BỘ y tế HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị BỆnh nội tiết chuyển hóA

tải về 2.57 Mb.

trang	16/18
Chuyển đổi dữ liệu	10.04.2018
Kích	2.57 Mb.
	#36886

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1. Suy tim mất bù cấp tính

Cần nhập viện, đây là trường hợp khẩn. Thường điều trị với lợi tiểu, oxy, người bệnh ở tư thế ngồi, morphine tiêm tĩnh mạch nếu người bệnh kích động do khó thở.

2. Suy tim mạn tính

Ngoài các thuốc do bác sĩ chỉ định, chú ý hạn chế muối trong khẩu phần (khoảng 2 gam Natri/ngày).

Hạn chế nước khoảng 1500 ml/ngày khi có triệu chứng hạ natri huyết. (Na<135mEq/L), đây là một trong các triệu chứng của người bệnh suy tim nặng. Nhiều người bệnh giữ cả muối và nước và khó điều trị tình trạng hạ natri huyết bằng nhịn nước.

3. Suy tim tâm thu

Dùng lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, chẹn beta, thuốc kháng aldosteron, digitalis; nếu người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu, dùng statin. Kiểm soát nhịp tim và huyết áp.

4. Suy tim tâm trương

Thường gặp ở người bệnh béo phì, ĐTĐ, rối loạn giấc ngủ. Dùng lợi tiểu để điều trị sung huyết, kiểm soát nhịp tim, huyết áp, lipid, tăng glucose huyết.

5. Sử dụng thuốc hạ glucose

Insulin nếu dùng liều cao có thể giữ muối và làm tăng thể tích dịch, nên bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi cẩn thận trên lâm sàng, người bệnh cần hạn chế muối.

Metformin: hiện nay cơ quan thuốc và dược phẩm Mỹ (FDA) không còn cảnh báo trong thông tin kê đơn của metformin về suy tim, tuy nhiên cần chú ý đến chức năng thận.

Không dùng thiazolidinedion khi người bệnh suy tim hoặc có tiền sử suy tim.

ĐỘT QUỊ

I. ĐẠI CƯƠNG

Đột quỵ xảy ra khi giảm tưới máu não với thời gian đủ lâu để làm chết tế bào và gây ra triệu chứng thần kinh cục bộ.

Đột quị xuất huyết: máu chảy từ mạch máu và mô não.

Đột quị thiếu máu: do tắc nghẽn mạch máu. Có nhiều loại: tắc nghẽn mạch máu lớn, thuyên tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ.

Các nguyên nhân khác của đột quị: tăng đông, bóc tách động mạch, bệnh hồng cầu hình liềm.

ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột quị lên khoảng 2-5 lần.

ĐTĐ có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng đột quị: ĐTĐ tăng khả năng bị xơ vữa động mạch và các bệnh lý mạch máu nhỏ, ĐTĐ cũng thường kết hợp với các tình trạng tăng đông và/hoặc tăng nguy cơ bệnh tim mạch thí dụ béo phì, THA, rối loạn chuyển hóa lipid.

Kiểu đột quị thường kết hợp với ĐTĐ là dạng lỗ khuyết do tắc mạch máu nhỏ, tuy nhiên cũng có thể gặp thuyên tắc do cục máu đông từ tim (gặp trong bệnh van tim, rung nhĩ), tình trạng tăng đông và các dạng khác.

Đột quị do xuất huyết ít gặp ở người ĐTĐ hơn người không ĐTĐ.

Khoảng 1/3 người đột quị nhập viện có glucose huyết tăng cao. Glucose huyết tăng cao liên hệ với dự hậu xấu.

II. TRIỆU CHỨNG

Thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương, tuy nhiên các triệu chứng thường xuất hiện đột ngột trong đột quị.

Các triệu chứng thường gặp: Tê hoặc yếu cơ mặt, tay và/ hoặc chân; nói khó, không hiểu được ngôn ngữ của người tiếp xúc; chóng mặt, mất thăng bằng, thất điều vận động; rối loạn thị giác, nhìn đôi, mờ mắt, mất thị giác một bên, giới hạn thị trường mắt.

