BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA

Viêm tuyến giáp mủ là một bệnh ít gặp. Bệnh còn được gọi là viêm tuyến giáp cấp tính, viêm tuyến giáp cấp tính do vi khuẩn…

Tuyến giáp nói chung có khả năng kháng khuẩn cao, một phần do có nhiều mạch máu, hệ bạch huyết, có lượng lớn iod tại mô tuyến giáp, sự tạo hydrogen peroxide trong tuyến giáp để tổng hợp hormon giáp, hơn nữa tuyến giáp nằm trong bao tách biệt với các tổ chức xung quanh.

Tuy nhiên, ở một số trường hợp, nhất là ở trẻ em sự tồn tại lỗ rò thông từ pyriform sinus ở phía trái tuyến giáp dễ dẫn đến tạo áp xe. Áp xe có thể tái phát bên trái tuyến giáp do lỗ rò xoang cung họng thứ tư (fourth branchial arch sinus fistula). Thống kê 526 trường hợp tồn tại bẩm sinh lỗ rò này ghi nhận có 45% các trường hợp bị viêm tuyến giáp cấp nhiễm trùng.

Viêm tuyến giáp mủ là bệnh hiếm gặp, tuy nhiên hiện nay với sự gia tăng các trường hợp suy giảm miễn dịch, bệnh có chiều hướng tăng theo. Viêm tuyến giáp mủ chiếm khoảng 0,1 - 0,7% các bệnh tuyến giáp, tỷ lệ tử vong có thể đến 12% hoặc hơn nếu không điều trị. Nói chung tỷ lệ gặp ở trẻ em nhiều hơn do liên quan đến tình trạng lỗ rò thông từ pyriform sinus, có đến 90% các trường hợp thương tổn phát triển từ thùy trái tuyến giáp. Khoảng 8% gặp ở tuổi trưởng thành (20-40 tuổi), và 92% gặp ở trẻ em.

Ở người suy giảm miễn dịch có thể gặp viêm tuyến giáp do nấm. Có khi viêm tuyến giáp mủ gặp trên trẻ em hóa trị liệu chữa ung thư.

Vi trùng gây bệnh viêm tuyến giáp mủ thường gặp là Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Salmonella, Klebsiella, Bacteroides, cũng có thể gặp Pallidum, Pasteurella, Multocida, Porphyromonas, Eikenella và lao.

Mầm bệnh có thể đến tuyến giáp bằng đường máu, bạch huyết hoặc trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn lân cận hay vết thương.

Ngoài ra viêm tuyến giáp mủ cũng có thể do các loại nấm như: Coccidioides immitis, Aspergillus, Actinomycosis, Blastomycosis, Candida albicans, Nocardia, Actinobacter baumanii, Cryptococcus và Pneumocystis. Các loại sau thường gặp trên các đối tượng suy giảm miễn dịch như AIDS, ung thư.

Áp xe tuyến giáp cũng có thể gặp trong bối cảnh bệnh ác tính kèm thông lỗ rò.

Viêm tuyến giáp mủ do Clostridium perfringens và Clostridium septicum dường như luôn luôn đi liền với ung thư đại tràng, ngoài ra cũng đã gặp các trường hợp viêm tuyến giáp mủ do ung thư vú di căn.

Chọc hút bằng kim nhỏ trong xét nghiệm tế bào học cũng là một yếu tố có thể gây viêm tuyến giáp mủ.

Về sinh lý bệnh, trong bối cảnh nhiễm trùng tuyến giáp thâm nhiễm bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho trong giai đoạn đầu, thường kèm với hoại tử và áp xe hóa. Giai đoạn lui bệnh có sự xơ hóa. Chọc hút bằng kim nhỏ xét nghiệm giúp chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh qua nhuộm Gram, tìm nấm, hoặc cấy bệnh phẩm tìm kháng sinh đồ.

III. MÔ BỆNH HỌC

Sau khi vi khuẩn hoặc virus xâm nhập vào tuyến giáp gây ra quá trình viêm lan tỏa trong nhu mô tuyến và tổ chức liên kết. Tuyến giáp sưng to, phù nề do các hiện tượng sung huyết, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính vào nhu mô tuyến giáp, nhiều nơi làm mủ, hoại tử.

Viêm mủ gây phá hủy các tổ chức xơ, sợi, tổ chức liên kết, thoái hoá trong dẫn đến giảm nhu mô và chức năng của tuyến.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Phần lớn các trường hợp diễn biến xảy ra từ từ, song cũng có trường hợp xảy ra cấp tính với hội chứng nhiễm trùng.

• 
  Đau vùng tuyến giáp là triệu chứng nổi bật, có thể sờ thấy tuyến giáp lớn, nóng, mềm.
  
• 
  Người bệnh không thể ngửng cổ, thường ngồi cúi đầu để tránh căng gây đau vùng tuyến giáp.
  
• 
  Nuốt đau.
  
• 
  Nói khó, khàn tiếng.
  
• 
  Có thể có biểu hiện viêm tổ chức lân cận tuyến giáp, hạch cổ lớn, đau.
  
• 
  Thân nhiệt tăng.
  
• 
  Có thể có rét run nếu có nhiễm trùng huyết.
  
• 
  Khi đã có áp xe, khám vùng tuyến giáp có thể thấy cấc dấu hiệu của khối áp xe như: nóng, đau, đỏ và lùng nhùng.
  

Viêm tuyến giáp mủ có thể lan xuống ngực gây hoại tử trung thất, viêm màng ngoài tim ở những trường hợp không có lỗ rò pyriform sinus. Bệnh thường xảy ra vào mùa thu, đông theo sau nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Thường không kèm cường giáp hoặc suy giáp, tuy nhiên cá biệt có thể có biểu hiện rối loạn chức năng giáp khi viêm lan rộng, như trong các trường hợp viêm tuyến giáp do nấm, do lao. Viêm có thể gây thương tổn cấu trúc làm phóng thích một lượng hormon gây triệu chứng của nhiễm độc giáp.

Có khoảng 12% nhiễm độc giáp và 17% suy giáp ở viêm tuyến giáp cấp nói chung. Chính tình trạng chức năng giáp không đồng bộ này gây khó khăn cho chẩn đoán phân biệt giữa viêm tuyến giáp cấp và viêm tuyến giáp bán cấp khi cả hai trường hợp đều có đau tuyến giáp. Trường hợp lúc đầu có nhiễm độc giáp sau đó là suy giáp rồi trở về bình giáp sau điều trị đặc thù viêm tuyến giáp, đó thường là bệnh cảnh của viêm tuyến giáp mủ.

• 
  Công thức máu có bạch cầu tăng cao, đa nhân chiếm ưu thế.
  
• 
  Tốc độ lắng máu tăng.
  
• 
  Xạ hình giáp thấy vùng không bắt giữ iod (nhân lạnh). 
  
• 
  Siêu âm tuyến giáp thấy vùng giảm âm trong giai đoạn đầu. Nếu áp xe được thành lập, siêu âm giúp xác định chẩn đoán. Trong giai đoạn lui bệnh do điều trị đáp ứng tốt, siêu âm có thể thấy vùng giáp biến dạng kiểu teo ở vùng thương tổn, túi khí ở mô giáp và sẹo ở mô quanh tuyến giáp.
  
• 
  Chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ rất quan trọng giúp phân biệt viêm tuyến giáp mủ và viêm tuyến giáp bán cấp, chọc hút thấy mủ khẳng định chẩn đoán, xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, kháng sinh đồ giúp định hướng kháng sinh điều trị. Chọc hút còn có thể giúp làm giảm sự chèn ép khí quản ở các trường hợp viêm tuyến giáp mủ có làm di lệch khí quản.
  
• 
  Không có kháng thể.
  

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có khối tăng cảm và đau cấp tính ở vùng cổ trước như:

• 
  Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính (bệnh De Quervain).
  
• 
  Viêm mô lỏng lẻo vùng cổ trước, nhiễm khuẩn khoang sâu vùng cổ trước, nang ống giáp-lưỡi hay nang mang bội nhiễm.
  
• 
  Bướu giáp thể nang biến chứng chảy máu cấp tính trong nang.
  
• 
  U tuyến giáp lành hoặc ác tính.
  

• 
  Dùng kháng sinh toàn thân thích hợp dựa trên kháng sinh đồ, nhất là đối với các trường hợp viêm nặng.
  
• 
  Tại chỗ có thể dùng: chườm nóng, chiếu tia cực tím. Nếu sau một tuần dùng kháng sinh tích cực nhưng chọc hút thấy có mủ thì cần phải rạch tháo mủ, dẫn lưu và sau 6-8 tuần tiến hành cắt bỏ thùy viêm.
  
