Căn cứ Quyết định số 167 HĐ/ctn ngày 24 tháng 8 năm 1998 của Chủ tịch nước về việc phê chuẩn Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học

MẪU 3.1

Kính gửi: Bộ Công nghiệp

- Tên doanh nghiệp chủ đầu tư:

do .............................................. cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do............................................... cấp ngày:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

Đề nghị Bộ Công nghiệp chấp thuận để doanh nghiệp chúng tôi được đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 1 theo các nội dung dưới đây:

1. Mục đích đầu tư:

- Nghiên cứu

- Y tế

- Dược phẩm

2. Địa điểm đầu tư:

3. Sản phẩm chính

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

4. Sản phẩm phụ (nếu có):

Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm phụ theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

5. Loại cơ sở: ÿ Quy mô đơn lẻ ÿ Cơ sở khác

6. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):

7. Mô tả thiết bị sản xuất:

8. Mô tả công nghệ áp dụng:

9. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hoá chất:

10. Sử dụng sản phẩm chính, phụ (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của các đơn vị tiếp nhận sản phẩm):

Doanh nghiệp chúng tôi xin cam kết:

- Thực hiện đầu tư theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản đề nghị này và trong giấy phép đầu tư;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 1 và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký tên, đóng dấu)

Nơi nhận:

- Lưu.

Hồ sơ kèm theo:

1. Bản sao hợp lệ các Quyết định hoặc Giấy phép thành lập doanh nghiệp do cơ quan có thẩm quyền cấp;

2. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

3. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số thuế;

4. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh hàng hoá là hoá chất độc hại và sản phẩm có hoá chất độc hại;

5. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số doanh nghiệp kinh doanh xuất nhập khẩu (nếu có xuất khẩu, nhập khẩu sản phẩm).

MẪU 3.2

Kính gửi:...........................................

Theo đề nghị tại Công văn số.............. ngày.... tháng...... năm...... của:

- Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:

do ........................................... cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do ............................................ cấp ngày:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

Bộ Công nghiệp chấp thuận để doanh nghiệp được đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 1 theo các nội dung dưới đây:

1. Mục đích đầu tư:

- Nghiên cứu

- Y tế

- Bảo vệ

3. Sản phẩm chính

- Tên gọi theo IUPAC

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

4. Sản phẩm phụ: được liệt kê cụ thể dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

5. Loại cơ sở: Quy mô đơn lẻ Cơ sở khác

6. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):

7. Thiết bị sản xuất:

8. Công nghệ áp dụng:

9. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hoá chất:

10. Sử dụng sản phẩm chính, phụ:

Doanh nghiệp có trách nhiệm:

- Thực hiện đầu tư theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản này và trong giấy phép đầu tư;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 1 và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG NGHIỆP

Nơi nhận:

- Như trên,

- Lưu HTQT, VP.

 

PHỤ LỤC SỐ 3

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 3.3

TÊN DOANH NGHIỆP   Số: V/v đề nghị chấp thuận việc đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ...., ngày... tháng.... năm......

 

Kính gửi: Bộ Công nghiệp

- Tên doanh nghiệp chủ đầu tư:

do ............................................ cấp ngày:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do ........................................... cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

Đề nghị Bộ Công nghiệp chấp thuận để doanh nghiệp chúng tôi được đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3) theo các nội dung dưới đây:

1. Mục đích đầu tư:

2. Địa điểm đầu tư:

3. Sản phẩm chính

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

4. Sản phẩm phụ (nếu có):

Yêu cầu liệt kê từng sản phẩm theo các nội dung dưới đây:

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

5. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):

6. Mô tả thiết bị sản xuất:

7. Mô tả công nghệ áp dụng:

8. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hoá chất:

9. Sử dụng sản phẩm chính, phụ (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên và địa chỉ và mục đích sử dụng của các đơn vị nhận sản phẩm):

Doanh nghiệp chúng tôi cam kết:

- Thực hiện đầu tư theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản đề nghị này và trong giấy phép đầu tư;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3) và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký tên, đóng dấu)

Nơi nhận:

- Lưu

Hồ sơ kèm theo:

1. Bản sao hợp lệ các Quyết định hoặc Giấy phép thành lập doanh nghiệp do cơ quan có thẩm quyền cấp;

2. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

3. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số thuế;

4. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh hàng hoá là hoá chất độc hại và sản phẩm có hoá chất độc hại;

5. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số doanh nghiệp kinh doanh xuất nhập khẩu (nếu có xuất khẩu, nhập khẩu sản phẩm).

