Nhiễm mycobacteria da (mycobacteria cutaneous infection)

Mycobacteria là trực khuẩn kháng cồn và acid, Gram dương, hình gậy, không di động. Thuộc họ Mycobacteriaceae.

Loài Mycobacteria gây ra bốn nhóm bệnh.

- Tuberculosis complex: M. tuberculosis (lao phổi ở người: được Robert Koch phát hiện vào năm 1882); M.bovis (lao ở bò); M.africanum (lao phổi tập trung ở miền Tây C.Phi và cận Sahara, trên BN AIDs); M. microti (lao ở chuột).

- M. Leprae.

- Non- tuberculous (atypical) mycobacteria.

- Phản ứng da do lao các cơ quan nội tạng (tuberculides).

II. LAO DA:

1. Phân loại.

2. 1. Lao tiêm nhiễm tiên phát (primary inoculation tuberculosis):

- Tại những vị trí nhiễm tubercle bacilli

- Hạch vùng thường xuất hiện sau nhiễm 3-8 tuần, đôi khi làm mủ, loét và dò ra

- Gặp trẻ em, mặt, chân, tay

- Thương tổn da xuất hiện: 2-4 tuần sau tiêm nhiễm

- Sẩn đỏ nâu, đau sau đó là mảng cứng, có thể loét ra

- Test tuberculin âm tính

- Mô bệnh học: rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và tubercle bacilli, tế bào lympho và tế bào dạng thượng bì tạo ra phản ứng dạng củ.

2.2. Lao sùi (tuberculosis verrucosa cutis ):

- Nhiễm tubercle bacilli từ bên ngoài

- Miễn dịch cơ thể mạnh

- Thương tổn da ban đầu là sẩn nhỏ sau đó sùi lên lan toả ra ngoại vi có hoặc không có lành giữa. Thương tổn hầu hết là cứng

- Vị trí mặt trước ngón tay, bàn tay, khuỷu tay

- Test tuberculin dương tính

- Mô bệnh học: tăng sừng và tăng sản giả thượng bì, viêm dạng hạt và dạng mủ ở trung bì nông và giữa, số lượng tubercle bacilli rải rác.

2.3. Lao da từ lao hạch hoặc lao xương (scrofuloderma):

- Do phá huỷ trực tiếp từ lao hạch hay lao xương

- Thường gặp nhất là lao hạch cổ.

- Phá huỷ xương hoặc quanh khớp lan ra da

- Thương tổn ban đầu là khối dưới da lan to thành dạng cục, hóa mủ ở trung tâm, loét và dò mủ, nền loét có hạt đỏ

- Khỏi để lại sẹo

- Mô bệnh học: ổ hoại tử chứa đầy dịch và bạch cầu đa nhân, viêm tạo thành u hạt chứa trực khuẩn kháng cồn và axít.

2. 4. Lupus lao (lupus vulgaris):

- Xuất hiện ở những vị trí tiêm nhiễm hoặc trên nền sẹo của lao hạch, lao xương.

- Khoảng ½ cas có mắc tuberculosis, miễn dịch cơ thể ở mức trung bình. Test cuberculin dương tính.

- Mảng đơn độc hay nhiều sẩn đỏ nâu thành nhóm, ấn kính có màu vàng nâu, bề mặt tt thường bao phủ vảy dính. Trong một số cas thương tổn sùi lên và có vảy dày.

- Thương tổn thường gây loét, khỏi để lại sẹo, dị hình, tiến triển lan dần qua nhiều năm.

- 90% xuất hiện ở trán và cổ

- Mô bệnh học: có hallmark của lupus lao: tăng sừng, teo da, vảy da, xâm nhập viêm, 10% thấy có trực khuẩn.

2.5. Lao quanh các hốc tự nhiên (tuberculosis cutis orificialis):

- Xuất hiện vùng bờ niêm mạc mũi, miệng, hậu môn, tiết niệu, âm đạo, niêm mạc miệng và lưỡi.

- Tự tiêm nhiễm từ lao nội tạng gây ra, đặc biệt là lao phổi, lao ruột, lao sinh dục, tiết niệu

- Phản ứng tuberculin dương tính

- Thương tổn là loét thành ổ, bờ rõ, lan nhanh

- Mô học: nền loét là hỗn hợp viêm xâm nhiễm mô hạt và BC đa nhân, loét sâu có nhiều trực khuẩn kháng cồn và axít.