Đột quị xuất huyết thường đi kèm với nhức đầu, buồn ói, ói mửa.

Các triệu chứng do đột quị cũ có thể trở nên rõ rệt hơn khi người bệnh ĐTĐ có một bệnh lý cấp tính như tăng, hạ glucose huyết, nhiễm trùng.

Ở người bệnh ĐTĐ có xơ vữa động mạch, cơn hạ glucose huyết có thể gây ra triệu chứng thần kinh định vị.

III. CHẨN ĐOÁN

Cần ý kiến của bác sĩ chuyên khoa thần kinh, nhất là khi chỉ định các xét nghiệm hình ảnh học.

Hình ảnh cộng hưởng từ não (MRI não) có độ nhạy và độ chuyên biệt tốt hơn chụp hình cắt lớp điện toán (CT).

Chụp hình mạch máu não để tìm chỗ tắc mạch máu.

Chụp hình tưới máu não với MRI, CT để xem vùng não nguy cơ có thể cứu vãn được.

Siêu âm động mạch cảnh, siêu âm tim để tìm cục máu đông, mảng xơ vữa và bệnh nền tảng.

Các xét nghiệm máu: để đánh giá tình trạng bệnh của người bệnh và các bệnh có thể gây đột quị, tìm các yếu tố thuận lợi của đột quị: glucose huyết, điện giải, đếm tiểu cầu, yếu tố đông máu, bộ lipid, troponin.

Điện tim: tìm dấu hiệu của bệnh cơ tim thiếu máu, rung nhĩ.

IV. ĐIỀU TRỊ

Thuộc chuyên khoa thần kinh.
Các nguyên tắc của điều trị bao gồm:

Cần biết chính xác thời gian bắt đầu của triệu chứng đột quị để quyết định sử dụng tPA (tissue plasminogen activator) làm giảm tác hại của đột quị thiếu máu.
Can thiệp loại bỏ cục máu đông trong trường hợp thuyên tắc mạch máu.
Dùng thuốc kháng đông trong thời gian nằm viện: khi người bệnh có cục máu đông ở đỉnh tim, đặt van tim nhân tạo. Đa số các trường hợp đột quị thiếu máu không cần kháng đông trong lúc nằm viện.
Có thể bắt đầu aspirin 24-48 giờ sau khi đột quị, aspirin giúp giảm đột quị tái phát.
Nếu người bệnh không dung nạp aspirin, có thể dùng clopidogrel.

Điều trị huyết áp:

Trong giai đoạn đột quị thiếu máu cấp, chỉ can thiệp giảm huyết áp nếu huyết áp tâm thu >220 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương >120 mmHg, với mục tiêu giảm huyết áp 15-25% trong ngày đầu tiên. Cũng cần lưu ý chống chỉ định dùng tPA khi huyết áp tâm thu> 185mmHg và huyết áp tâm trương >110mmHg.

Glucose huyết cần được giữ trong giới hạn bình thường trong cơn đột quị cấp. Tăng glucose huyết sẽ làm tăng nhu cầu chuyển hóa ở não và do đó có thể làm xấu đi tình trạng phù não. Kiểm soát glucose huyết đặc biệt quan trọng trong giai đoạn cấp sau đột quị.

Nếu có nhu cầu chụp hình với thuốc cản quang, không nên dùng metformin.

V. THEO DÕI

Vật lý trị liệu để tái sử dụng vùng cơ thể bị tổn thương, giáo dục sức khỏe cho người bệnh để nhận biết các triệu chứng của đột quị tái phát.

Hỏi bệnh sử kỹ để tìm các biến chứng của đột quị như động kinh, hội chứng đau, co cứng cơ, trầm cảm.

Làm xét nghiệm, đánh giá các yếu tố nguy cơ. Kiểm soát tối ưu glucose huyết, lipid huyết.

Dùng aspirin, hoặc clopidogrel. Nếu người bệnh bị thuyên tắc do cục máu đông nên dùng warfarin.

Tiếp tục duy trì chế độ ăn uống ở người có nguy cơ tim mạch.