• 
  Trường hợp viêm tuyến giáp do Candida albican có thể dùng amphotericin B và 5 fluconazol 100 mg/ngày.
  
• 
  Phẫu thuật lấy lỗ rò sau khi đã điều trị kháng sinh để phòng tái phát.
  

Bệnh viêm tuyến giáp mủ thường kéo dài 3-6 tuần. Cũng có trường hợp có diễn biến xấu, một số trường hợp thương tổn tuyến giáp nặng gây suy giáp, do đó trước một viêm giáp nhất là các trường hợp viêm lan tỏa cần theo dõi chức năng tuyến giáp để có thái độ điều trị thích hợp. Phẫu thuật lấy lỗ rò để tránh tái phát.

Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, ung thư giáp chiếm 0,5 - 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị, tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Tỉ lệ ung thư giáp gia tăng tại các vùng bướu cổ địa phương. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society, năm 2014) có khoảng 62.980 ca ung thư giáp mới mắc (47.790 nữ và 15.190 nam); 1.890 ca tử vong (1.060 nữ và 830 nam). Ung thư giáp gặp ở người trẻ hơn là người lớn tuổi, trong đó 2/3 trường hợp dưới 55 tuổi và 25% gặp ở trẻ em.

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ ung thư giáp chiếm 2% tổng số trường hợp ung thư tại Hà Nội và tần suất khoảng 3 trường hợp/ triệu dân/ năm. Tại Bệnh viện K (1976 - 1985), có 214 trường hợp ung thư giáp trong đó phụ nữ chiếm 72%. Tại Trung tâm Ung bướu TP. HCM (1990 - 1992) ung thư giáp chiếm 1,4% trong số các trường hợp ung thư.

Tỉ lệ ung thư giáp tương đối ít phổ biến, được giải thích một phần do kích thước khối u nhỏ và tiến triển bệnh tương đối chậm, thường phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.

Theo Gregory P. Sadler và cộng sự (tại Mỹ) có hai nguy cơ thường gặp đối với ung thư biểu mô giáp là:

Chiếu xạ tuyến hung (Mỹ) được xem là nguyên nhân gây ra ung thư giáp. Tiền sử chiếu xạ ở vùng đầu-cổ để điều trị u thanh quản, tuyến hạnh nhân quá phát, hạch cổ, u vòm họng v.v... luôn xét đến ở người bệnh trẻ tuổi.

Tần suất ung thư giáp tăng rõ rệt sau nhiễm phóng xạ ở Hiroshima và Nagasaki, sau tai nạn hạt nhân Chernobyl làm gia tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá với nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau khi tiếp xúc. Vì thế việc hạn chế liều cao phóng xạ khi thăm dò tuyến giáp, xạ hình I¹²³ hoặc Tc 99^m đã thay thế cho I¹³¹.

2. Yếu tố gia đình

Tiền sử gia đình có thân nhân bị ung thư giáp, nhất là ung thư tủy giáp trạng. Khoảng 6% người bệnh bị ung thư giáp dạng nhú có yếu tố gia đình và loại ung thư này cũng thường xảy ra ở người bệnh mắc bệnh polip gia đình, bệnh đa nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.

• 
  Tuổi: thường gặp ở mọi độ tuổi, chiếm tỉ lệ cao ở độ tuổi từ 10–20 và từ 40–60. Sau 60 tuổi, ung thư giáp thể không biệt hóa chiếm 10-15% các loại ung thư giáp.
  
• 
  Giới tính: tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 2-3 lần so với nam giới.
  
• 
  Những bất thường ở tuyến giáp:
  

• 
  Ung thư giáp thường xảy ra trên người bệnh có bướu giáp nhân đơn độc (giảm tập trung iod phóng xạ): 15 - 20% bị ung thư.
  
• 
  Tiền sử bướu giáp (bướu giáp địa phương). Bướu giáp một phần do sự kích thích nhu mô giáp bởi TSH (De Vicher và Becker). Vì vậy dự phòng ung thư giáp bằng cách dùng L.Thyroxine. Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô dạng nang hay ung thư biểu mô không biệt hoá. Ung thư biểu mô dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod.
  
• 
  Ung thư giáp phối hợp với cường giáp rất hiếm, 1/5.887 trường hợp bệnh Basedow (Herbst).
  
• 
  Giảm tiết hormon giáp có thể làm bộc phát ung thư giáp, đặc biệt sau khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp toàn phần. Vì vậy suy giáp phối hợp với ung thư giáp là một yếu tố tiên lượng xấu. Viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm giáp mạn tính cũng có thể phối hợp với ung thư giáp.
  
• 
  Phơi nhiễm chất hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-para-dioxin.
  
• 
  Các đột biến về gen sinh u và gen ức chế sinh u trong ung thư tuyến giáp.
  
• 
  Hoạt hoá các gen tyrosine kinase: tái sắp xếp gen sinh u RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% ung thư biểu mô dạng nhú tự phát.
  
• 
  Gia tăng biểu lộ gen sinh u MET có trong 70% carcinoma dạng nhú.
  
• 
  Đột biến gen sinh u RET cũng thấy trong ung thư biểu mô dạng tuỷ có tính gia đình.
  
• 
  Gen sinh u RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột biến RAS thường gặp trong ung thư biểu mô dạng nang ở vùng thiếu iod.
  
• 
  Gen ức chế sinh bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% ung thư biểu mô không biệt hoá.
  

Giải phẫu bệnh là một yếu tố tiên lượng quan trọng và quyết định các biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Có trường hợp ung thư giáp ở dạng vi thể nhưng được phát hiện khi có di căn hạch hoặc cơ quan nội tạng ở xa. Theo Hedinger và cộng sự (1988) phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về phân loại tổ chức học các u ác tính của tuyến giáp như sau:

• 
  Ung thư biểu mô biệt hóa.
  

• 
  Từ nang tuyến (dạng nang, dạng nhú).
  
• 
  Từ tế bào C (ung thư tủy giáp trạng).
  

• 
  Ung thư biểu mô không biệt hóa.
  
• 
  Ung thư biểu mô khác.
  

• 
  Sarcom.
  
• 
  U lympho ác tính.
  
• 
  Các loại u khác (u tế bào hình thoi kèm theo nang, u quái ác tính...).
  

Thường gặp nhất chiếm 80% các loại ung thư giáp, trẻ em (75%), ưu thế phái nữ, tỉ lệ nữ / nam = 2 với độ tuổi 30 - 40 tuổi. Tỉ lệ cao ở những người có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85 - 90%).

Phần lớn người bệnh có chức năng giáp bình thường. Trong thể ung thư biểu mô dạng nhú thường là một nhân cứng, chắc, không đau, có thể khó nuốt, khó thở và khàn giọng. Di căn xa chiếm tỉ lệ 1 - 15%, di căn phổi thường gặp ở người trẻ.

Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh. Trên siêu âm, cấu trúc đặc và tách biệt với cấu trúc nhu mô giáp còn lại. Trong thể nhiều nhân kích thước thay đổi, thể chất cứng, tách biệt với tổ chức còn lại. Khoảng 10% ung thư biểu mô dạng nhú, đặc biệt là trẻ em, nhiều hạch lớn ở cổ nhưng thường là nhân lạnh. Hiếm trường hợp xuất huyết, hoại tử và tạo thành nang trong nhân ác tính. Các thương tổn này trên siêu âm giúp phân biệt các thương tổn giữa dạng bán nang ác tính và lành tính (dịch mủ). Sau cùng, ung thư biểu mô dạng nhú có thể tìm thấy một cách tình cờ qua tổ chức tuyến giáp được lấy từ người bệnh Basedow và bướu giáp đa nhân.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.

Chiếm tỉ lệ 10% bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Thường gặp nhiều ở phụ nữ, tỉ lệ nữ / nam = 3, độ tuổi trung bình 50 tuổi. Thường gặp ở vùng thiếu iod.

U thường xâm lấn nhanh hơn so với u dạng nhú và có thể lan đến hạch vùng hoặc theo dòng máu di căn xa đến xương và phổi. Về phương diện vi thể, các tế bào hạt đậu, nhân lớn sắp xếp xung quanh nang thường chứa chất keo đặc.

