BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA

• 
  Thay đổi hình thể và béo là triệu chứng thường gặp nhất. Nguyên nhân do sự tăng lắng đọng mỡ. Phân bố tổ chức mỡ cũng thay đổi với sự tăng mỡ ở màng bụng (béo trung tâm/ béo thân), trung thất, dưới da mặt (mặt tròn như mặt trăng), trên xương đòn (dấu hiệu cổ áo), hố thái dương, cổ, gáy (cổ trâu).
  
• 
  Thay đổi ở da: thường gặp đỏ da và da mỏng. Nguyên nhân do teo lớp thượng bì và tổ chức dưới da, kết hợp giãn mạch dưới da. Những vết rạn da màu đỏ tím, rộng từ 0,5 – 2 cm, sờ có cảm giác lõm so với mặt da bình thường, vị trí thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, khoeo, trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân.
  
• 
  Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen. Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở nữ. Lông tơ mọc nhiều ở mặt, cũng có thể ở bụng, ngực, vú, đùi, tóc cũng rậm hơn.
  
• 
  Tăng huyết áp cả tối đa và tối thiểu.
  
• 
  Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam. Phụ nữ còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô sinh. Âm vật to hiếm gặp, nam giới thường giảm khả năng tình dục.
  
• 
  Rối loạn thần kinh tâm lý: hầu hết người bệnh đều có dễ xúc động, thay đổi cảm xúc, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung.
  
• 
  Yếu cơ teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường. Nguyên nhân là do tăng quá trình dị hoá, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu.
  
• 
  Loãng xương cũng hay gặp. Người bệnh thường bị đau xương như: cột sống, xương dài. Có thể gãy xương, bệnh lý ở cột sống, xương sườn, xương bàn chân.
  
• 
  Sỏi đường tiết niệu do tăng thải calci qua đường tiểu. Đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình. Đái tháo đường ít gặp.
  

Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ: bình thường cortisol máu 8 giờ: 120 – 620 nmol/l; 20 giờ: 90 – 460 nmol/l.

• 
  Xét nghiệm chẩn đoán xác định cường tiết cortisol:
  

• 
  Lấy nước tiểu 24 giờ, định lượng cortisol tự do và creatinine: cortisol tự do > 100 µg/dl hoặc > 95mg/mg creatinin.
  
• 
  Cho uống 1mg dexamethason lúc 11 giờ trưa và lấy máu định lượng cortisol vào lúc 8 giờ sáng hôm sau: chẩn đoán khi cortisol huyết > 5 µg/dl.
  

Trong hội chứng Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều dẫn tới mất nhịp ngày đêm.

Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ (bt: 50–250nmol trong 24 giờ)

Định lượng 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ (bt: 5,5 – 28 nmol trong 24 giờ )

Định lượng Cetosteroid trong nước tiểu 24 giờ:

Bình thường: Nữ: 14 – 52 nmol/24h ; Nam: 22 – 28 nmol/ 24h.

• 
  Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp trong hai ngày.
  

• 
  Ngày thứ nhất, lấy nước tiểu 24 giờ đo 17-OHCS và một mẫu cortisol máu lúc 8 giờ. Ngày thứ hai và thứ ba, cho người bệnh uống dexamethason 0,5mg mỗi 6 giờ. Ngày thứ 4 lấy nước tiểu 24 giờ đo 17OHCS.
  
• 
  Đánh giá kết quả:
  

* Không ức chế được khi 17-OHCS và cortisol máu lúc 8 giờ không thay đổi. Gặp trong hội chứng Cushing.

• 
  Nghiệm pháp ức chế bằng 1mg dexamethason qua đêm.
  

• 
  Người bệnh uống 1mg dexamethason vào 23 giờ, 8 giờ sáng hôm sau đo cortisol máu và đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ.
  
• 
  Đánh giá kết quả:
  

* Nếu cortisol máu 8 giờ giảm < 3 µg/dl được coi là bình thường.

• 
  Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao (liddle liều cao):
  

• 
  Người bệnh uống 2mg dexamethason mỗi 6 giờ trong hai ngày thứ 2 và thứ 3. Lấy nước tiểu 24 giờ ngày thứ nhất và ngày thứ 4 để định lượng 17 OHCS.
  
• 
  Đánh giá kết quả:
  

* Người bệnh có u tuyến thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ, không giảm tiết 17 OHCS trong nước tiểu 24 giờ ở ngày thứ 4 hoặc chỉ giảm rất ít.

• 
  Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm:
  

• 
  Lấy máu định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho người bệnh uống 8 mg dexamethason vào 23 giờ đêm. 8 giờ sáng hôm sau đo lại cortisol máu.
  
• 
  Đánh giá kết quả:
  

* U tiết ACTH lạc chỗ: cortisol máu không giảm nhiều như trường hợp trên.