 

PHỤ LỤC SỐ 3

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 3.4

BỘ CÔNG NGHIỆP   Số:.... CV/HTQT V/v chấp thuận đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3) của…

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   Hà Nội, ngày... tháng.... năm......

 

Kính gửi:........................................

Theo đề nghị tại Công văn số..............ngày.... tháng ...... năm ...... của:

- Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:

do............................................... cấp ngày:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do.............................................. cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

Bộ Công nghiệp thoả thuận để doanh nghiệp được đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3) theo các nội dung dưới đây:

1. Mục đích đầu tư:

2. Địa điểm đầu tư:

3. Sản phẩm chính

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

4. Sản phẩm phụ: được liệt kê dưới đây

- Tên gọi theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Công suất sản phẩm:

5. Phương thức sản xuất (liên tục, gián đoạn):

6. Thiết bị sản xuất:

7. Công nghệ áp dụng:

8. Các giải pháp xử lý bảo vệ môi trường, vệ sinh lao động và an toàn hoá chất:

9. Sử dụng sản phẩm chính, phụ (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của các đơn vị nhận sản phẩm):

Doanh nghiệp có trách nhiệm:

- Thực hiện đầu tư theo đúng mục đích và nội dung nêu trong văn bản này và trong giấy phép đầu tư;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định về đầu tư cơ sở hoá chất Bảng 2 (3) và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG NGHIỆP

Nơi nhận:

- Lưu: HTQT, VP.

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 4.1

TÊN DOANH NGHIỆP   Số:............. V/v đề nghị nhập khẩu (xuất khẩu) hóa chất bảng 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ......, ngày... tháng.... năm......

 

Kính gửi: Bộ Công nghiệp

- Tên doanh nghiệp:

do............................................... cấp ngày:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do................................................ cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

Đề nghị Bộ Công nghiệp báo cáo Thủ tướng Chính phủ cho phép doanh nghiệp chúng tôi được nhập khẩu (xuất khẩu) hoá chất Bảng 1 dưới đây:

- Tên hoá chất theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Mã số HS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Đơn vị tính: Kg Gam

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):

- Mục đích nhập khẩu (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của đơn vị nhận sản phẩm); hoặc xuất khẩu:

- Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu ):

- Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:……

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):………..

- Doanh nghiệp chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hoá chất theo đúng mục đích nhập khẩu; thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hoá chất Bảng 1 và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định Chính phủ số 100/2005/NĐCP ngày 03 tháng 8 năm 2005 về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký tên, đóng dấu)

Nơi nhận:

- Lưu

Hồ sơ kèm theo:

1. Bản sao hợp lệ các Quyết định hoặc Giấy phép thành lập doanh nghiệp do cơ quan có thẩm quyền cấp;

2. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

3. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số thuế;

4. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh hàng hoá là hoá chất độc hại và sản phẩm có hoá chất độc hại;

5. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số doanh nghiệp kinh doanh xuất nhập khẩu;

6. Hợp đồng hoặc Giấy cam kết (thoả thuận, ghi nhớ) về việc nhập khẩu.

 

PHỤ LỤC SỐ 4

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 4.2

BỘ CÔNG NGHIỆP     Số:.... GP/HTQT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   Hà Nội, ngày... tháng.... năm......

 

GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU (XUẤT KHẨU) HOÁ CHẤT BẢNG 1

Căn cứ quy định của Nghị định số…/NĐCP/2005 ngày…tháng…. năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học;

Thừa uỷ quyền của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Công nghiệp cho phép..... được nhập khẩu (xuất khẩu) hoá chất Bảng 1 dưới đây:

- Tên hoá chất theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Mã số HS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Đơn vị tính: Kg Gam

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):

- Mục đích nhập khẩu (xuất khẩu):

- Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu)

- Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:……

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):………..

Doanh nghiệp chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hoá chất theo đúng mục đích nhập khẩu; thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hoá chất Bảng 1 và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

Yêu cầu doanh nghiệp liên hệ trực tiếp với cơ quan Hải quan để được hướng dẫn cụ thể thủ tục nhập khẩu (xuất khẩu).

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG NGHIỆP

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: HTQT, VP

 

PHỤ LỤC SỐ 4

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 4.3

TÊN DOANH NGHIỆP       Số:............. V/v đề nghị nhập khẩu (xuất khẩu) hóa chất bảng 2 (3)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   Hà Nội, ngày... tháng.... năm......

