Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

- Bệnh phổi mạn tính (CLD) còn được gọi là loạn sản phế quản phổi (bronchopulmonary dysplasia - BPD) hậu quả của thông khí áp lực cao trong khi cấu trúc và chức năng phổi chưa trưởng thành và ngộ độc oxy.

- Theo Viện quốc gia của Mỹ về Sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD - 2001) định nghĩa CLD khi trẻ vẫn có nhu cầu oxy ở thời điểm:

+ Vượt quá 36 tuần tuổi thai (tuổi tính từ kỳ kinh cuối - PMA) đối với trẻ sinh non < 32 tuần tuổi thai.

+ Hoặc ở mức 29 - 55 ngày tuổi đối với trẻ sinh non ≥ 32 tuần tuổi thai.

- CLD làm tăng nhu cầu oxy và thời gian thở máy, tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi, xẹp phổi, hạn chế chức năng phổi diễn biến nặng nhiễm trùng tỷ lệ tử vong tăng cao.

- Tỷ lệ hay gặp ở những trẻ đẻ non < 32 tuần tuổi thai đặc biệt những trẻ non tháng và nhẹ cân.

- Yếu tố nguy cơ:

- Giai đoạn chu sinh

+ Niệu nang tĩnh mạch rốn: được cho là liên kết với tăng nguy cơ CLD.

+ Tuổi thai < 30 tuần

+ Sơ sinh nhẹ cân, cân nặng < 1500 gram (đặc biệt dưới 1000 gram)

+ Trẻ nam.

+ Viêm màng ối ở mẹ.

+ Gia đình có tiền sử hen.

- Sau sinh

+ Hồi sức: các tổn thương phổi trong những giây phút đầu tiên được hồi sức tích cực ngay sau khi sinh gây ra thay đổi đáng kể cấu trúc phổi.

+ Thông khí (Barotrauma & Volutrauma): trẻ sơ sinh nhận được thông khí liên tục qua ống nội khí quản do hội chứng suy hô hấp (RDS), hoặc các rối loạn khác (đặc biệt là khi máy thở áp lực cao và FiO₂ cao) trong một thời gian kéo dài.

+ Oxy độc tính

+ Bệnh màng trong không tiến triển tốt sau 3 - 4 ngày điều trị.

+ Nhiễm trùng.

+ Còn ống động mạch: một trong những yếu tố gây CLD do sự cần thiết phải thông khí hỗ trợ lại, hoặc tăng thông khí.

+ Nuôi dưỡng, tăng nhu cầu về năng lượng nhanh quá mức.

- Người bệnh phụ thuộc oxy theo thời gian.

+ Trẻ < 32 tuần: > 36 tuần tuổi điều chỉnh

+ Trẻ ≥ 32 tuần: 29 - 55 ngày tuổi.

- Suy hô hấp:

+ Nhịp thở: > 60 l/phút hoặc < 30 l/phút

+ Phập phồng cánh mũi, co rút cơ hô hấp, thở gắng sức.

+ Cơn ngừng thở: > 20 giây hoặc < 20 giây kèm tần số tim < 100 l/phút

+ Tím trung ương: SpO₂ giảm < 85%

+ Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran ứ đọng hay không.

- Yếu tố nguy cơ.

2.2. Cận lâm sàng

- Chức năng phổi thông qua khí máu:

+ pH: biểu hiện còn bù, trong giới hạn

+ PaCO₂: thường tăng

+ PaO₂: thường giảm.

+ Mức độ tăng giảm % tùy thuộc vào nguyên nhân gây CLD

- Tiêu chuẩn khí máu: Ba chỉ số đánh giá mức độ oxy hóa bị rối loạn:

+ Tỷ số áp lực oxy động mạch - phế nang (PaO₂/PAO₂ hoặc A/aO₂)

+ Độ chênh áp oxy phế nang - động mạch (PAO₂ - PaO₂ hoặc A-aDO₂) mmHg, tăng khi tình trạng oxy hóa bị xấu đi.

+ Tỷ số oxy hóa được biểu hiện bằng millimet thủy ngân, giảm nếu tình trạng oxy hóa xấu đi.

- Tiêu chuẩn Xquang:

+ Hình ảnh viêm phế quản phổi.

+ Hình ảnh phổi tăng thể tích, nhiều vùng ứ khí, hình sợi.

- Siêu âm tim loại trừ các tổn thương tim bẩm sinh, còn ống động mạch.

- CT scanner

3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: Theo tuổi thai

- Viêm phổi kéo dài không đáp ứng kháng sinh: Xquang + bằng chứng nhiễm khuẩn.