* Trường hợp u tuyến thượng thận tiết cortisol, sự tiết tự phát nên không thể ức chế được.

• 
  Nghiệm pháp kích thích bằng CRH:
  

• 
  Người bệnh được truyền tĩnh mạch 100mg CRH. Trước và sau nghiệm pháp, định lượng ACTH máu.
  
• 
  Đánh giá kết quả:
  

* ACTH không tăng gặp trong hội chứng ACTH ngoại sinh.

• 
  Công thức máu: có thể tăng hồng cầu và hemoglobin, hematocrit tăng nhẹ.
  
• 
  Sinh hoá: bình thường trong đa số trường hợp. Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra nhanh hơn, hầu hết người bệnh đều có tình trạng rối loạn dung nạp glucose. Calci máu bình thường, có thể tăng calci niệu.
  
• 
  Soi đáy mắt: thị lực, thị trường có thể thay đổi do u tuyến yên chèn ép vào giao thoa thị giác và do hậu quả của tăng huyết áp.
  
• 
  X-quang: bóng tim có thể to do hậu quả của tăng huyết áp, có thể xẹp đốt sống, gãy xương sườn. X-quang bụng có thể thấy sỏi tiết niệu.
  
• 
  Điện tim đồ: có thể thấy dấu hiệu dày thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu.
  

• 
  X quang hố yên: bình thường kích thước hố yên là 1 x 1,2cm; mỏm yên trước và sau rõ nét. Người bệnh u tuyến yên có hố yên rộng và teo mỏm yên.
  
• 
  Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner, MRI).
  
• 
  MRI tuyến thượng thận có thể phát hiện sớm tổn thương vỏ thượng thận.
  
• 
  Bơm hơi sau phúc mạc, siêu âm tuyến thượng thận.
  

• 
  Toàn thân: thay đổi hình thể, tăng cân, tăng huyết áp.
  
• 
  Da và tổ chức liên quan: mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, trứng cá, thâm tím da.
  
• 
  Cơ xương: yếu cơ, teo cơ, mệt mỏi, loãng xương.
  
• 
  Sinh dục: rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, âm vật to.
  
• 
  Tâm thần: trầm cảm và thay đổi nhân cách.
  
• 
  Rối loạn chuyển hoá: đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose.
  
• 
  Sỏi thận.
  

• 
  Định lượng cortisol máu: tăng cao, mất nhịp ngày đêm. Đây là yếu tố quyết định cho chẩn đoán sớm hội chứng Cushing.
  
• 
  Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: tăng
  
• 
  17 OHCS niệu: tăng
  
• 
  Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều thấp: không ức chế được.
  

• 
  Hội chứng Cushing do dùng corticoid kéo dài: tiền sử dùng thuốc.
  
• 
  Bệnh Cushing: hố yên rộng. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều cao ức chế được. Chụp CT phát hiện quá sản thượng thận hai bên. Lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu phù hợp.
  
• 
  Adenom thượng thận: lâm sàng và xét nghiệm điển hình. Thăm dò hình thể tuyến thượng thận phát hiện khối u. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao không ức chế được. Hố yên bình thường.
  
• 
  Ung thư thượng thận: lâm sàng diễn biến nhanh và nặng, đặc biệt rậm lông vày gầy sút. Khối u tuyến thượng thận một bên lớn (> 6cm). Phosphatase kiềm tăng. Có di căn. Hố yên bình thường.
  

• 
  Hội chứng ACTH ngoại sinh: có ung thư nguyên phát ngoài thượng thận (gan, phổi, tử cung...). Diễn biến lâm sàng nhanh nặng, đôi khi có xạm da. Di căn ung thư. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao kém đáp ứng.
  

• 
  Nghiện rượu cũng có thể có tăng cortisol huyết và có lâm sàng tương tự như hội chứng Cushing. Cortisol tự do nước tiểu bình thường.
  
• 
  Béo phì: có vết rạn da nhưng cortisol tự do nước tiểu bình thường.
  
• 
  Hội chứng giả Cushing do thuốc steroid. Một số thuốc: Phenytoin, phenobarbital, primidone.
  
• 
  Phụ nữ có thai.
  

• 
  Phương pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm là tối ưu nhất. Cần phải điều trị thay thế bằng Hydrocortison.
  
• 
  Cắt thượng thận hai bên toàn phần hoặc bán phần.
  

Chỉ định trong bệnh Cushing do u tuyến yên.

• 
  Ketoconazol (Nizorale) 200mg / 6giờ/ lần, dùng thuốc này phải kiểm tra chức năng gan thường xuyên.
  
• 
  Metyrapon: ngày 2g chia 2 lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
  
• 
  Aminoglutethimiad: 25mg, ngày uống 2 – 3 lần.
  