VI. PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỊ

Thay đổi cách sống: giảm cân, hạn chế muối, khẩu phần giảm mỡ nếu có tăng cholesterol, luyện tập thể lực đều đặn phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh, ngừng hút thuốc.

Kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, HbA_1c <7%; nếu người bệnh yếu, không thể tự chăm sóc bản thân, có nhiều bệnh lý đi kèm có thể chấp nhận mức glucose huyết cao hơn.

Huyết áp mục tiêu <140-130/80 mmHg, kiểm soát tốt huyết áp giảm được khoảng 30-40% nguy cơ đột quị.

Lipid huyết: mục tiêu LDL <70 mg/dL (1,8mmol/L). Trong nghiên cứu Heart protection study, dùng statin giảm được 28% nguy cơ đột quị ở người bệnh ĐTĐ, độc lập với mức LDL nền, bệnh mạch máu sẵn có, loại ĐTĐ (typ 1 hoặc 2), thời gian bị bệnh ĐTĐ và sự kiểm soát glucose huyết.

BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI VI

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh mạch máu ngoại vi bao gồm bệnh của động mạch và tĩnh mạch nằm ngoài các mạch máu ở tim và não. Trong phần này tập trung nói đến bệnh động mạch ngoại vi.

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới, gấp 15 lần người không bị ĐTĐ.

Bàn chân ĐTĐ thường do phối hợp của bệnh lý mạch máu và bệnh lý thần kinh.

Tắc động mạch ngoại vi thường gặp ở người lớn tuổi, nếu xảy ra ở người <50 tuổi thường là ở người ĐTĐ với các yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp.

II. TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng thay đổi từ giai đoạn nhẹ đến nặng. Người bệnh có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng đi cách hồi, đau khi nghỉ, loét, hoại tử ngón chân.

Đau cách hồi: triệu chứng đau xuất hiện sau khi người bệnh đi bộ một khoảng cách, giảm khi nghỉ. Triệu chứng đau sẽ xuất hiện trở lại sau khi đi bộ một khoảng cách tương tự. Khi bệnh trở nặng, khoảng cách đi được trước khi bị đau sẽ ngắn dần.

Bệnh tại động mạch chủ và động mạch hông sẽ gây đau ở bụng, bệnh tại vùng động mạch đùi và nhượng chân sẽ gây đau ở bắp chân khi đi bộ. Triệu chứng không xuất hiện khi ngồi hoặc đứng.

Hội chứng Leriche bao gồm đi cách hồi, giảm cương, mạch đùi giảm hoặc mất. Hội chứng này do hẹp phần xa của động mạch chủ.

Đau khi nghỉ do thiếu máu thường ở ngọn chi do kết hợp bệnh mạch máu ngoại vi và giảm tưới máu. Bệnh thường nặng thêm khi giảm cung lượng tim. Triệu chứng có thể giảm một phần hay hoàn toàn khi người bệnh buông thõng chân, tưới máu sẽ tốt hơn do ảnh hưởng trọng lực.
Loét do thiếu máu động mạch có cường độ đau rất mạnh, loét do nguyên nhân thần kinh không đau và thường vết loét nằm ở mặt lòng bàn chân, chỗ chịu áp lực, loét do tĩnh mạch chỉ gây đau nhẹ.
Cần phân biệt với các bệnh lý có thể gây đau vùng chân: chèn ép cơ học rễ thần kinh, thoái khớp, viêm khớp, túi phình động mạch, nang Barker ở nhượng chân, hội chứng chèn ép khoang.

Triệu chứng ngoại vi bao gồm: mất mạch, yếu liệt, dị cảm, đau, tím tái.

Đánh giá bán định lượng mức độ tái của da chân có thể giúp cho chẩn đoán. Đánh giá mức độ tái của da chi dưới khi người bệnh nằm. Nếu da tái khi chân duỗi trên mặt phẳng, đánh giá là độ 4. Nếu da chân bình thường khi duỗi thẳng, nâng chân lên cao 60 độ, nếu da tái xuất hiện trong vòng 30 giây, đánh giá là độ 3, nếu dưới 60 giây, là độ 2, da tái lúc 60 giây là độ 1, nếu da chi không tái sau khi nâng cao 60 độ trong vòng 60 giây là độ 0.