- Còn ống động mạch: dựa siêu âm tim.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị tiếp tục liệu pháp oxy hay thở máy

- Hỗ trợ oxy, NCPAP, thở máy

- Theo dõi khí máu được đảm bảo: pH trong giới 7,35 - 7,45, PaCO₂ có thể chấp nhận 55 - 70mmHg.

- SpO₂: 90 - 95%

- Đảm bảo sự phát triển thích hợp.

- Tổng nhu cầu năng lượng có thể lên tới 150kcal/kg/ngày và lượng acid - amin đạt 3,5 - 4 gram/kg/ngày.

- Tổng dịch có thể phải hạn chế < 150ml/kg/ngày

- Thiazide hoặc spironolactone

- Furosemide: 1mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch)

5.4. Thuốc giãn phế quản

- Hiện nay, việc sử dụng khí dung steroid không được khuyến khích, không có bằng chứng rằng tác dụng của khí dung steroid có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc CLD.

- Có thể sử dụng hydrocortisone liều ban đầu 5mg/kg.

- Hoặc dexamethasone: thời gian của đợt điều trị steroid là một vấn đề, liều thấp
< 0,75mg/kg/ đợt

5.6. Nitric oxide

Hiện tại không đủ bằng chứng để sử dụng iNO thường xuyên cho tất cả trẻ sơ sinh non.

- Dự phòng corticosteroid (ANS) khi dự đoán là sinh non. ANS giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh màng trong, và do đó giảm sự cần thiết phải thở máy, vì vậy giảm CLD.

- Hạn chế dùng quá nhiều oxy liều cao và thở máy.

- Điều trị surfactant sớm tránh phụ thuộc máy thở, khuyến khích việc thoát máy sớm và thở CPAP sau khi bơm surfactant. Đặc biệt đối với những sơ sinh < 28 tuần tuổi cần dùng surfactant ngay tại phòng đẻ.

- Hạn chế dịch truyền đối với những trẻ sinh quá non, nguy cơ còn ống động mạch vào ngày 1 và 2 của cuộc sống.

- Sử dụng FiO₂ tối ưu hóa trên máy thở để đảm bảo PaO₂ đạt tới đích.

1. Dugas MA, Nguyen D, Frenette L, et al. Fluticasone inhalation in moderate cases of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2005;115(5):e566-e572.

2. Eugenio Baraldi, M.D., and Marco Filippone, M.D. Chronic Lung Disease after Premature Birth. N Engl J Med 2007;357:1946-55.

3. Redline RW, Wilson-Costello D, Hack M. Placental and Other Perinatal Risk Factors for Chronic Lung Disease in Very Low Birth Weight Infants. Pediatric Research. 2002; 52: 713-18.

4. Henderson-Smart D, Hutchinson JL, Donoghue DA, et al. Prenatal predictors of chronic lung disease in very preterm infants. Arch Dis Child Neonatal Ed 2006; 91: F40-F45.

5. Davis P, Thorpe K, Roberts R, et al. Evaluating "old" definitions for the "new" bronchopulmonary dysplasia (BPD). Pediatric Research. 2001; 49: 27A.

6. Sharek PJ, Baker R, Litman F, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease and reduce lung injury in neonates. Pediatrics. 2003;111: e426-e431

7. Stevens TP, Blennow M, Myers EW, Soll R. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003063.

Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ. Trong giai đoạn bào thai, ống động mạch mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ. Sau sinh ống động mạch co thắt, đóng về mặt sinh lý vài ngày sau đẻ và đóng về mặt giải phẫu (tạo thành dây chằng động mạch) một vài tháng sau đẻ.

Ở hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng ống động mạch đóng ở thời điểm 48 giờ tuổi, trẻ
≥ 30 tuần ống động mạch đóng 90% ở 72 giờ tuổi. Ống động mạch mở > 72 giờ tuổi được coi là tồn tại ống động mạch hay còn ống động mạch.

Các nhà giải phẫu bệnh chia thành hai nhóm còn động mạch ở trẻ sơ sinh.

- Bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng (Patent Ductus Arteriosus): Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non là do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành về mặt cấu trúc. Quá trình đóng ống động mạch về mặt chức năng và giải phẫu không xảy ra hoàn toàn trong vòng vài ngày sau đẻ (hay còn gọi là chậm đóng ống động mạch). Tỷ lệ mắc còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Tỷ lệ còn ống động mạch ở trẻ < 750g là 80%, 40% ở trẻ < 1000g, 20 - 30% ở trẻ 1000g - 1500g, trẻ từ 1500 - 1750g tỷ lệ này là 7%. Nguy cơ còn ống động mạch tăng lên khi trẻ bị suy hô hấp.