• 
  Một số thuốc khác: mifepriston, octreotid, etomidat…
  
• 
  Điều trị các bệnh phối hợp nếu có, nâng cao thể trạng…
  

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

• 
  Phẫu thuật cắt bỏ khối u và phối hợp tia xạ trị liệu.
  
• 
  OpDD (Mitotan): dùng 6 –12g/ngày, chú ý kiểm tra chức năng gan thận.
  

Khối u tiết ACTH nên cắt bỏ và phối hợp điều trị nội khoa bằng Ketoconazol hoặc Mitotan hoặc phối hợp cả hai.

1. Elamin MD. Murad MH. Accuracy of diagnostic tests for cushing syndrome. J. clin Endo. Crinol Metab 94: 471. 2011.

3. Nieman LK. Biller BM. The diagnosis of cushing syndrome an endocrime society clinical practice guideline. J clin endocrinol Metab. 93: 1526. 2010

5. William RH. et. Al. William texbook of endocrinology. 11^th ed. 2009.

Suy thượng thận do điều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân suy thượng thận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH.

• 
  Nguyên nhân do dùng glucocorticoid kéo dài: prednisolon, hydrocortisol, dexamethason… loại glucocorticoid hít, tiêm khớp, tiêm bắp, glucocorticoid được trộn trong thuốc gia truyền…
  
• 
  Phân loại theo cơ chế ức chế trục đồi- yên - thượng thận do steroid ngoại sinh:
  

• 
  Không ức chế trục đồi - yên - thượng thận.
  
• 
  Chỉ ức chế hạ đồi yên.
  
• 
  Ức chế toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận.
  

• 
  Tương tự như hội chứng Cushing, nếu dùng thuốc glucocorticoid liều cao, người bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình hơn so với hội chứng Cushing nội sinh như: tăng cân, mặt tròn, béo trung tâm, mỡ vùng cổ, sau gáy, mặt tròn đỏ, da mỏng, rạn da, yếu cơ gốc chi, vết thương khó lành, rối loạn tâm thần…
  
• 
  Triệu chứng tăng huyết áp, rậm lông, nam hoá ít hơn hội chứng Cushing nội sinh nhưng loãng xương gặp nhiều hơn.
  

• 
  Loại chế phẩm: thuốc, thuốc gia truyền.
  
• 
  Dược động học của glucocorticoid.
  
• 
  Đường dùng: tiêm, uống, bôi, hít.
  

• 
  Trục hạ đồi - yên - thượng thận bị ức chế gây suy thượng thận thứ phát.
  
• 
  Bệnh lý nền nặng lên.
  
• 
  Hội chứng ngừng thuốc: người bệnh mệt mỏi khó chịu khi ngừng thuốc hay chỉ giảm liều.
  
• 
  Chán ăn, đau cơ, nhức đầu, sốt, bong vảy da.
  

• 
  Hạ natri huyết, kali huyết không tăng vì không giảm aldosterol,
  
• 
  Hạ đường huyết.
  
• 
  Cortisol sáng < 3mcg / dl thì chẩn đoán là suy thượng thận.
  
• 
  Nếu cortisol sáng > 20mcg / dl thì loại bỏ suy thượng thận.
  

• 
  Lâm sàng: tiền sử có dùng corticoid, có biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing ngoại sinh.
  
• 
  Cận lâm sàng:
  

• 
  Xét nghiệm cơ bản, đo mật độ xương.
  
• 
  Cortisol huyết tương giảm.
  
• 
  Các nghiệm pháp đánh giá:
  

Mặc dù glucocorticoid được dùng rộng rãi nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất để ngừng thuốc. Kế hoạch ngừng thuốc phải đạt hai mục tiêu:

• 
  Tránh tác dụng phụ của dùng glucocorticoid kéo dài.
  
• 
  Tránh xuất hiện suy thượng thận chức năng.
  

Giảm liều prednisolon từ từ 5mg / lần / mỗi 5 – 10 ngày.

Khi liều thuốc còn 15 mg/ngày (0,3 mg/ kg/ ngày) thì tiến tới dùng cách nhật.

Khi liều prednisolon còn 5 – 7,5mg/ ngày, có thể ngừng thuốc. Trước khi ngừng thuốc, nên kiểm tra cortisol huyết tương 8 giờ để đánh giá chức năng thượng thận.

• 
  Giảm từ từ, từ liều cao dược lý tới liều sinh lý, prednisolon giảm từ 5–7,5mg/ ngày, hydrocortisone từ 15 – 20mg/ ngày. Sau khi đã giảm tới liều sinh lý thì có một số cách tiếp theo có thể áp dụng:
  

• 
  Chuyển sang dùng hydrocortisone có tác dụng ngắn cho phép trục hạ đồi - yên - thượng thận phục hồi.
  