 

Kính gửi: Bộ Công nghiệp

- Tên doanh nghiệp:

do............................................ cấp ngày:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do ............................................ cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hành, ngành nghề kinh doanh:

Đề nghị Bộ Công nghiệp cấp giấy phép cho nhập khẩu (xuất khẩu) hoá chất Bảng 2(3) dưới đây:

- Tên hoá chất theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Mã số HS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Đơn vị tính: Kg Tấn

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):

- Mục đích nhập khẩu (nếu có kinh doanh phân phối ghi rõ tên, địa chỉ và mục đích sử dụng của đơn vị nhận sản phẩm) hoặc xuất khẩu:

- Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu )

- Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:.....

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):........

Doanh nghiệp chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng hoá chất theo đúng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu) và thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định về xuất khẩu (nhập khẩu) hoá chất Bảng 2 (3) và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học và của pháp luật Việt Nam.

GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP

(Ký tên, đóng dấu)

Nơi nhận:

- Lưu

Hồ sơ kèm theo:

1. Bản sao hợp lệ các Quyết định hoặc Giấy phép thành lập doanh nghiệp do cơ quan có thẩm quyền cấp;

2. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

3. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số thuế;

4. Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh hàng hoá là hoá chất độc hại và sản phẩm có hoá chất độc hại;

5. Bản sao hợp lệ Đăng ký mã số doanh nghiệp kinh doanh xuất nhập khẩu;

6. Hợp đồng hoặc Giấy cam kết (thoả thuận, ghi nhớ) nhập khẩu.

 

PHỤ LỤC SỐ 4

(Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ)

MẪU 4.4

BỘ CÔNG NGHIỆP       Số:.... GP/HTQT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   Hà Nội, ngày... tháng.... năm......

 

GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU (XUẤT KHẨU) HOÁ CHẤT BẢNG 2(3)

Căn cứ quy định của Nghị định số…/NĐCP/2005 ngày…tháng…. năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học;

Xét mục đích, nhu cầu và điều kiện của…., Bộ Công nghiệp cho phép…. được nhập khẩu (xuất khẩu) hoá chất Bảng 2(3) dưới đây:

- Tên hoá chất theo IUPAC:

- Tên thương mại hay tên gọi thông thường:

- Số CAS:

- Mã số HS:

- Công thức hoá học:

- Hàm lượng hoặc nồng độ:

- Đơn vị tính: Kg Tấn

- Số lượng nhập khẩu (xuất khẩu):

- Mục đích nhập khẩu (xuất khẩu):

- Tên và địa chỉ nhà xuất khẩu (nhập khẩu):

- Tên cửa khẩu hàng nhập khẩu (xuất khẩu) sẽ đi qua:……

- Thời gian thực hiện nhập khẩu (xuất khẩu):………..

Doanh nghiệp chịu trách nhiệm quản lý sử dụng và cung ứng hoá chất theo đúng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu) và thực hiện đầy đủ và nghiêm túc các quy định có liên quan về nhập khẩu (xuất khẩu) hoá chất Bảng 2(3) và các nghĩa vụ liên quan theo quy định của Nghị định số 100/2005/NĐ-CP ngày 03 tháng 8 năm 2005 của Chính phủ về thực hiện Công ước cấm phát triển, sản xuất, tàng trữ, sử dụng và phá huỷ vũ khí hoá học.

Yêu cầu doanh nghiệp liên hệ trực tiếp với cơ quan Hải quan để được hướng dẫn thủ tục nhập khẩu (xuất khẩu).

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG NGHIỆP

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: HTQT, VP.

 

PHỤ LỤC SỐ 5

MẪU KHAI BÁO SỐ 5.1

 

TÊN DOANH NGHIỆP     Số:............. V/v khai báo ban đầu về cơ sở hóa chất Bảng 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ......, ngày... tháng.... năm......

 

Kính gửi: Bộ Công nghiệp

1. Cơ sở

- Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số:

do ......................................... cấp ngày:

- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:

do ......................................... cấp ngày:

- Mã số doanh nghiệp:

- Mã số xuất nhập khẩu:

- Nơi đặt trụ sở chính:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh:

- Địa điểm nơi đặt cơ sở phải khai báo:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: Fax: Email:

- Mục đích hoạt động của cơ sở:

* Nghiên cứu

* Y tế

* Bảo vệ

2. Hoá chất/Tiền chất Đơn vị: 0gam, 0kg, 0lít

3. Mô tả về dây chuyền thiết bị và quy trình công nghệ áp dụng:

Giám đốc doanh nghiệp

(Ký tên và đóng dấu)

Nơi nhận:

- Lưu

Lưu ý: - Khai báo cho từng hoá chất.