2. 6. Lichen lao:

- Là sẩn sừng nhỏ, chắc, bề mặt phẳng, màu đỏ nâu hay hồng vàng rãi rác hay tập trung thành nhóm, phân bố thân, một số sẩn mủ hay có vảy mỏng

- Xuất hiện ở trẻ em, người lớn có lao xương hay lao hạch

- Test tuberculin luôn ( +)

- Mô học và nuôi cấy mãnh sinh thiết không có vi khuẩn.

2. 7. Sẩn hoại tử do lao:

- Thương tổn là sẩn chắc, kích thước khác nhau, có thể hoá mủ và hoại tử, tiến triển mạn tính, theo mùa tăng lên vào mùa đông.

- Đối xứng hai bên mặt ngoài tay chân, khuỷu tay, đầu gối

- Đang nhiễm lao hoặc nhiễm trước đó, 1/3-2/3 là lao hạch

- Test tuberculin luôn (+), có thể có hoại tử.

- Mô học và nuôi cấy mảnh sinh thiết không có vi khuẩn.

2.8. Hồng ban rắn Bazin.

- Bệnh Bazin, mạn tính, 80% nữ, tuổi trung niên.

- Cục dưới da 1-2cm, đỏ, nhạy cảm, loét hoặc không, khỏi để lại sẹo.

- Vùng thấp cơ thể, chứng xanh tím đầu chi

- Đang nhiễm lao hoặc nhiễm trước đó, 1/3-2/3 là lao hạch

- Test tuberculin luôn ( +)

- Mô học viêm và hoại tử mô mỡ dưới da, viêm tạo u hạt ở 2/3 cas, vi khuẩn không thấy trong mẫu sinh thiết và nuôi cấy

- PCR có thể chẩn đoán (+)

III. LAO DA KHÔNG ĐIỂN HÌNH (Á LAO)

1. Thuật ngữ:

Non-tuberculous (atypical) mycobacteria

Cùng họ Mycobacterium nhưng khác với M. tuberculosis

Cuối năm 1950 và đầu năm 1960, người ta dùng thuật ngữ “atypical” để chỉ ra chúng là M. tuberculosis khác lạ (không điển hình)

Non- tuberculous (atypical) mycobacteria gây ra các bệnh lao da không điển hình thường gặp là:

- M. Fortuitum complex:

M. fortuitum; M. peregrinum; M. chelonae; M.abscessus; M. mucogenicum.

- M. marinum và M. ulcerans

Runyon đã phân lao da không điển hình ra làm 4 nhóm.

Phát màu khi chiếu đèn (photochromogens).

Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 độ, dưới ánh sáng đèn Wood có màu vàng, vi khuẩn mọc từ 2-4 tuần, gồm có:

- M. Kansasii.

- M. Marinum.

- M. Simiae.

Phát màu trong bóng tối (scotochromogens)

Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 độ, quan sát trong bóng tối có màu vàng cam, vi khuẩn mọc 2-4 tuần, gồm có:

- M. scrofulaceum

- M. szulgai

- M. gordonae

- M. xenopi

Nhóm 3:

Không phát màu khi chiếu đèn (nonphotochromogens)

Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 độ, khi chiếu đèn không phát màu, vi khuẩn mọc 2-4 tuần, gồm có:

- M. avium-intracellulare complex

- M. haemophilum

- M. ulcerans

- M. malmoense

Nhóm 4:

Nhóm phát triển nhanh (rapid growers) vi khuẩn không có màu sắc khi chiếu sáng hoặc trong tối.

Trên môi trường nuôi cấy Lowenstein-Jensen, 37 độ, vi khuẩn mọc sau 3-5 ngày, gồm có: - M. fortuitum

- M. chelonei

- Thuật ngữ:

M.Marinum; Swimming pool granuloma; Fish tank granuloma

- Lịch sử bệnh:

Lần đầu tiên được phân lập: 1926 bởi Aronson từ những con cá chết ở biển Philadelphia. Năm 1942, Baker và Hangan chỉ ra vi khuẩn này gây bệnh cho loại cá platy ở vùng nước sạch và đặt tên chúng là M. platypoecilus. Năm 1951, báo cáo đầu tiên về vi khuẩn này gây bệnh cho người, gây tổn thương u hạt trên da ở những người có phơi nhiễm nước ở Thuỵ điển và đặt tên chúng là M.balnei. Ngày nay, sử dụng thuật ngữ M. marinum dùng để chỉ bệnh này.