• 
  Chuyển sang dùng cách nhật glucocorticoid có tác dụng trung bình: prednisolon dùng buổi sáng cách nhau 48 giờ.
  

• 
  Khi tới giai đoạn liều sinh lý, đo cortisol huyết tương 8 giờ sáng để đánh giá suy thượng thận.
  

• 
  Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng < 3mcg/dl: có thiếu cortisol nền, vì vậy người bệnh tiếp tục dùng glucocorticoid liều sinh lý.
  
• 
  Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng > 20mcg/dl: tức là trục hạ đồi - yên - thượng thận đã phục hồi, vì vậy có thể ngừng thuốc.
  
• 
  Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng từ 3–20mcg/ dl: đã có cortisol nền nhưng chưa đủ vẫn có thể thiếu khả năng đáp ứng với stress.
  

Tuy nhiên, cần dặn dò trong 1 năm sau khi ngừng người bệnh phải bù thêm glucocorticoid khi bị bệnh hay chấn thương.

Bước 2: chuyển sang dùng hydrocortisol hoặc prednisolon cách nhật

Bước 3: Đo cortisol huyết tương buổi sáng lúc 8 giờ

1. Becker KL. Adrenal insfficiency. Principles and practice of endocrinology and metabolism. 2008.

2. Fauci. Braunwald. Harrison principles of internal medicine 17^th 2008.

3. Findling MD. Blake tyrrell MD. Adrenal insufficiency. Basic and clinical endocrinilogy 9^th ed. 2011.

4. Stewatt. Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am. 2010. 34: 293.

5. William RH. Adrenal insufficiency. William textbook of endocrinology 11^th 2009.

CƯỜNG ALDOSTERON TIÊN PHÁT
(HỘI CHỨNG CONN)

I. ĐẠI CƯƠNG

Cường Aldosteron tiên phát là hội chứng phối hợp tăng huyết áp của aldosteron là hormon corticoid chuyển hóa muối tác dụng rõ nhất được tiết ra ở tuyến thượng thận. Hội chứng Conn hay cường aldosteron tiên phát được Jerom Conn mô tả lần đầu tiên vào năm 1955, là tình trạng tăng aldosteron máu bất thường do tăng sản xuất hormon vỏ thượng thận.

Nguyên nhân: có hai dạng kinh điển. Một là khối u lành tính vỏ thượng thận sản xuất aldosteron hoạt động tự chủ, chiếm 2/3 số ca cường aldosteron tiên phát. Hai là cường aldosteron tiên phát do phì đại thượng thận hai bên vô căn, chiếm gần 1/3 số ca.

Ngoài ra, một số nguyên nhân hiếm gặp hơn gây cường aldosteron tiên phát: phì đại thượng thận một bên, khối u lành tính tiết aldosteron nhạy cảm với angiotensin II, cường aldosteron tiên phát đáp ứng với dexamethason, một vài dạng có tính gia đình.

Dịch tễ: là loại bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 0,1% dân số chung và khoảng 1% số ca mắc tăng huyết áp. Bệnh hay gặp hơn ở người trẻ và ở giới nữ.

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH

Aldosteron được tiết ra từ vùng cầu của tuyến thượng thận và được điều hòa thông qua hệ thống renin-angiotensin, nồng độ Kali, và ở mức độ nhỏ bởi ACTH. Tăng tiết aldosteron gây tăng trao đổi Natri, Kali và ion H ở ống lượn xa của ống thận đã dẫn đến tình trạng hạ Kali máu và kiềm chuyển hóa. Tình trạng dư thừa muối sẽ gây tăng huyết áp và giảm nồng độ renin huyết tương.

• 
  Không đặc hiệu: Do tăng huyết áp (đau đầu), hay do hạ kali máu (tiểu nhiều, tiểu đêm, chuột rút hoặc yếu cơ, thậm chí liệt cơ).
  
• 
  Cần tầm soát bệnh ở những đối tượng có biểu hiện:
  

• 
  Tăng huyết áp kháng trị với trị liệu thông thường (thường trên 160mmHg huyết áp tâm thu hoặc trên 100mmHg huyết áp tâm trương).
  
• 
  Có thể kèm theo hạ kali máu tự phát hoặc hạ kali nặng khi dùng lợi tiểu.
  
• 
  Tăng huyết áp có kèm theo hạ kali máu dưới <3,5 mmol/l.
  
• 
  Bệnh hay xảy ra ở người trẻ tuổi.
  
• 
  Người bệnh có u tình cờ phát hiện trên hình ảnh vùng thượng thận.
  
• 
  Tiền sử gia đình có tăng huyết áp ở người trẻ tuổi.
  