- Bệnh còn ống động mạch bẩm sinh (Persistance Ductus Arteriosus): Sự tồn tại ống động mạch ngoài 3 tháng tuổi chiếm 13,5% bệnh tim bẩm sinh. Bệnh còn ống động mạch ở trẻ đủ tháng và trẻ em có thể coi là dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch. Điều này giải thích còn ống động mạch ở trẻ đủ tháng không đáp ứng điều trị thuốc ức chế tổng hợp prostaglandins.

Biểu hiện lâm sàng không tương xứng với mức độ lớn của shunt qua ống động mạch. Tuy nhiên, việc tìm kiếm hằng ngày các dấu hiệu sau có gợi ý về việc còn tồn tại ống động mạch.

- Thổi liên tục, nhưng thường gặp là thổi tâm thu.

- Mạch ngoại vi nẩy mạnh.

- Mỏm tim đập mạnh trên lồng ngực.

- Suy tim xung huyết: nhịp tim nhanh, khó thở, gan to, tiểu ít. Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trong trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim.

2.1.2. Triệu chứng hô hấp

- Suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy trên 3-4 ngày, tăng nhu cầu hô hấp hỗ trợ so với thời điểm trước (ví dụ: ↑ FiO₂: 15%).

- Ngừng thở kéo dài cần hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân tự thở trước đó.

- Chảy máu phổi .

- Giảm dung nạp sữa phải nhịn ăn đường miệng.

- Dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột hoại tử hoặc viêm ruột hoại tử thực sự.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Siêu âm tim mạch

Việc chẩn đoán còn ống động mạch chủ yếu dựa trên siêu âm tim mạch. Siêu âm thường quy vào ngày thứ 2 - 3 sau đẻ cho tất cả các trẻ đẻ non suy hô hấp và các trẻ đẻ non < 28 tuần. Xác định ống động mạch, kích thước ống động mạch, shunt qua ống động mạch, tỷ lệ đường kính nhĩ trái/đường kính động mạch chủ. Dòng chảy qua nhánh động mạch phổi trái bằng Doppler liên tục. Dòng chảy qua động mạch chủ xuống, động mạch não trước, động mạch thận (dòng phụt ngược trên Doppler liên tục).

- Với ống động mạch nhỏ, vừa có thể không có thay đổi trên Xquang tim phổi.

- Với ống động mạch lớn, có thể thấy tăng máu lên phổi, bóng tim to trong trường hợp suy tim.

2.3. Chẩn đoán xác định

Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý, việc chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm tim mạch.

Xác định độ lớn của ống động mạch: độ lớn của ống động mạch được chia thành ba loại theo tiêu chẩn như sau:

- Hạn chế dịch: điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân, cho phép mất từ

- Tối ưu hoá việc oxy hoá vì tác dụng co thắt ống động mạch của oxy, duy trì bão hoà oxy khoảng 90-96% trong quá trình dùng thuốc.

- Điều chỉnh huyết sắc tố, duy trì hematocrit 35-40%.

- Không sử dụng thường xuyên lasix vì nó làm giảm khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch khi dùng kéo dài do làm tăng khả năng sản xuất ra PGE2 ở thận. Nếu cần phải dùng thì nên dùng liều tối thiểu 0,5mg/kg/ngày.

- Còn ống động mạch của trẻ đẻ non với có ý nghĩa về mặt huyết động trên siêu âm (ống động mạch với shunt từ trên trung bình).

- Và/hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ còn ống động mạch, trẻ cần hỗ trợ hô hấp, nhu cầu oxy trên 30%, suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy >3-4 ngày, tăng nhu cầu hô hấp so với thời điểm trước (ví dụ: ↑ FiO₂: 15%), ngừng thở kéo dài, chảy máu phổi.

3.2.2. Chống chỉ định

- Suy thận: nước tiểu < 0,6ml/kg/giờ; ure máu > 30mg/dl; creatinin> 1,8mg/dl.

- Viêm ruột hoại tử, xuất huyết tiêu hoá.

- Tăng áp phổi, shunt đảo chiều, tim bẩm sinh phụ thuộc ống.

3.2.3. Cách điều trị

INDOMETHACIN

- Liều điều trị: 0,1 - 0,2mg/kg/liều x 3 liều cách nhau 12 - 24 giờ. Liều được khuyến cáo dùng: 0,2mg/kg mỗi 12 giờ.