- Căn nguyên: gây ra do M.marinum, thuộc nhóm 1: photochromogens

Nguồn lây: từ bể cá(fish tank), bể bơi(aquarium), hồ bơi (swimming pool), ao hồ (lake)… bị nhiễm M.marinum.

- Dịch tễ học: bệnh hay gặp : người đánh bắt cá, vùng nhiệt đới, tuổi mắc bệnh thường gặp từ 2 đến 40 tuổi, nam nhiều hơn nữ

- Lâm sàng: thương tổn là u hạt mạn tính

- Yếu tố nguy cơ: có tiền sử chấn thương + phơi nhiễm nguồn nước

- Ba tuần sau phơi nhiễm nguồn nước có nhiễm M.marinum

- Sẩn hoặc cục nhỏ hoặc mảng màu đỏ nâu 1-4cm, có thể có vết chợt, bề mặt tăng sừng và sùi lên, thường không loét- hoại tử. Một số có vảy tiết trên nền u hạt, có thể tiết dịch mủ. Một số cas có sẩn nhỏ vệ tinh, có thể tạo các đường ngầm bên dưới u hạt. Tay, khuỷu tay, đầu gối, chân.

- Tập trung thành mảng hoặc phân bố theo kiểu dạng nấm sporotricosis (sporotrichoid pattern)

- Viêm màng hoạt dịch, viêm khớp, viêm tuỷ xương tạo thành những túi dò: có thể có

- Tiến triển tự nhiên: chậm, mạn tính, không gây rắc rối gì qua nhiều năm

- Có các sẹo teo da sau nhiều năm khỏi tự phát hay được điều trị

- Hạch vùng không sưng và không có triệu chứng toàn thân gì nghiêm trọng

3.3.1. Mô bệnh học: (gợi ý nhưng không phải test để chẩn đoán xác định)

Viêm không đặc hiệu: trong nhiều tháng khi mới nhiễm

Ở những thương tổn củ: u hạt dạng củ giới hạn rõ cùng với các đám xơ hoá. Tế bào dạng biểu bì và đại bào Langerhans.

Có thể thấy trực khuẩn trên mẫu sinh thiết (10%)

Trực khuẩn này dài hơn và to hơn trực khuẩn lao

3.3.2. Phản ứng Tuberculin:

Thường dương tính

3.3.3. Nuôi cấy: 70-80%

Mọc sau 2-4 tuần, trên môi trường Lowensteinn-Jensen, 37 độ

3.3.4. PCR: là phương pháp chẩn đoán nhanh nhất

3.4. CHẨN ĐOÁN

3.4.1. Chẩn đoán xác định:

- Tiền sử: có tiếp xúc nguồn nước nhiễm M.marinum

- Lâm sàng: có các đặc điểm đặc trưng.

- Mô bệnh học: có u hạt.

- Nuôi cấy: dương tính; Vi khuẩn mọc sau 2-4 tuần, trên môi trường Lowensteinn-Jensen, 37 độ.

- Huyết thanh chẩn đoán: kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng lại kháng nguyên 56- kDa của M.marinum được sử dụng để nhận biết nhanh trong nuôi cấy.

3.4.2. Giá trị của test nuôi cấy:

- Đánh giá sự nhạy cảm của kháng sinh và kháng thuốc của vi khuẩn

- Giúp chẩn đoán loại trừ: Leismaniasis và Sporotrichosis ở những vùng dịch tễ

- Chẩn đoán phân biệt các lao không điển hình (á lao- atypical mycobacteria) như: M.kasasii, M.cholonei, M. gordonae

3.4.3. Chẩn đoán phân biệt:

- Nấm sâu: sporotrichosis, chromoblastomycosis

- Leismaniasis, lao sùi

- Giang mai 3, hạt cơm sùi

3.5. ĐIỀU TRỊ:

- Minocycline: 100mg x 2 lần/ ngày hoặc.

- Doxycyclin: 100mg x 2 lần/ ngày hoặc.

- Tetracycline: 500mg x 4 lần/ngày.

Thời gian điều trị: 3 – 6 tháng.

- Rifampin 600mg + ethambutol 800mg/ngày: không đáp ứng với 1 trong các thuốc trên.

- Clarithromycin, levofloxacin: khi kháng các thuốc trên.

Phối hợp: áp nitơ, đốt điện, phẩu thuật.

U hạt bể bơi trước điều trị và sau điều trị doxycyclin 1 tháng sau điều trị