Ngoại trừ phát hiện do di căn các cơ quan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ không khẳng định hoàn toàn ung thư giáp dạng túi vì không thể phân biệt tế bào túi giữa ung thư biểu mô giáp dạng nang với u tuyến nang lành tính. Các khối u có khả năng thu nhận iod phóng xạ để tạo thyroglobulin hoặc T3 và T4 (hiếm hơn). Chính lí do này mà ung thư biểu mô dạng nang đáp ứng với điều trị iod phóng xạ. Nếu không điều trị, người bệnh tử vong do sự thâm nhiễm tại chỗ hoặc do di căn đến xương, phổi và nội tạng.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng xử trí.

Ung thư biểu mô tế bào Hurthle chiếm 3% trong số ung thư giáp. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u của tế bào Hurthle được xem như là một biến thể của tổ chức tân sinh biểu mô dạng nang. U chứa nhiều mảnh của tế bào ưa base chất đầy ti lạp thể. Chúng có nguồn gốc từ tế bào ưa oxy của tuyến giáp và chức năng loại tế bào này vẫn chưa rõ. U tế bào Hurthle có thụ thể TSH và sản xuất Thyroglobulin nhưng chỉ 10% loại u này bắt giữ iod.

Ung thư biểu mô tế bào Hurthle khác với ung thư biểu mô dạng túi ở chỗ chúng có nhiều nơi và ở cả hai bên, di căn hạch tại chỗ (25%) và không bắt iod phóng xạ.

U tế bào Hurthle được chẩn đoán qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và 20% được tìm thấy là dạng ác tính. Grant và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong dưới 1% ở 642 trường hợp u tuyến tế bào Hurthle. U tuyến này giống như u tuyến túi không có mạch máu hoặc thâm nhiễm vào bao.

Chiếm tỉ lệ 5% ung thư biểu mô giáp, phát triển từ tế bào C, tế bào cận nang giáp (William và cộng sự), có nguồn gốc từ mào thần kinh của phôi và thuộc vào hệ thống Amine Precursor Uptake Decarboxylation (APUD) của Pearse.

Ung thư tủy giáp trạng gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ / nam = 1,5. Thể tản phát thường gặp ở tuổi lớn (50 - 60 tuổi) trong khi thể gia đình gặp ở tuổi trẻ hơn. Người bệnh thường có khối u ở cổ và có hạch đi kèm (15-20%). Đau vùng cổ thường gặp kèm khó nuốt, khó nói, khó thở, có thể bị tiêu chảy ở trường hợp di căn rộng.

Ung thư biểu mô tủy giáp trạng ít liên quan với giới tính. Loại ung thư này đôi khi kết hợp với ung thư biểu mô ống tiêu hóa, u tụy tạng, u tủy thượng thận, u tuyến cận giáp, bệnh Recklinghausen. Ngoài tiết calcitonin, các tế bào C có thể còn tiết peptid liên quan đến gen calcitonin, CEA, serotonin, kinin, histamin, prostaglandin E2 và F2 . Khoảng 2-4% người bệnh có hội chứng Cushing, sỏi thận xảy ra ở người bệnh cường cận giáp và tăng huyết áp thường gặp trong trường hợp u tủy thượng thận.

Chẩn đoán ung thư tủy giáp trạng cần lưu ý bệnh sử gia đình vì ung thư tủy giáp trạng gồm hai thể chính: thể tản phát (70% trường hợp mới phát hiện), hoặc thể gia đình (30% trường hợp mới phát hiện).

Ung thư tủy giáp trạng gia đình xảy ra như MEN IIA, MEN IIB hoặc như ung thư tủy giáp trạng không kèm bệnh nội tiết khác. Đôi khi cũng có thể phối hợp ung thư biểu mô nhú.

MEN IIA: hội chứng bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận, hoặc tăng sản tủy thượng thận và cường cận giáp. Tăng sản tế bào C có ở hầu hết các trường hợp và thường được phát hiện trước khi phát triển thành u tủy thượng thận. U tủy thượng thận hai bên chiếm tỉ lệ trên 50% trường hợp, cường cận giáp chiếm khoảng 25%. Một số người bệnh có kèm thêm bệnh Hirschsprung và dạng bột da (cutaneous amyloidosis).

MEN IIB: bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận hai bên và u hạch thần kinh ảnh hưởng bề mặt niêm mạc tìm thấy ở người bệnh. Người bệnh có khuôn mặt đặc biệt với môi và lưỡi dày, dạng Marphan, đầu xương ngắn, ngực lõm.

Người bệnh MEN IIB có ung thư tủy giáp trạng ác tính nhất, trong khi người bệnh ung thư tủy giáp trạng gia đình không kèm bệnh tự miễn khác, ít ác tính nhất.

Tất cả các người bệnh mới phát hiện đều phải qua test sàng lọc đột biến điểm RET và u tủy thượng thận qua định lượng VMA (Vanillylmandelic acid), catecholamin, metanephrin niệu trong 24 giờ. Khám lâm sàng, định lượng calcitonin hoặc CEA, calci máu, sinh thiết kim nhỏ.

Phenotype đặc hiệu của ung thư tủy giáp trạng cũng phối hợp đột biến của RET đặc hiệu (ung thư tủy giáp trạng gia đình là 768 và 804, MEN IIA là 609, 611, 618, 620 và 634, MEN IIB là 918).

Chiếm khoảng 1% tại Mỹ, có lẽ liên quan đến dự phòng tốt các rối loạn do thiếu Iod. Bệnh thường hiếm gặp trước 50 tuổi, tỉ lệ nữ / nam = 1,5.

Lâm sàng gợi ý trước một bướu giáp lớn một cách đáng kể, phát triển gần đây, to nhanh, ở một hoặc cả hai thùy với tính chất cứng như đá, có thể dính vào khí quản (mất di động của việc nuốt) va dính vào phần nông, dấu chèn ép, xuất hiện nhanh với khàn giọng (chèn ép thanh quản), khó phát âm (giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược), khó nói và khó thở.

Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, tăng Thyroglobulin, Calcitonin và EAC bình thường. Di căn xa xảy ra ở khoảng 20% người bệnh, thường là ở phổi. Tiên lượng loại ung thư giáp này rất xấu, người bệnh tử vong nhanh sau khi phát hiện trong vài tháng.

Thường gặp ở phụ nữ. Chiếm 1% bệnh giáp ác tính và phần lớn là loại tế bào B không Hodgkin. Đây là loại ung thư giáp phát triển nhanh nhưng đáp ứng với điều trị, có thể phát triển một phần của u lympho chung hoặc có thể nguyên phát từ tuyến giáp. U lympho tuyến giáp có thể phát triển từ bệnh viêm giáp mạn tính Hashimoto dù hiếm gặp, vì thế khó phân biệt với bệnh lý này.

Triệu chứng lâm sàng giống ung thư giáp thể không biệt hóa, u lớn nhanh nhưng không đau. Chẩn đoán thường dựa vào sinh thiết kim nhỏ - thấy thâm nhiễm tế bào lympho vào nang giáp và thành mạch giúp phân biệt với u lympho xuất phát từ viêm giáp mạn tính.

7. Ung thư tuyến giáp thứ phát (di căn)

Ung thư di căn đến tuyến giáp tương đối hiếm gặp, tỉ lệ 2,8 - 7,5%; khảo sát trên giải phẫu tử thi tỉ lệ là 1,9 - 26,4% người bệnh bị ung thư. Thường gặp sau 50 tuổi và không khác biệt về giới tính.

Ung thư tiên phát có thể từ vú (20%), phổi (10-20%), thận (5-10%), da (malignant melanoma) 10 - 39%.

Chẩn đoán thường dựa vào tế bào học qua chọc hút hoặc sinh thiết ở một bướu giáp có nhân lạnh phát triển nhanh và có thương tổn tiên phát. Tiên lượng tùy thuộc vào tổn thương tiên phát.

Ung thư giáp hay gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40 – 60, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi tùy thể bệnh. Biểu hiện lâm sàng dưới một số hình thức như:

Một nhân đơn độc ở tuyến giáp, xạ hình cho thấy nhân lạnh, giảm tập trung. Không có triệu chứng đặc thù giúp phân biệt ác tính hay lành tính.

Một vài tính chất gợi ý: nhân to nhanh, mật độ cứng, không đau, phần còn lại của nhu mô giáp không bị phì đại, không có dấu hiệu rối loạn chức năng giáp và sau hết là liệt dây thần kinh quặt ngược.

