cứu Y học, tr. 32-38. 19. Nguyễn Thị Kim Nhi, Trần Thị Hoa Phượng, Phạm Lê An (2008), Khảo sát giá trị lactate máu trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm 2006-2008, http:// www.ykhoa.net. 20. Nguyễn Ngọc Rạng, Lê Thị Thu Nguyệt (2005), Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: Các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh tại khoa Nhi Bệnh viện An Giang, www: ykhoa.net. 21. Lê Hoàng Sơn (2005), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính trẻ em từ 0-3 tuổi tại Cần Thơ, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 22. Nguyễn Thị Thanh, Lê Nam Trà (2006), “Đặc điểm dịch tễ lâm sàng viêm màng não mủ sơ sinh”, Nhi khoa, 14, tr. 12-15. 23. Ngô Thị Thi, Đặng Thị Thu Hằng (2004), “Nghiên cứu xác định vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng phương pháp cấy đếm dịch mũi họng tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 283-87. 24. Đinh Văn Thức, Trần Đình Long (2000), “Tỉ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng 4 huyện ngoại thành Hải Phòng trong 3 năm 1995-1996-1997”, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh, 5A, tr. 190-97. 25. Vũ Thị Thuỷ (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng”, Y học Việt Nam, (318), tr. 99. 26. Phạm Thị Xuân Tú, Phạm Văn Hùng (2001), “Đặc điểm lâm sàng, sinh học của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh”, Nhi khoa, 10, tr. 86 - 89. 27. Phạm Thị Xuân Tú (2003), “Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con ở trẻ đẻ non tại thành phố Tours-nước Pháp”, Nghiên cứu Y học, Hội nghị Nhi khoa Việt-Pháp,tr. 5-8. 28. Phạm Thị Xuân Tú, Nguyễn Thanh Hà (2003), “Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của nhiễm nhiễm khuẩn mẹ con do vi khuẩn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Y học thực hành, (495), tr. 96-100. 29. Lương Ngọc Trương (2007), “Nghiên cứu tỉ lệ tử vong sơ sinh và một số yếu tố liên quan tại Thanh Hoá”, Y học thực hành, (575), tr. 28-30. 30. Tạ Văn Trầm (2005), “Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong của trẻ em tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang và đề xuất một số biện pháp khắc phục”, Nghiên cứu Y học, tr. 5-9. 31. Trần Thị Việt và cộng sự (2003), “Đặc điểm tác nhân gây viêm màng não mủ tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 3 năm 2000-2003”, Y học thực hành, (462), tr. 62-64. 32. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 302-304. 33. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 68-79, 171-178, 379-390. 34. Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em (2005), Cẩm nang điều trị nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 60-65. TIẾNG ANH 35. Alistair G. & Philip S. (2003), “Neonatal meningitis in the new millennium”, Neoreview, Vol, no3, pp. c73-80. 36. Anderson L., Berry. (2008), Neonatal sepsis: Treatment & Medication, htpp://www: eMedicine.medscape.com. 37. Baltimore., Robert S. (2003), “Neonatal sepsis: Epidemiology and Management”, Therapy in practic, Pediatric Drugs 5 (11), pp. 723- 40. 38. Barton M., Bell Y., Thame Y., Tropman H., Nicholson A. (2008), “Urinary tract infection in neonates with srious bacterial infections admitted to the University Hoppital of the West Indies”, West Indian med. J, vol 57 no.2. 39. Benitz W.E., Gould J.B., Druzin M.L. (1999), “Risk factors for early- onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature review”, Pediatrics, pp. e103-77. 40. Bryce J., Boschi - Pinto C., Shibuya K., Black R.E and WHO Child Health Epidemiology Referrence group, “WHO estimates of the cause of dealth in children”, Lancet 2005, 365, pp. 1147-52. 41. Edwards M.S. (1997), “Antibarterial therapy in pregnancy and neonatal”. Clinic in perinatogy, Guest Editors, pp. 251-65. 