• 
  Tiền sử gia đình họ hàng trực hệ cường aldosteron tiên phát.
  

• 
  Hạ Kali máu: là triệu chứng hay gặp, nhưng 20 đến 40% người bệnh có thể có kali máu bình thường. Hạ Kali máu có thể xảy ra sau khi người bệnh điều trị lợi tiểu Thiazid hoặc lợi tiểu quai, vì vậy thường gây nặng thêm tình trạng hạ kali máu và khó điều chỉnh.
  
• 
  Kiềm chuyển hoá. Chế độ ăn nhạt muối có thể làm giảm mức độ hạ kali máu.
  
• 
  Kali niệu >30mmol/24h (khi không dùng lợi tiểu) kèm theo hạ kali máu gợi ý cường aldosteron.
  
• 
  ARR: Tỉ lệ aldosteron (ng/dl) /rennin (ng/ml/h) cao. ARR >20 với aldosteron máu >15ng/dl cho phép nghĩ đến chẩn đoán cường aldosteron tiên phát. Bất thường hormon cơ bản trong hội chứng Conn là tăng aldosteron máu đi kèm với hạ renin máu.
  
• 
  Cường aldosteron tiên phát rõ khi aldosteron huyết tương tăng cao trên 180pg/ml khi nằm và aldosteron niệu > 22g/24h đi kèm với renin huyết tương thấp.
  

• 
  Aldosteron niệu < 10 mcg/24h sau thực hiện ăn mặn, loại trừ chẩn đoán cường aldosteron tiên phát (Trừ trường hợp cường aldosteron tiên phát nhạy với corticoid).
  
• 
  Aldosteron máu < 5ng/dl sau test truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 2 lít NaCl 0,9% - loại trừ chẩn đoán tất cả các dạng cường aldosteron tiên phát.
  
• 
  Aldosteron máu > 10ng/dl sau test truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 2 lít NaCl 0,9% - gợi ý chẩn đoán cường aldosteron tiên phát.
  
• 
  Kết hợp Renin máu thấp với chế độ ăn nhạt muối <40g/ngày, gợi ý chẩn đoán cường aldosteron tiên phát.
  

Đảm bảo làm xét nghiệm trong điều kiện chế độ ăn đủ muối (thể hiện bằng mức natri niệu > 100mmol/l).

• 
  Phì đại thượng thận hai bên: Test tư thế: Nếu aldosteron tư thế đứng không tăng quá 1/3 lần mức cơ bản khi nằm (ngủ dậy) gợi ý adenoma Conn.
  
• 
  Cường Aldosteron tiên phát dạng bị ức chế bởi corticoid: dùng test ức chế bằng dexamethasone.
  
• 
  Test captopril: Phân biệt adenoma với phì đại tuyến thượng thận.
  
• 
  Chẩn đoán gen trong một số trường hợp.
  

• 
  MRI hoặc CT scanner thượng thận để tìm u thượng thận.
  
• 
  Lấy mẫu máu ven thượng thận nhờ chẩn đoán hình ảnh can thiệp đưa catheter vào ven thượng thận hai bên: tiêu chuẩn vàng để xác định tăng sản xuất hormon một bên hay hai bên.
  
• 
  Xạ hình iodocholesterol thượng thận: Bắt xạ một bên chỉ ra adenoma cùng bên.
  

• 
  Điều trị lựa chọn hàng đầu của hội chứng Conn do khối u vỏ thượng thận là phẫu thuật cắt thượng thận bên có khối u.
  
• 
  Tăng huyết áp khỏi ở 70% người bệnh.
  
• 
  Chuẩn bị trước mổ bằng Spironolacton 200-400mg/ng.
  

• 
  Spironolacton: Kháng aldosteron liều 200-400mg/ng. Duy trì liều hiệu quả thấp nhất. Dùng trong trường hợp phì đại thượng thận hai bên hoặc khi không xác định được nguyên nhân cường aldosteron tiên phát.
  
• 
  Amilorid: Sử dụng nếu người bệnh không dung nạp tốt spironolactons. Liều dùng khởi đầu 5-10mg/ ngày, liều tối đa 20 mg/ ngày bằng đường uống.
  
• 
  Cường aldosteron tính chất gia đình typ 1 hay cường aldosteron đáp ứng với glucocorticoid (GRA) thường được kiểm soát bằng glucocorticoid liều thấp (0,125-0,5mg dexamethasone hoặc 2,5-5mg prednisolon một ngày). Spironolacton và Amilorid điều trị xen kẽ.
  
• 
  Điều trị các bệnh phối hợp nếu có.
  
• 
  Bổ sung vitamin và khoáng chất.
  