1.2. Thoái hóa ác tính của bướu giáp

Thường là các bướu giáp nhiều nhân, nhất là các bướu giáp đa nhân không đồng nhất. Các dấu hiệu ác tính là: bướu to nhanh, mật độ trở nên cứng như gỗ (đá), nhất là khi có dấu hiệu chèn ép hoặc có hạch cổ. Theo Kocher: “Tất cả các bướu giáp đã gây ra một biến chứng nào đó, phải được coi là đã thoái hóa (ác tính) cho đến khi đã tìm được một bằng chứng ngược lại. Bằng chứng này chỉ có được khi phẫu thuật”.

Phần lớn tương ứng với ung thư không biệt hóa, có thể xảy ra trên một bướu giáp có đã lâu, nhất là ở người lớn tuổi. Diễn tiến thường qua hai giai đoạn kế tiếp như sau:

• 
  Giai đoạn trong vỏ bọc: tuyến giáp tăng khối lượng nhanh ở một thùy hoặc toàn bộ tuyến, mật độ trở nên cứng.
  
• 
  Giai đoạn ngoài vỏ bọc: làm thành một khối u lớn, cứng, không đồng nhất, không di động. Có thể có dấu hiệu chèn ép, có hạch cổ ở một hoặc cả hai bên.
  

Hạch cổ có khi là triệu chứng phát hiện, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng ở một bên với nhân giáp.

Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động-tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn. Khi sờ nắn kỹ tuyến giáp vẫn không có gì bất thường”.

3. Di căn

Hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, kiểu hạt kê nhiều hơn là dạng nốt lớn hoặc nhỏ. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.

Siêu âm giáp hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm hồi âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong.

Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư cho tới khi tìm được bằng chứng ngược lại. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Trường hợp bướu giáp nhiều nhân có từ trước bị thoái hóa ác tính thì rất khó chẩn đoán. Nhân lạnh đơn độc chỉ có từ 10 - 20% là ung thư.

Hạn chế của phương pháp: độc hại phóng xạ, không kinh tế và nhất là độ ly giải hình ảnh kém chủ yếu hai bình diện. Ngày nay ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường quy nhân giáp.

3. Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp

Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography - CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) tuyến giáp là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.

Hạn chế của CT có cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong trường hợp sử dụng chất cản quang iod liều cao và ở người bệnh có cường giáp tiềm ẩn.

MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod, không độc hại phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác tính. Các người bệnh này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.

Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.

Bình thường trong phần lớn các trường hợp.

Thyroglobulin là glycoprotein, tổng hợp trong tế bào giáp, được dự trữ trong chất keo của nang giáp và chứa các kích tố giáp, bình thường dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học).

Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa, nhưng có thể tăng trong u tuyến là yếu tố cần có trước khi chỉ định phẫu thuật.

Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát.

Tiêm tĩnh mạch trong vòng 3 phút với 0,5 g/kg chất pentagastrine (Peptavlon) hòa trong 5ml dung dịch muối đẳng trương.

Lấy máu vào các thời điểm -5, 0, 3 và 5 phút để định lượng calcitonine. Người bình thường calcitonine căn bản là dưới 10 pg/ml và mức cao nhất là dưới 30 pg/ ml.

Ung thư biểu mô tủy giáp trạng có mức cao nhất trên 100 pg/ml.

Trường hợp nghi ngờ 30 - 100 pg/ml.

Thận trọng với người bệnh suy mạch vành và cơ địa dị ứng (làm test trước).

Trong ung thư giáp thường tăng đi kèm với calcitonine.

Vùng cổ với các tia mềm có thể thấy các nốt calci hóa nhỏ, nhất là trong ung thư dạng nhú. Những nốt calci hóa lớn liên quan đến tái cấu trúc, đặc biệt là các di chứng do xuất huyết cũ và có thể gặp trong các bệnh lành tính, nhưng không nhất thiết. X quang cũng có thể giúp phát hiện sự chèn ép hoặc di lệch thanh khí quản.

• 
  X quang phổi và CT phổi để tìm các di căn, hoặc tìm xem có khối u phát triển xuống lồng ngực gây chèn ép hoặc di lệch khí quản hoặc di căn hạch trong lồng ngực.
  
• 
  X quang xương và cột sống phát hiện di căn.
  

Để phát hiện một dây quặt ngược bị liệt.

Di căn của ung thư ở gan, kết hợp với xạ hình giúp chẩn đoán.

Nhằm phát hiện di căn của ung thư giáp

• 
  Cấp tính: gặp người trẻ, biểu hiện như viêm tuyến giáp cấp.
  
• 
  Ung thư chai (Squirrhe): giống như viêm tuyến giáp mạn tính Riedel.
  
• 
  Cường giáp: hãn hữu.
  

• 
  Với viêm tuyến giáp Hashimoto khó chẩn đoán, nhất là thể có bướu giáp nhân.
  
• 
  Với bướu giáp.
  

• 
  Ung thư phát triển trong lồng ngực.
  
• 
  Ung thư định khu hoàn toàn ở trung thất, phát hiện do có chèn ép.
  

• 
  Ung thư dạng nhú: tiến triển chậm, gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
  
• 
  Ung thư dạng nang: xâm lấn mạch máu, nguy cơ di căn xa nhất là khi ít biệt hóa.
  
• 
  Ung thư không biệt hóa hay loạn sản: loại ung thư toàn khối và tiên lượng xấu.
  
• 
  Ung thư tủy giáp trạng: có sự hiện diện một chất đệm dạng bột (70% trường hợp), trong khối u có nốt calci hóa.
  
• 
  U lympho tuyến giáp nguyên phát: rất ít gặp (0,03%), có thể xuất phát từ một viêm giáp tự miễn. Gặp ở phụ nữ trên 60 tuổi, khối u vùng cổ mới xuất hiện, không đau, to nhanh, gây chèn ép, nắn thấy một nhân hoặc một khối u lớn vùng cổ, cứng, có thể có hạch cổ.
  

• 
  U lympho lan tỏa tổ chức bào, điện di IgM tăng.
  
• 
  Những thể hiếm như di căn ung thư vú, phổi, thận, u melanin ác tính.
  

Theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) đề nghị phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau:

Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M

• 
  (T) U nguyên phát:
  

• 
  Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được
  
• 
  T0: Không có u nguyên phát
  
• 
  T1: U < 2 cm
  
• 
  T2: U >2 cm và <4 cm
  
• 
  T3: U >4 cm hoặc xâm lấn ít
  
• 
  T4a: U ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản.
  
• 
  T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh.
  
• 
  T4a*: U (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
  
• 
  T4b*: U (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
  

• 
  (N) Hạch vùng:
  

• 
  Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được
  
• 
  N0: Không có hạch di căn
  
• 
  N1: Hạch vùng có di căn
  
• 
  N1a: Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian).
  
• 
  N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên.
  

• 
  (M) Di căn xa:
  

• 
  Mx: Di căn xa không thể đánh giá được.
  
• 
  M0: Không có di căn xa.
  
• 
  M1: Có di căn xa.
  

Nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh.

• 
  U nang ống giáp lưỡi.
  
• 
  Hạch cổ do ung thư tai- mũi- họng.
  

• 
  Bướu giáp nhân.
  
• 
  Thể cấp tính (hiếm) biểu hiện giống như viêm giáp cấp, chẩn đoán xác định qua xét nghiệm tế bào học khi chọc dò sinh thiết.
  
• 
  Bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất: nghĩ tới ung thư trước sự tăng khối lượng nhanh chóng của một nhân giáp.
  
• 
  Viêm giáp Hashimoto nhiều nhân, hiệu giá kháng thể kháng giáp rất cao. Tuy nhiên, phải chờ xét nghiệm giải phẫu bệnh học một cách chắc chắn.
  

Lưu ý các ung thư khác như ung thư vú, ung thư thận, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tinh hoàn cũng di căn vào xương.

Tùy dạng ung thư.

Là phương pháp được chọn đầu tiên, tùy tổn thương khu trú hay lan rộng người ta có thể:

• 
  Cắt bỏ hoàn toàn một thùy cùng với phần eo.
  
• 
  Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
  
• 
  Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, bóc các bạch huyết ở một bên hay cả hai bên cổ.
  

Nếu nhu mô giáp còn khả năng cố định được iod phóng xạ thì ¹³¹I có thể phá hủy các tổ chức ung thư đã biệt hóa. Iod phóng xạ cũng có thể dùng sau khi phẫu thuật để diệt trừ các di tích ung thư còn sót. Phải ngừng dùng hormon giáp để TSH hoạt hóa lại nhu mô giáp thì mới áp dụng iod phóng xạ được.

Ít tác dụng.