42. Ghaemi S., Reyhaneh J.F., Kelishadi R. ( 2007), “Late onset jaundice and urinary tract infection in neonatal”, Indian journal of pediatrics ISSN 0019-5456, vol 74, no 2, pp. 139-41. 43. Health P.T., Yusoff N.K., Baker C.J (2003), “Neonatal meningitis”, Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed, 88, pp. 173-78. 44. May M., Daley A.J., Donath S. & Isaacs D. (2005), “Early onset neonatal meningitis in Australia and New Zealand, 1992-2002”, Arch, Dis.Child Fetal Neonatal, 90, pp. e324-27. 45. Merh S.S., Sadowski J.L., Doyle L.W., Carr J. (2002), “Sepsis in neonatal intensive care in the late 1990s”, J Pediatr Child Health, 38, pp. 246-51. 46. Moslehi M.A. (2008), “Urinary tract infection in male neonates”, Pediatrics, 105, pp. 1232- 42. 47. Pybus V., Onderdonk A.B. (1999), “Microbial interactions in the vaginal ecosystem, with emphasis on the pathogenesis of bacterial vaginosis”, Microbes Infect, 1, pp. 285-92. 48. Sazawal S., Black R.E. (2003), “Effect of pneumonia case management on mortalily in neonates, infants and preschool children: a meta-analysis of community - base trial”, Lancet infect Dis, pp. 547-56. 49. Schuchat A., Zywicki S.S., Dinsmoor M.J. (2000), “Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study”, Pediatrics, 105, pp. 21-66 50. Stoll B.J., Hansen N., Fanaroff A.A. (2002), “Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants”, N Engl J Med, 347, pp. 240-47. 51. Taeusch B.G. (2005), “Neonatal bacterial sepsis”. Avery's diseases of the
53. Vassilios Fanos and Alberto dall’Agnola (1999), “Antibiotics in neonatal infections”, Review Article-Drugs Sep, 58 (3), pp. 405-27. 54. Wolach B., Dolfin T., Regev R., Gilboa S., Schlesinger M. (1997), “The development of the complement system after 28 weeks’ gestation”, Acta Pediatr, 86, pp. 523-27. 55. Weisman L.E., Stoll B.J., Cruess D.F., et al (1992), “Early-onset group B streptococcal sepsis: a current assessmen”t, J Pediatr, 121, pp. 428-33. 56. Xinias I., Demertzidou V., Mavroudi A., Kolios K., Kardaras P., Papachristou F., Tsiouis I. (2009), “Urinary tract infection with Billirubin level predict renal cortical change in jaundiced neonatal”, Thessaloniki, Greece, World J Pediatr, 5 (1), pp. 42-5. TIẾNG PHÁP 57. Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (2002). Diagnostic et traitement curatif de l’infection bacterienne précoce du nouveau-né. Paris: ANAES. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TN  BỘ MÔN NHI
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM  Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
  
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Каталог: nonghocbucket -> UploadDocument server07 id24231 50525 UploadDocument server07 id24231 50525 -> Lời mở đầu 1 Chương 1: Sự phát triển của các hệ thống thông tin di động 3 UploadDocument server07 id24231 50525 -> ĐẠi học quốc gia thành phố HỒ chí minh trưỜng đẠi học kinh tế luậT UploadDocument server07 id24231 50525 -> Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp UploadDocument server07 id24231 50525 -> Dự án vie/61/94 Hỗ trợ xúc tiến thương mại và phát triển xuất khẩu ở Việt Nam nguyên tắc marketing UploadDocument server07 id24231 50525 -> MỤc lục phòng tổ chức nhân sự VÀ tiền lưƠng 11 phòng kiểm tra và kiểm toán nội bộ 12 trung tâm thông tin và CÔng nghệ tin họC 12 UploadDocument server07 id24231 50525 -> Tại các thị trường Nhật, eu, Hoa Kỳ UploadDocument server07 id24231 50525 -> TÀi liệu tham khảo môn học tư TƯỞng hồ chí minh phần: Tập trích tác phẩm của Hồ Chí Minh TÀi liệU ĐỌc thêM UploadDocument server07 id24231 50525 -> THỜi kì SƠ khai củA ĐIỆn từ HỌC: 2 những phát hiệN ĐẦu tiên về ĐIỆn và TỪ CỦa ngưỜi hy lạP: 2 UploadDocument server07 id24231 50525 -> MỤc lục danh mục bảng danh mục hình chưƠng I. TỔng quan về CÔng ty 1 SỰ HÌnh thành và phát triển của công ty tải về 0.92 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|