- Một số tác giả khuyến cáo sử dụng liều indomethacin theo lứa tuổi và cân nặng:

+ Trẻ dưới 48 giờ tuổi: liều 0,1mg/kg.

+ Trẻ từ 48 giờ - 7 ngày tuổi: 0,2mg/kg.

+ Trẻ trên 1 tuần tuổi: 0,25mg/kg.

IBUPROFEN

- Đường tĩnh mạch hoặc đường uống.

- Liều dùng: 10mg/kg/liều đầu, 5mg/kg/liều x 2 liều, các liều cách nhau 24 giờ.

- Một số tác giả khuyến cáo sử dụng đường uống với liều: 10mg/kg/liều x 3 liều, cách nhau 24 giờ.

Đợt dùng thuốc thứ hai: chỉ định trong trường hợp sau điều trị đợt thuốc thứ nhất không có hiệu quả hoặc ống bị mở trở lại.

PARACETAMOL

- Một số nghiên cứu cho thấy paracetamol có tác dụng đóng ống động mạch, tuy nhiên vấn đề này còn có nhiều tranh cãi và còn đang được tiếp tục nghiên cứu.

- Liều: 15mg/kg/lần x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 3-7 ngày.

3.2.4. Theo dõi điều trị

- Sinh hoá: điện giải đồ, ure, creatinin hằng ngày khi dùng thuốc.

- Nước tiểu: duy trị lượng nước tiểu > 1,5ml/kg/giờ.

- Cân bằng dịch vào - ra: cân nặng bệnh nhân hàng ngày, tránh tăng cân trong quá trình điều trị.

- Siêu âm khi kết thúc điều trị.

3.3. Điều trị ngoại khoa

3.3.1. Chỉ định

- Trẻ có chống chỉ định điều trị nội khoa.

- Sau điều trị nội khoa thất bại.

3.3.2. Chống chỉ định

- Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.

- Tăng áp động mạch phổi nặng, shunt đổi chiều.

- Tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh quá nặng.

- Corticoid trước sinh: làm ức chế hoạt tính của phospholipase A2, làm giảm tổng hợp prostaglandins và làm giảm tính nhậy cảm của ống động mạch với prostaglandin, giảm có ý nghĩa bệnh còn ống động mạch có triệu chứng.

- Hạn chế dịch trong tuần đầu sau sinh, tránh không sụt cân hoặc tăng cân trong giai đoạn sụt cân sinh lý, kiểm soát cân bằng dịch điện giải, dịch cung cấp < 130ml/kg/ngày.

- Điều trị tốt nhiễm khuẩn mẹ thai, phòng chống nhiễm khuẩn.

- Điều trị phòng ống động mạch bằng thuốc ức chế cyclooxygenase: còn đang tranh luận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Joseph B Philips (2014) “Management of patent ductus arteriosus in premature infants” uptodate.

2. Robert M. Kliegman, M., et al (2007), “Patent ductus arterious”, Nelson textbook of pediatrics 18th, chapter 426.8.
VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức năng của men chuyển hóa bilirubin, hoặc tăng tái hấp thu bilirubin từ ruột. Hậu quả có thể gây tổn thương não, để lại di chứng nặng nề.

Nguyên nhân hay gặp nhất gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh là tăng sản xuất bilirubin do bệnh lý gây tan máu.

- Tan máu miễn dịch do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO hoặc Rh.

- Bệnh lý tại hồng cầu: thiếu men G6PD, pyruvate kinase, bệnh lý màng hồng cầu, Thalassemia.

- Tan máu mắc phải: do dùng vitamin K liều cao, dùng thuốc ở mẹ như sử dụng oxytocin, thuốc chống sốt rét...

1.2.2. Giảm chức năng chuyển hóa bilirubin

Hội chứng Crigler-Naajar, hội chứng Gilbert, bệnh lý chuyển hóa di truyền (galactosemia, suy giáp trạng bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa tyrosin, methionin, thiếu α1 antitrypsin…), con của những bà mẹ đái tháo đường.

Hẹp môn vị, tắc ruột non, megacolon, tắc ruột phân su, sử dụng thuốc gây liệt ruột.

Phân vùng vàng da của Kramer

Vùng	1	2	3	4	5
Bilirubin máu (mg/dl)	5-7	8-10	11-13	13-15	>15
Bilirubin máu (mmol/l)	85-119	136-170	187-221	221-255	> 255