Dù phẫu thuật cắt toàn bộ hay một phần tuyến giáp, có hay không phối hợp iod phóng xạ sau phẫu thuật, sử dụng L.thyroxin cũng cần được chỉ định. Liệu pháp thyroxin nhằm hai mục đích:

• 
  Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.
  
• 
  Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót khỏi bị kích thích.
  

• 
  Kiểm tra vùng tuyến giáp, các hạch bạch huyết ở cổ và trên xương đòn, cột sống, gan.
  
• 
  Định lượng thyroglobulin định kỳ, nếu cao phải nghĩ tới ung thư tái phát hoặc đã có di căn.
  
• 
  Khám tai mũi họng sau khi đã phẫu thuật để loại trừ liệt dây quặt ngược.
  
• 
  Chụp X quang lồng ngực mỗi năm một lần.
  
• 
  Chụp X quang cột sống khi nghi ngờ (có đau dai dẳng).
  

Thường ở tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết.

• 
  Nếu tái phát tại chỗ sau khi phẫu thuật đơn giản cắt bỏ khối u thì xử trí như đối với một nhân giáp đơn độc.
  
• 
  Nếu tái phát ở thùy đối diện sau khi cắt bỏ một thùy, cần cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp còn lại, kèm bóc hết các hạch bạch huyết, hoặc chỉ cắt tuyến giáp không thôi.
  
• 
  Nếu tái phát định vị các hạch ở một bên hoặc hai bên cổ sau khi chỉ cắt tuyến giáp: lấy hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì. Kết quả xét nghiệm nếu thấy có di căn thì cần bóc bỏ một đám hoặc toàn bộ các hạch đó đi.
  
• 
  Tái phát ở hạch bạch huyết khác sau khi đã bóc bỏ toàn bộ hạch vùng cổ, cũng cần phẫu thuật bóc hạch, sau đó dùng iod phóng xạ với liều lượng 100 miliCurie.
  

• 
  Ung thư giáp được phát hiện nhờ một di căn hạch: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm bóc hạch. Sau đó dùng Iod phóng xạ.
  
• 
  Những di căn khác, bất kỳ ở đâu và bất kể nhiều hay ít, nếu cố định được Iod phóng xạ thì cũng sẽ được điều trị bằng chất đồng vị phóng xạ này.
  
• 
  Những di căn không cố định iod phóng xạ sẽ được xạ trị bằng phương pháp dùng Cobalt thông thường.
  
• 
  Ung thư tủy giáp trạng được theo dõi bằng nồng độ calcitonin và kháng nguyên carcinom bào thai.
  

• 
  Hay và cộng sự theo dõi 1500 người bệnh sau 5 năm, tỉ lệ tử vong giai đoạn I là 1%, giai đoạn II là 2,06%, giai đoạn III là 5,3% và giai đoạn IV là 77%.
  
• 
  De Groot ghi nhận 80-90% giai đoạn I và II sống sót 38 năm, 50% giai đoạn III sống sót sau 20 năm, và 0% sống sót đối với giai đoạn IV sau 10 năm.
  

Tỷ lệ sống sau 5 năm: 80 - 90% với ung thư biểu mô dạng nhú, 50-70% với ung thư biểu mô dạng nang là, 40% với ung thư biểu mô dạng tủy, ung thư biểu mô không biệt hóa  5%.

Qua thống kê, các yếu tố liên quan đến dự hậu như sau:

Tuổi chẩn đoán: trên 40 tiên lượng xấu hơn.

Giới tính: nam giới tỷ lệ sống thấp hơn so với nữ.

Kích thước khối u: trên 4 cm tiên lượng nặng hơn.

Mức độ biệt hóa của u nguyên phát. Mức độ lan tại chỗ ngay phẫu thuật lần đầu, thâm nhiễm tại chỗ thường tiên lượng xấu hơn chỉ có nhân đơn độc. Nếu có hạch cổ, cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo sạch hạch cổ tiên lượng khá hơn.

Xạ trị liệu ¹³¹I sau phẫu thuật phần u còn sót lại, dự hậu tốt hơn.

Dạng ung thư nhú có tiên lượng tốt hơn dạng ung thư nang.

Ung thư biểu mô dạng biệt hóa có thể tái phát và di căn sau 10 năm kể từ lúc điều trị, bất kể thuộc nhóm giải phẫu bệnh nào và tuổi nào. Phải trên 10 năm mới đánh giá tiên lượng được.

2.2. Ung thư tế bào Hurthle

Tiên lượng xấu hơn ung thư giáp biệt hóa.

Nếu không có di căn xa thì tương đối tốt: 80% có thể sống tới 10 năm.

Dự phòng iod có thể làm giảm tỉ lệ mắc ung thư giáp. Tránh chiếu tia phóng xạ vùng tuyến giáp ở trẻ em giúp giảm nguy cơ ung thư tuyến giáp. Dùng T4 sau phẫu thuật nhằm ức chế TSH cũng cải thiện tiên lượng mặc dù vai trò của ức chế TSH trong việc phòng ngừa ung thư giáp chưa được biết rõ.

2.4. Ung thư giáp dạng không biệt hóa

Tiên lượng rất xấu, ít người bệnh sống quá 6 tháng, không tới 5% sống tới 5 năm.

Tỉ lệ sống trên 5 năm 50%. Nếu người bệnh có thương tổn ngoài giáp phối hợp thì thời gian sống thấp hơn thương tổn khu trú tại giáp (40% so với 85%).

Ung thư giáp là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất và đa dạng. Đa số ung thư dạng biểu mô biệt hoá, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị liệu và hóa trị liệu. Chẩn đoán ngoài lâm sàng cần làm siêu âm và giải phẫu bệnh để xác minh dạng ung thư giáp. Đa số người bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, tích cực.

1. Thái Hồng Quang. Bệnh của tuyến giáp. Bệnh nội tiết (1998).

2. Nguyễn Thy Khuê. Ung thư giáp, Nội tiết học đại cương (1999).

3. Nguyễn Bá Đức. Ung thư tuyến giáp trạng. Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iode. Đặng Trần Duệ (Chủ biên). NXB Y Học. Hà Nội.(1996.)

4. Nguyễn Hải Thuỷ. Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học. 2000.

5. Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Hải Thủy (2012). Phân loại bệnh học tuyến giáp và đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến giáp. Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường số 8. 2012 , trang 221-230

6. Andre J Van Herle (2002). Thyroid tumor in Adults Manual of Endocrinology and Metabolism. Norman Lavin. Third edition. Lippicott Williams and Wilkins. 2002: 410-421

7. B. Franc, M. Schlumberger, V. Rohmer, N. Ifrah, N. Barbot, J. C. Bigorgne. Cancer de la thyroide. La Thyroid. ESF (1992).

8. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72. 

9. Delellis R.A, Williams E.D (2004): Thyroid and parathyroid tumours. Pathology and genetics of endocrine organs. WHO, IARC Press, Lyon. 48-120

10. Ernest L.Mazzaferri. The Thyroid. Endocrinology. Medical Examination Publishing Company. USA (1974).

11. Francis S Greenspan (2004). The thyroid gland Basic and Clinical Endocrinology. Francis S Greenspan. Seventh edition. A Lange Medical book 2004 :215-294

12. Haigh PI, Urbach DR: The treatment and prognosis of Hürthle cell follicular thyroid carcinoma compared with its non-Hürthle cell counterpart. Surgery 138 (6): 1152-7; discussion 1157-8, 2005.

13. J. Hazard. La Thyroide Endocrinologie. Masson (1990).

14. J. Larry Jameson. Anthony P. Weetman (2008). Disorders of the thyroid gland. Harrison’s Internal Medicine. 17th edition 2008: 2224-2247.

15. J.Lubetzki. Pathologie Thyroidienne. Le livre de l’interne endocrinologique et Malaladies metaboliques. (1991).

16. L Frankart, M.C Vannes. La thyroide du sujet âgé. (1998)

17. Leonard Wartofsky. Diseases of the Thyroid. Harrison’s Priciples of internal medicine (1998).

18. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37 (2): 525-38, xi, 2008. 

19. P. Reed Larsen, Terry F Davies, Ian D. Hay. The Thyroid gland. Williams Textbook of Endocrinology, nineth edition. W.B. Saunders Company. 1998 : 389-516

20. Paul A. Fitzgerald. Endocrinology. Current medical diagnostic and treatment. 37 edition (1998).

21. Rosai J, Carcangiu M.L and Delellis R.A (1994): Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of Tumor Pathology, Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). USA.