2. Stewart PM (2005). Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am, 34: 293 – 313.

3. Stowasser M (2009). Update in primary aldosteronism, 94(10):3623-30.

4. William RH (2007). Pheochromocytoma. Williams textbook of endocrinology.

• 
  Pheochromocytom là loại khối u thần kinh nội tiết tăng tiết các catecholamin (thông thường là Adrenalin và/hoặc Noradrenalin, hiếm gặp hơn là tiết dopamin) từ các tế bào ưa sắc từ tủy thượng thận hoặc từ các hạch cạnh cầu thận.
  
• 
  Phần lớn u thượng thận là lành tính, lẻ tẻ, một bên và nằm khu trú ở tuyến thượng thận. Các khối u ngoài tuyến thượng thận (u cận hạch) thường gặp ở trên và dưới động mạch chủ bao gồm các cơ quan của Zuckerkandl (75%), bàng quang 10%, ngực 10%, đầu, cổ và vùng khung chậu 5%. Các u ngoài tuyến thượng thận thường gặp ở người bệnh trẻ (dưới 20 tuổi), ít gặp hơn ở người trên 60 tuổi. U tuyến thượng thận hai bên gặp trong 5-10% các trường hợp, thường xảy ra như một phần của hội chứng có tính chất gia đình.
  
• 
  Đây là nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng và nguy hiểm, chiếm khoảng 0,1- 0,6% trong các nguyên nhân gây tăng huyết áp. Có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị không đúng.
  
• 
  Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, thường được chẩn đoán ở độ tuổi từ 40- 50. Có khoảng 90% trường hợp bệnh có tính chất cá lẻ trong quần thể và 10% có tính gia đình (MEN IIa và IIb, VHL, Neurofibromatosis).
  

• 
  Khoảng 10% người bệnh không có triệu chứng.
  
• 
  Tăng huyết áp là biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất (trên 90% trường hợp), thành cơn hoặc thường xuyên, có thể có cơn tăng huyết áp ác tính, thường kháng trị với trị liệu thông thường.
  
• 
  Cơn tăng huyết áp kịch phát có đặc điểm: xảy ra bất thình lình hoặc sau một hiện tượng cơ học (chấn thương không đáng kể vùng lưng, sờ nắn sâu vùng lưng, chụp X quang hay phẫu thuật vùng lưng), đôi khi có thể do lạnh, do xúc động. Khởi đầu bằng một cảm giác nghẹt không rõ ràng từ phần dưới bụng đi lên: cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, chuột rút đau ở bắp chân, đau bụng, đau vùng trước tim, nhịp tim nhanh lên đột ngột, nhất là nhức đầu có nhịp đập dữ dội.
  
• 
  Khám thấy: Người bệnh xanh tái, vã mồ hôi lạnh đầm đìa. Các triệu chứng khác có thể gặp như hạ huyết áp tư thế, đau ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, run tay, hồi hộp, lo lắng, hoảng loạn… Nhịp tim rất nhanh, nẩy mạnh, huyết áp tăng rất cao đặc biệt là huyết áp tâm thu.
  
• 
  Cơn kịch phát kéo dài từ vài phút đến vài chục phút. Đau giảm dần, da hồng lại. Cơn qua đi, người bệnh tuy dễ chịu hơn nhưng rất mệt mỏi, đôi khi người bệnh có cơn tiểu nhiều.
  
• 
  Các cơn tái phát với khoảng cách không nhất định và ngày càng dày hơn khi bệnh diễn tiến lâu ngày.
  
• 
  Khi khai thác cơn, cần hỏi kỹ các triệu chứng điển hình như: Nhức đầu có nhịp đâp dữ dội, nhịp nhanh bắt đầu đột ngột và hết cũng như vậy, vã mồ hôi nhiều.
  
• 
  Cao huyết áp thường xuyên: Huyết áp tâm thu và tâm trương đều tăng đáng kể nhưng mức độ thì khác nhau, kèm theo các triệu chứng trên thần kinh cảm giác: nhức đầu dữ dội, tổn thương đáy mắt giai đoạn 3 và 4 (xuất tiết, xuất huyết, phù), dày và tăng gánh tâm thu thất trái (biểu hiện trên điện tâm đồ).
  
• 
  Cao huyết áp thường xuyên xen lẫn cơn kịch phát: trên nền cao huyết áp thường xuyên xảy ra những thay đổi có tính kịch phát, nhưng biểu hiện cơn thì không còn điển hình nữa.
  
• 
  Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh: Cường giáp, hạ đường huyết, hội chứng mãn kinh, suy tim, nhồi máu cơ tim….
  

• 
  Không dùng các thuốc sau trong vòng 2 tuần trước khi làm xét nghiệm:
  

• 
  Chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế men MAO.
  
• 
  Chẹn bêta: Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Labetalol.
  