22. Sidney H Ingbar, Kenneth A. Woeber. The thyroid gland. Textbook of Endocrinology. W. B. Saunders Company(1982).

23. William E Clutter. Endocrine Diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 29 Edition. (1998).

Suy thượng thận cấp (STTC) là một cấp cứu nội khoa do thiếu hụt corticoid cấp tính, ít nhiều đi kèm với thiếu corticoid khoáng. Chẩn đoán bệnh thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng và sinh học không đặc hiệu. Đây là một trong những nguyên nhân gây đột tử, bệnh thường bị bỏ sót với chẩn đoán trụy tim mạch không rõ nguyên nhân. Do vậy cần được điều trị kịp thời, tại chỗ ngay khi chưa được chẩn đoán xác định, mới chỉ có vài triệu chứng nghi ngờ.

STTC thường gặp trong bối cảnh thứ phát của bệnh Addison không được chẩn đoán hoặc điều trị không đầy đủ. Bệnh cũng có thể gặp sau một đợt điều trị corticoid kéo dài.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

• 
  Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, sau đó lan toàn bụng, nhưng khám bụng vẫn mềm, có khi kèm buồn nôn, nôn. Các biểu hiện trên có thể nhầm với một bệnh lý bụng ngoại khoa.
  
• 
  Rối loạn tâm thần với mệt lả đến hôn mê, hoặc ngược lại kích thích, nói sảng, lẫn lộn.
  
• 
  Trụy tim mạch, huyết áp hạ nhanh chóng, tay chân lạnh, mạch nhỏ, nhanh.
  
• 
  Dấu hiệu mất nước ngoại bào biểu hiện với sút cân, đau cơ, có khi sốt dù không có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngoài ra có thể phối hợp với các cơn đau lan rộng như đau cơ, đau khớp, đau đầu.
  

Xét nghiệm sinh học giúp xác định chẩn đoán.

• 
  Rối loạn điện giải đồ máu: Natri giảm (80%), Clo giảm, Kali tăng (60%).
  
• 
  Kali máu tăng làm thay đổi sóng điện tim với T cao nhọn đối xứng, có khi đi kèm với QRS giãn rộng, bloc nhĩ thất.
  
• 
  Protid máu tăng, Hct tăng.
  
• 
  Hạ glucose huyết, đôi khi rất thấp gây nên các triệu chứng tâm thần kinh.
  
• 
  Ngoài ra có thể gặp: Tăng bạch cầu ái toan, tăng calci máu (6%), nhiễm toan máu, thiếu máu.
  

• 
  Hạ đường máu (50%)
  
• 
  Hạ Natri máu (15%)
  
• 
  Tăng bạch cầu ái toan (20%)
  
• 
  Thiếu máu
  

STTC có thể xảy ra trong bối cảnh STT tiên phát hoặc thứ phát.

STTC có thể là biểu hiện khởi phát của một bệnh STT tiên phát dù bất kỳ nguyên nhân nào. Các yếu tố làm xuất hiện STTC như:

• 
  Nhiễm trùng, phẫu thuật, nôn mửa.
  
• 
  Dùng thuốc nhuận tràng, ỉa chảy hoặc lợi tiểu.
  
• 
  Đổ mồ hôi nhiều, ăn nhạt nhiều và kéo dài.
  
• 
  Bỏ điều trị hormon thay thế.
  

Xuất huyết và u máu hai bên thượng thận là những thương tổn hiếm, diễn tiến nặng, bệnh thường được phát hiện khi giải phẫu tử thi. Xuất huyết thượng thận không do chấn thương thường do rối loạn đông máu. Có thể do đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc các bệnh gây đông máu (ung thư, các bệnh máu), nhưng hay gặp nhất là do điều trị bằng thuốc chống đông.

Xuất huyết thượng thận hai bên cũng có thể xảy ra do điều trị kháng thượng thận bằng OP'DDD [2,2 bis-(2-chlorophenyl, 4-chlorophenyl)-1,1-dichloroethane].

Ở trẻ em trong hội chứng Waterhouse-Friderichsen, xuất huyết thượng thận hai bên chu sinh gây suy thượng thận cấp thường do trụy mạch liên tiếp do mất máu.

Rất hiếm, chỉ thấy ở nhi khoa, đó là bệnh cảnh của sự mất muối ở nhũ nhi có sự chẹn men 21-hydroxylase. Bệnh xuất hiện sau sinh vài ngày đến vài tuần với chán ăn, không tăng cân, nôn, mất nước và trụy tim mạch. Tử vong trong bệnh cảnh suy thượng thận cấp nếu không điều trị đúng và kịp thời. Trẻ tiểu nhiều Natri dù Natri máu giảm, kèm Clor máu giảm và Kali máu tăng. Ở trẻ nữ thường kèm bất thường cơ quan sinh dục ngoài.

Các loại men khác hiếm hơn nhiều, cũng gây hội chứng mất muối, ví dụ thiếu 11-hydroxylase, 3.(-ol-deshydrogenase hoặc hiếm hơn: 20-22 desmolase.

1.4. Các nguyên nhân khác

• 
  OP' DDD không những ức chế tổng hợp Cortiosol mà còn có tác dụng chống phân bào làm teo tuyến thượng thận.
  
• 
  Aminoglutéthimide là một kháng thượng thận tổng hợp khác, ức chế tổng hợp Cortisol với nguy cơ gây suy thượng thận từ những ngày đầu điều trị.
  
• 
  Một số trường hợp suy thượng thận cấp do điều trị bằng Ketoconazol liều cao liên tục.
  
• 
  Rifampicin là một chất cảm ứng men gan, làm tăng oxy hóa cortisol thành 6-hydroxycortisol.
  
• 
  Một số thuốc cảm ứng men khác như Gardenal, Dihydan (phenitoin).
  
• 
  Một số nguyên nhân khác hiếm hơn như tắc mạch do cholesterol, huyết khối một động mạch hoặc một tĩnh mạch thượng thận, nhiễm nấm (cryptococcose).
  
• 
  Phẫu thuật cắt thượng thận toàn phần, cần được điều trị hormon thay thế.
  

• 
  Phẫu thuật u tuyến thùy trước tuyến yên.
  
• 
  Hội chứng Sheehan.
  
• 
  Chấn thương.
  
• 
  Viêm màng não.
  
• 
  Vỡ phình mạch một động mạch cảnh trong.
  
• 
  Tràn máu tuyến yên (xuất huyết u tuyến yên).
  
• 
  Test Métyrapone có thể dẫn đến STTC, nhất là vào lúc cuối của test.
  
• 
  Phẫu thuật cắt một tuyến thượng thận do u.
  
• 
  Xảy ra do ngừng điều trị đột ngột sau một liệu trình Corticoid kéo dài.
  

• 
  Truyền dịch để giữ ven, bắt đầu bằng nước muối sinh lý.
  
• 
  Tiêm Hydrocortison hemisuccinat (HCHS): 100mg bắp, 100mg tĩnh mạch.
  

Mỗi 4-6 giờ truyền 1 lít dịch muối đẳng trương. Trung bình 4 lít/24 giờ. Nếu có trụy mạch: truyền dung dịch trọng lượng phân tử lớn hoặc máu toàn phần với sự kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung ương.

• 
  Hydrocortison hemisuccinat tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 100mg mỗi 4-6 giờ đối với tiêm bắp. Trường hợp nặng: 100mg mỗi giờ.
  
• 
  Desoxycorticosteron acetat (DOCA, Syncortil) hàm lượng 10mg, bắt đầu tác dụng sau tiêm bắp 2 giờ, kéo dài 24 giờ. Cụ thể Syncortil 5mg lập lại sau 24 giờ đối với thể vừa. Trường hợp nặng, ngoài cung cấp 4 lít dịch/24giờ, cho Syncortil tiêm bắp mỗi 12 giờ, có khi 10mg/12 giờ.
  

Tránh di chuyển người bệnh nhiều.

• 
  Về lâm sàng theo dõi mỗi giờ: tình trạng mất nước, mạch, nhiệt độ, lượng nước tiểu, tri giác.
  
• 
  Về cận lâm sàng, làm xét nghiệm mỗi 4-6 giờ: Điện giải đồ máu, niệu; đường huyết, creatinin máu, protid máu toàn phần, huyết đồ. Tùy tình hình, có thể làm thêm: cấy máu, X quang phổi, bụng tại giường. ECG nhiều lần. Đồng thời tìm và điều trị nguyên nhân khởi phát (kháng sinh...).
  

Giảm dần liều Hydrocortioson hemisuccinat, tiêm liều nhỏ và cách quãng.

Sau 4-6 ngày Hydrocortison được chuyển thành loại uống, rồi trở lại liều duy trì khoảng 30mg/ngày.

5. Truyền Hydrocortison hemisuccinat liên tục

Một số tác giả đề nghị cho tĩnh mạch liên tục, ban đầu 25mg tĩnh mạch sau đó truyền liên tục 50-100mg/ngày. Không cần điều trị Mineralocorticoid.

Hiệu quả lâm sàng thường nhanh, cho phép sau 24-48 giờ có thể chuyển thành uống. Diễn tiến thường tốt nếu điều trị kịp thời và đúng đắn.

6. Điều trị các bệnh phối hợp, nếu có

• 
  Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu.
  
• 
  Bổ sung thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.
  

1. Allolio B. Adrenal insufficiency. N Eng J Med. 2011. 390:2328.

2. Becker KL. Adrenal insufficiency. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 2008.

3. Findling MD. Blake Tyrrell MD. Adrenal insufficiency. Basic and clinical endocrinilogy 9^th ed. 2011.

4. Stewatt. Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am. 2010. 34: 293.

5. William RH. Adrenal insufficiency. William textbook of endocrinology 11^th 2009.

SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH
(Bệnh ADDISON)

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralcorticoid hoặc cả hai, do nhiều nguyên nhân:

• 
  Sự phá huỷ vỏ thượng thận dẫn đến suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison).
  
• 
  Giảm sản xuất ACTH làm giảm Cortisol dẫn đến suy thượng thận thứ phát.
  

• 
  Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
  
• 
  Suy gan mạn tính...
  

Quá trình tự miễn gây phá huỷ tổ chức vỏ thượng thận và một số các cơ quan khác của người bệnh, vì vậy có thể thấy phối hợp bệnh lý tự miễn khác.

Chủ yếu gặp ở thập kỷ 20–30, ở các nước chậm phát triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.

• 
  Cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing (nay ít áp dụng).
  
• 
  Dùng thuốc Mitotan (op’DDD) trong điều trị ung thư thượng thận.
  

• 
  Nhiễm nấm, HIV, giang mai toàn thân gây hoại tử thượng thận.
  
• 
  Xuất huyết thượng thận (rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, nhồi máu thượng thận hai bên, viêm tắc động mạch, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn...)
  
• 
  Các bệnh thâm nhiễm, xâm lấn tuyến thượng thận: nhiễm sắt, sarcoidose, ung thư di căn...
  
• 
  Thoái triển thượng thận bẩm sinh, loạn dưỡng chất trắng thượng thận (hiếm).
  
• 
  Rối loạn gen.
  

• 
  Sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài.
  
• 
  U tuyến yên hoặc vùng dưới đồi: u tuyến yên, u sọ hầu, nang rathke, tổn thương cuống yên.
  
• 
  Nhiễm khuẩn, thâm nhiễm: lao, di căn ung thư, sarcoidosis thần kinh.
  
• 
  Nhồi máu não, chảy máu não: Sheehan, phình mạch.
  
• 
  Chấn thương sọ.
  
• 
  Viêm tuyến yên lympho.
  
• 
  Bất thường tuyến yên do đột biến gen.
  
• 
  Thiếu hụt ACTH đơn độc.
  
• 
  Thiếu hụt globulin gắn cortisol có tính chất gia đình.
  

Bệnh thường xảy ra từ từ trong thời gian dài mới bộc lộ lâm sàng, vì vậy chẩn đoán thường muộn. Giai đoạn đầu có Cortisol bù trừ dưới tác dụng của ACTH, Mineralocorticoid do sự điều hoà của hệ Renin. Khi 90% vỏ thượng thận bị phá huỷ thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ.

Khi có xuất hiện các yếu tố thuận lợi như: stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương, sẽ xuất hiện cơn Addison cấp tính (suy thượng thận cấp).

1.1. Mệt mỏi

• 
  Là triệu chứng rất thường gặp và thường xuất hiện sớm nhưng dễ bỏ qua, cần hỏi kỹ để phát hiện triệu chứng này.
  
• 
  Mệt về thể xác, tinh thần và sinh dục.
  
• 
  Mệt xuất hiện ngay lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều. Mệt tăng dần tỷ lệ với gắng sức, có khi không đi lại được.
  
• 
  Mệt dẫn tới chậm chạp, vô cảm, trầm cảm.
  
• 
  Nữ: lãnh cảm, mất kinh thường do suy kiệt hơn là do suy chức năng buồng trứng, rụng lông do giảm tiết androgen.
  
• 
  Nam: suy sinh dục chiếm 4 – 17%.
  

Xuất hiện từ từ (2 – 10 kg) do mất nước vì mất muối, kèm theo giảm chức năng dạ dày ruột, biếng ăn, ăn kém.

• 
  Đau bụng không khu trú, đôi khi nhầm với bệnh lý ngoại khoa cấp.
  
• 
  Buồn nôn, nôn, tiêu chảy làm bệnh nặng lên.
  
• 
  Các rối loạn tiêu hoá cũng do rối loạn nước, điện giải, do hormon giảm dẫn tới bài tiết dịch vị giảm.
  

• 
  Xạm da nâu đồng điển hình.
  
• 
  Xạm da vùng da hở (tiếp xúc với ánh sáng mặt trời), vùng cọ sát, vùng sẹo mới.
  
• 
  Nếp gấp bàn tay, bàn chân, gối, ngón chân, khớp khuỷu có màu nâu hoặc đen.
  
• 
  Đầu vú, bộ phận sinh dục thâm đen.
  
• 
  Má, lợi, sàn miệng, mặt trong má có những đốm màu đen.
  

Là triệu chứng thường gặp, chiếm 90% trường hợp, chú ý so sánh với huyết áp trước đó của người bệnh, hạ huyết áp phụ thuộc vào thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương thượng thận.

• 
  Huyết áp thấp, tụt huyết áp tư thế.
  
• 
  Mạch yếu.
  
• 
  Suy thượng thận cấp gây huyết áp kẹt, sốc truỵ mạch.
  
• 
  Tim thường nhỏ hơn bình thường.
  

• 
  Hạ đường huyết: thường gặp ở trẻ em, ít gặp ở người lớn. Các triệu chứng hạ đường huyết gặp khi người bệnh bỏ bữa hoặc quá bữa, sốt, nhiễm trùng hoặc khi nôn mửa, đặc biệt trong cơn suy thượng thận cấp.
  

• 
  Triệu chứng tâm thần kinh: Người bệnh bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn. Không có khả năng tập trung suy nghĩ, xen kẽ giai đoạn buồn ngủ, lơ mơ. Đôi khi xen kẽ trạng thái kích thích thần kinh hiếm gặp.
  
• 
  Đau khớp, đau cơ; chuột rút cũng có thể gặp.
  

• 
  Thể nặng do stress. Trẻ em. Phụ nữ có thai.
  
• 
  Kết hợp với các bệnh tự miễn khác (hội chứng suy nhiều tuyến nội tiết).
  

• 
  Công thức máu: thiếu máu giảm sắc, giảm bạch cầu đa nhân trung tính. Tăng bạch cầu đa nhân ái toan.
  
• 
  Đường máu lúc đói thấp: 60 – 65 mg%.
  
• 
  Điện giải đồ: ↓ Na⁺ máu, ↑ K⁺ máu.
  
• 
  Ure, creatinin máu tăng do giảm thể tích huyết tương.
  
• 
  Điện tim: điện thế thấp.
  
• 
  XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước.
  
• 
  XQ bụng: Hình calci hoá vùng thượng thận (lao) có thể gặp.
  

• 
  Cortisol huyết tương (8 giờ sáng) giảm. Bình thường 80-540 nmol/l (3-20 µg/dl).
  
• 
  17OH corticosteroid niệu thấp < 3mg/24h (bình thường: 2 – 20mg/24h).
  
• 
  17 cetosteroid niệu thấp:
  

• 
  Aldosteron giảm (bình thường: 140 – 690 nmol/24h).
  
• 
  Định lượng ACTH (bình thường: < 11 pmol/l).
  

ACTH ↓ ( < 4,4 pmol/l) → suy thượng thận thứ phát.

• 
  Test Synacthene Ordinaire (thường, nhanh): ACTH tổng hợp (β₁–21 corticotropin, tetracosactide): đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, ít nguy hiểm (nếu người bệnh đang dùng thuốc, ngừng thuốc 12 giờ giữa hai lần uống Hydrocortison).
  

• 
  Phương pháp tiến hành: lấy máu lúc 8 giờ, định lượng cortisol máu.
  

* Sau 1 giờ (9 giờ sáng) định lượng lại cortisol.