• 
  Clonidine, Levodopa, Methyldopa, thuốc lợi tiểu, Theophyllin
  
• 
  Thuốc chẹn kênh calci: Nifedipine, Amlodipine, Ditiazem, Verapamil.
  
• 
  Thuốc giãn mạch: Hydralazin, Isosorbid.
  
• 
  Các chất kích thích: cà phê, thuốc lá, rượu.
  

• 
  Không làm xét nghiệm nếu người bệnh bị đột qụy, hạ đường huyết, tăng áp lực nội sọ.
  

• 
  Định lượng Catecholamin máu: Catecholamin toàn phần > 11,8 nM (2000 pg/ml), độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 80%. Xét nghiệm có độ nhạy thấp ở người bệnh không có triệu chứng hoặc bài tiết catecholamin không liên tục.
  
• 
  Metanephrin huyết tương: được bài tiết liên tục bởi u tủy thượng thận, là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (97 -99%), tuy nhiên 10-15% có dương tính giả.
  

Là lựa chọn khác giúp chẩn đoán và để loại trừ những trường hợp nguy cơ thấp.

• 
  Cathecholamin tự do trong nước tiểu: ngưỡng chẩn đoán > 1480 nmol/24h (>250 Mcg/24h).
  
• 
  Metanephrin nước tiểu: Ngưỡng chẩn đoán: gấp 2- 3 lần bình thường.
  
• 
  VMA: ít giá trị hơn hai xét nghiệm trên, ngưỡng chẩn đoán gấp ba lần bình thường.
  

Giúp định vị khối u khi đã có chẩn đoán xác định và giúp tìm di căn nếu có trong trường hợp ác tính. Khối u có thể ở bên trong hoặc bên ngoài thượng thận (Paragangliom). CT- scanner và MRI là phương tiện được lựa chọn hàng đầu.

• 
  Siêu âm ổ bụng: Phát hiện khối u kích thước lớn.
  
• 
  MRI (Cộng hưởng từ):
  

• 
  CT scanner:
  

Lưu ý: CT có cản quang có thể gây bộc phát cơn tăng huyết áp.

• 
  MIBG Scintigraphie (Metaiodobenzylguanidine gắn ¹²³I hoặc ¹³¹I):
  

• 
  PET scanner: Cho thông tin chính xác về số lượng và vị trí các khối u.
  

Tăng hoạt động hệ giao cảm gặp trong một số tình trạng không phải do u tuỷ thượng thận bao gồm:

• 
  Tăng huyết áp vô căn.
  
• 
  Rối loạn lo âu (đang được điều trị với thuốc chống trầm cảm ba vòng).
  
• 
  Ngừng đột ngột clonidin hay propranolon.
  
• 
  Lạm dụng cocain và amphetamine.
  
• 
  Sử dụng thuốc chống sung huyết và thuốc giống giao cảm.
  
• 
  Nhồi máu cơ tim.
  
• 
  Phình tách động mạch chủ.
  
• 
  U thượng thận phát hiện tình cờ.
  
• 
  Rối loạn chức năng thần kinh tự động (hội chứng Guillain – Barre).
  
• 
  Ung thư tế bào thần kinh (Neuroblastoma/Ganglioneuroma) (các u ác tính của thượng thận và hạch giao cảm): tăng huyết áp ít gặp và thường gặp ở trẻ nhỏ.
  
• 
  U tế bào thần kinh đệm (Ganglioneuroma) (các u lành của chuỗi hạch giao cảm thường gặp ở trung thất sau); có biểu hiện tương tự như u cận hạch.
  
• 
  Động kinh não trung gian (diencephalic epilepsy).
  
• 
  Các nguyên nhân khác có “dấu hiệu” nhầm lẫn với u tuỷ thượng thận bao gồm:
  

• 
  Cường giáp;
  
• 
  Triệu chứng mãn kinh;
  
• 
  Rối loạn bốc hoả không rõ căn nguyên;
  
• 
  Các dấu hiệu cường giao cảm;
  
• 
  Bệnh mạch thận;
  
• 
  Hạ đường máu;
  
• 
  Bệnh tế bào lớn (bạch cầu ưa base);
  
• 
  Hội chứng carcinoid.
  

Phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu, điều trị nội khoa trước mổ là rất quan trọng để có được cuộc mổ thành công.

• 
  Thuốc ức chế alpha-adrenergic receptor:
  

• 
  Ức chế không chọn lọc: Phenoxybenzamin là tốt nhất, khởi đầu với liều 10mg/ngày, tăng dần liều 10-20 mg/ngày cho đến khi kiểm soát được huyết áp và không xuất hiện cơn tăng kịch phát. Duy trì liều 40-80mg/ngày.
  