• 
  Kết quả:
  

* Suy thượng thận tại tuyến: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít.

* Cortisol máu chỉ thay đổi ít hoặc không đủ cao tức là tuyến thượng thận nghỉ trong một thời gian dài do suy tuyến yên (giảm tiết ACTH) hoặc điều trị cortisol kéo dài.

• 
  Test Synacthen retard (chậm, β1 – 24 corticotropin retard):
  

• 
  Phương pháp tiến hành:
  

* Tiêm bắp 1mg Synacthen retard.

* Định lượng cortisol máu 30 phút, 1giờ, 2, 3, 4 và 5 giờ sau tiêm.

Sau 1 giờ: lượng cortisol máu tăng gấp hai lần cortisol cơ sở.

Sau 2 – 3 giờ: tăng gấp 3 lần.

Sau 4 – 5 giờ: tăng gấp 4 lần.

• 
  Kết quả đánh giá:
  

* Kết quả (-): suy tuyến yên (thứ phát).

• 
  Nghiệm pháp ROBINSON (gây đái nhiều).
  

• 
  Tiến hành:
  

* Người bệnh uống 15 ml nước / kg vào lúc 7 – 8 giờ sáng.

* Lấy nước tiểu: 8giờ, 11giờ, 12giờ; xác định số lượng và tỷ trọng.

• 
  Đánh giá kết quả:
  

* Addison: chỉ 2/3 nước tiểu được thải ra sau 3 giờ, tỷ trọng >1,005.

• 
  Các test khác (ít dùng vì nguy hiểm):
  

• 
  Test Metyrapone (ức chế tiết cortisol, xem bài “Suy tuyến yên”).
  
• 
  Test giảm đường máu bằng Insulin (xem bài “Suy tuyến yên”).
  

• 
  Mệt do nguyên nhân khác (mệt do tâm thần).
  
• 
  Da đen hoặc xạm (do bệnh lý nội tiết, chuyển hoá, miễn dịch, thuốc)
  
• 
  Rối loạn sinh hoá: giảm Natri trong suy thận.
  

• 
  Lao tuyến thượng thận.
  
• 
  Teo thượng thận nguyên nhân do tự miễn.
  
• 
  Do thầy thuốc: Do thuốc Op’DDD, Ketoconazole (Nizoral), phẫu thuật cắt thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing.
  
• 
  Bệnh hệ thống: Hemochromatose, bệnh Wilson.
  
• 
  Xâm lấn thượng thận: Leucemie, Hodgkin, di căn của ung thư phổi, lưỡi, dạ dày, hệ lympho.
  
• 
  Nhiễm trùng: Cơ địa suy giảm miễn dịch (HIV), do nhiễm trùng cơ hội (bệnh mycobacteria, toxoplasmose).
  
• 
  Chảy máu thượng thận hai bên: thường tử vong nhanh, sau phẫu thuật.
  
• 
  Biến chứng do điều trị thuốc chống đông.
  
• 
  Ở trẻ em: chảy máu thượng thận hai bên do não mô cầu (hội chứng Waterhouse – Friederichsen).
  

• 
  Hydrocortison viên 10 mg: Liều 0,5–1 mg/kg/ngày tuỳ theo mức độ thiếu hụt, giới, cân nặng, sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều.
  
• 
  Khi có nhiễm trùng, chấn thương, khi cần phẫu thuật, phải tăng liều Hydrocortison gấp 2 hoặc 3 lần. Nếu không uống được có thể dùng đường tiêm.
  

• 
  9 alpha fluorohydrocortison (Florinef) viên 50µg, 1-2 viên/ngày, uống buổi sáng.
  
• 
  Liều cao có thể gây phù, tăng huyết áp, suy tim sung huyết.
  
• 
  Khoảng 10-20% trường hợp chỉ cần dùng Glucocorticoid và ăn đủ muối.
  

• 
  Hydrocortisol sodium phosphat hoặc sodium succinat: liều 100mg tiêm tĩnh mạch 6 giờ/ lần trong 24 giờ cho tới khi bệnh ổn định.
  
• 
  Khi bệnh ổn định thì giảm liều 50 mg / 6 giờ / lần / 24 giờ, duy trì 4 – 5 ngày và có thể cho Mineralocortisol nếu thấy cần.
  
• 
  Tăng liều Hydrocortisol lên 200-400mg/24giờ nếu người bệnh có biến chứng.
  

• 
  Hydrocortisol 15 – 20 mg uống buổi sáng và 10 mg vào 4 – 5 giờ chiều.
  
• 
  Fludrocortison: liều 0,05 – 0,1 mg uống lúc 8 giờ.
  
• 
  Theo dõi: cân nặng, huyết áp, điện giải, người bệnh được tư vấn bệnh, có thẻ bệnh.
  
• 
  Tăng liều lượng thuốc Hydrocortisol khi bị stress, nhiễm trùng…
  

Nâng cao thể trạng, bổ sung vitamin thiết yếu.

• 
  Khuyên người bệnh ăn đủ đường, muối. Tăng liều Hydrocortison trong trường hợp cần thiết. Luôn có thuốc đường tiêm dự trữ.
  
• 
  Lưu ý các yếu tố có thể gây mất bù của suy thượng thận:
  

• 
  Ngừng điều trị. Chế độ ăn ít muối, gắng sức, nôn, đi ngoài, ra nhiều mồ hôi dẫn tới mất muối, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật.
  
• 
  Dùng thuốc lợi tiểu, an thần, cản quang, có thai.
  

Ngon miệng, cân nặng, huyết áp tư thế, hoạt động thể lực. Triệu chứng xạm da tồn tại rất lâu.

1. Allolio B. Adrenal insufficiency. N Eng J Med. 2011. 390 : 2328

2. Becker KL. Adrenal insfficiency. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 2008.

3. Findling MD. Blake Tyrrell MD. Adrenal insufficiency. Basic and clinical endocrinilogy 9^th ed. 2011.

4. Stewatt. Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am. 2010. 34: 293

5. William RH. Adrenal insufficiency. William textbook of endocrinology 11^th 2009.

HỘI CHỨNG CUSHING

I. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Cushing là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ thượng thận gây tăng mạn tính hormon glucocorticoids không kìm hãm được.

Bệnh xuất hiện sớm nhưng các dấu hiệu lâm sàng thường kín đáo và muộn. Người bệnh thường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên để lại những hậu quả nặng nề về thể chất và tinh thần, gây ra những biến chứng nguy hiểm cho tính mạng người bệnh.

Nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng nội khoa là hội chứng Cushing do thuốc. Các nguyên nhân khác là do rối loạn chức năng đồi – yên, tuyến yên, bệnh lý tuyến thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ.

• 
  Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên:
  

• 
  U tế bào tuyến lành tính (adenoma).
  
• 
  Ung thư vỏ tuyến thượng thận (carcinoma).
  

• 
  Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên:
  

• 
  U tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên.
  
• 
  Rối loạn chức năng đồi yên.
  

• 
  Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: ung thư phổi, tuyến ức, dạ dày, tử cung...
  

Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng do điều trị quá liều và kéo dài cortisol hoặc steroid tổng hợp giống cortisol.

Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới, vì thế có tăng tiết cortisol, androgen và D.O.C (11 deoxycorticosteron).

Danh từ này để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng tiết ACTH. Bệnh chiếm 2/3 trường hợp hội chứng Cushing không phải do thuốc, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam (tỷ lệ 8/1), tuổi trung bình khởi bệnh từ 20 ÷ 40 tuổi.

Do u hệ nội tiết tăng tiết ACTH, rất hiếm gặp u tăng tiết CRH. Nguyên nhân này chiếm 15% - 20% hội chứng Cushing tuỳ thuộc ACTH.

Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, do đó sẽ ức chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên. Chiếm 10% hội chứng Cushing, gặp ở nữ nhiều hơn nam, adenom nhiều hơn carcinom.

• 
  Tăng sản dạng hột nhiễm sắc tố nguyên phát có lẽ do các globulin miễn dịch gắn vào các thụ thể ACTH, kích thích tuyến thượng thận hoạt động.
  
• 
  Tăng sản dạng hột kích thước lớn: có nhiều nhân lớn, đường kính 3-6cm ở hai bên tuyến thượng thận.
  
• 
  Tăng sản dạng hột tuỳ thuộc thức ăn: một số người bệnh tăng sản dạng hột kích thước lớn có thụ thể với polypeptid ức chế dạ dày, ruột, GIP bất thường nằm ở tuyến thượng thận.