• 
  Alpha1- antagonist (ức chế chọn lọc- Doxazosin- Carduran 2mg): Không tốt bằng nhưng cũng giúp ngăn chặn cơn kịch phát. Khởi đầu 1mg, liều duy nhất trong 1-2 tuần, liều có thể tăng lên từ từ 2mg, 4mg, 8mg và tối đa 16 mg tùy theo đáp ứng của người bệnh, điều chỉnh liều mỗi 1-2 tuần, liều thông thường 2-4mg x 01 lần/ngày.
  

• 
  Ức chế beta:
  

• 
  Thuốc chẹn kênh calci:
  

Thuốc được lựa chọn là Nicardipine, khởi đầu liều 10 mg, tăng dần đến khi kiểm soát được huyết áp.

• 
  Điều trị các bệnh phối hợp nếu có, bổ sung vitamin và khoáng chất.
  

• 
  Là điều trị lựa chọn hàng đầu cho đa số trường hợp.
  
• 
  Nguyên tắc: loại bỏ khối u và toàn bộ tuyến thượng thận cùng bên để ngăn ngừa tái phát và hạn chế di căn nếu ác tính.
  
• 
  Khó khăn: Tiêu chí chẩn đoán tế bào học khối u tuỷ thượng thận khó xác định nên cần theo dõi theo thời gian tất cả các người bệnh pheochromocytom.
  

• 
  Kiểm tra cathecholamin bài tiết hai tuần sau phẫu thuật để xác định thành công của cuộc mổ.
  
• 
  Kiểm tra định kỳ mỗi năm cathecholamin hoặc bất kì lúc nào thấy có triệu chứng tái phát.
  

1. Guerrero MA (2009). Clinical of pheochromocytoma. J Am coll surg, 56:272.

2. Manger WM (2011). The protean manifestation of pheochromocytoma. Horm metab, 34: 96.

3. Pacak (2010). Preoperation management of pheochromocytoma. J clin endo metab, 92 : 4069.

4. Stewart PM (2005). Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism and action. Endo Metab Clin North Am, 34: 293 – 313.

5. William RH (2007). Pheochromocytoma. Williams textbook of endocrinology.

Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”.

Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.

• 
  Yếu tố di truyền.
  
• 
  Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
  

• 
  Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
  
• 
  Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans…
  
• 
  Các stress về tâm lý.
  

• 
  Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp được.
  

• 
  Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin:
  

• 
  Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa v.v…
  
• 
  Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
  

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Vì thế ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

• 
  Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
  
• 
  Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
  
• 
  HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế-IFCC). Hoặc:
  
• 
  Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
  

• 
  Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.
  
• 
  Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”.
  

• 
  Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
  
• 
  Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
  
• 
  Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4%.
  

“Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tuỵ. Do đó cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”.

• 
  Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen.
  
• 
  Bệnh lý của tuỵ ngoại tiết.
  
• 
  Do các bệnh nội tiết khác.
  
• 
  Nguyên nhân do thuốc hoặc hoá chất khác.
  
• 
  Nguyên nhân do nhiễm trùng
  
• 
  Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể...
  

• 
  Tuổi trên 45.
  
• 
  BMI trên 23.
  
• 
  Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg.
  
• 
  Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2).
  
• 
  Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường.
  
• 
  Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to-nặng trên 4000 gam, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu…)
  
• 
  Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l và Triglycrid trên 2,2 mmol/l.
  

• 
  Bước 1: Sàng lọc bằng câu hỏi, chọn ra các yếu tố nguy cơ.
  
• 
  Bước 2: Chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF-2012.
  

Ghi chú: XN - Xét nghiệm, ĐHLĐ - Đường huyết lúc đói, ĐHBK - Đường huyết bất kì, ĐH 2giờ - Đường huyết 2 giờ sau uống 75g glucose, NPDNGĐU- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, RLĐHLĐ - Rối loạn đường huyết lúc đói, RLDNG - Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ - Đái tháo đường.

* Xác định lại chẩn đoán nếu đường máu lúc đói ban đầu 5,6-6,9 mmol/l hoặc đường máu bất kỳ 5,6-11,0 mmol/l. Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ, rối loạn đường huyết lúc đói khi glucose huyết lúc đói từ 5,6-6,9 mmol/L.

** Nếu glucose huyết tương lúc đói dưới 7,0 mmol/l thì làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống. Nếu đường huyết ≥ 7,0 mmol/l, chẩn đoán là đái tháo đường.

# Người có chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không được xác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo.

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

• 
  Hướng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2 ở giai đoạn không có bệnh cấp tính – ví dụ nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư…
  
• 
  Hướng dẫn này không áp dụng cho người dưới 18 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
  

• 
  Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
  
• 
  Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo).
  

• 
  Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường.
  
• 
  Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
  
• 
  Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
  

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường.

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).