III. CHẨN ĐOÁN

Đo chỉ số cổ chân cánh tay (ankle brachial index-ABI) bằng siêu âm Doppler mạch máu hoặc đo huyết áp:

ABI < 0,9: phát hiện bệnh động mạch ngoại vi với độ nhạy 95%, và độ chuyên có thể lên đến 100%.

ABI < 0,5: tỉ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp.

ABI có thể bình thường khi nghỉ do hệ thống mạch bàng hệ phát triển. Do đó có thể đo sau khi vận động.

ABI > 1,0 có thể gặp ở người bệnh ĐTĐ do thành động mạch bị calci hóa và không ép được.

Nếu dự định can thiệp, cần đánh giá mức độ và vị trí hẹp.

Siêu âm duplex: xác định vị trí và mức độ hẹp.

Chụp hình động mạch với thuốc cản quang: khi dự định can thiệp để tái tưới máu. Cần quan tâm chức năng thận.

Điện tim để tìm dấu hiệu dày dãn các buồng tim, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

Các xét nghiệm để đánh giá bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ: glucose huyết, lipid huyết công thức máu, tình trạng đông máu, BUN creatinin.

Ở các trung tâm chuyên sâu, có thể đo các chỉ dấu của hiện tượng viêm. Gia tăng nồng độ D Dimer, CRP siêu nhạy, interleukin 6, homocystein thường liên hệ với giảm khả năng vận động ở chi dưới.

IV. ĐIỀU TRỊ

Nếu người bệnh có triệu chứng đau khi nghỉ, loét hoại tử, cần hội chẩn với chuyên khoa phẫu thuật mạch máu.

Thay đổi cách sống: ngừng hút thuốc, luyện tập 3 lần/tuần, mỗi lần 30-45 phút trong ít nhất 12 tuần có thể giúp giảm triệu chứng.

Chăm sóc vệ sinh bàn chân, đi giày phù hơp.

Kiểm soát huyết áp, huyết áp mục tiêu <140-130/80 mmHg.

Kiểm soát lipid, mục tiêu LDL<70mg/dL (1,8mmol/L). Statin có tác dụng cải thiện chức năng độc lập với tác dụng giảm LDL.

Kiểm soát glucose huyết không ảnh hưởng nhiều đến bệnh mạch máu ngoại vi.

Aspirin 75-325mg/ngày được chỉ định ở người bệnh hẹp động mạch nặng và đã có bệnh tim mạch, để phòng ngừa các biến cố tim mạch và đột quị. Dùng clopidogrel nếu người bệnh không dung nạp aspirin.

Cilostazol được chỉ định khi người bệnh có triệu chứng đau nhưng không thể can thiệp phẫu thuật. Pentoxifylline không được các tác giả Mỹ đánh giá là có hiệu quả.

V. THEO DÕI

Theo dõi tình trạng tuân trị của người bệnh, điều chỉnh liều thuốc hạ áp, hạ lipid huyết, chỉ dẫn cách chăm sóc bàn chân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abbott RD, et al. Diabetes and the risk of stroke. The Honolulu Heart Program. JAMA 1987; vol 257:949-52

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -2014. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14-S80.

3. Arauz-Pacheco C et al. The treament of hypertension in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2002; vol 25: 134-47

4. David G. Gardner. Dolores Shoback. Basic and Clinical endocrinology - 9^th edition. 2011

5. Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; vol 289:2560-72

6. Haffner SM et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with typ 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM. 1998; vol 339:29-34

7. Hirsch AT et al ACC/AHA 2005. Practice Guidelines for the management of the patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic: a collaborative report. Circulation 2006; vol 113: e 463-654.

8. Iwasaki K et al. Prevalence of atherosclerosis in asymptomatic diabetic patients by 64 –slice computed tomography. Coronary Art Disease 2008; vol 19: 195-201).

9. Lazo M, Solga SF, Horska A, Bonekamp S, Diehl AM, Brancati FL, et al. Effect of a 12-month intensive lifestyle intervention on hepatic steatosis in adults with typ 2 diabetes. Diabetes Care. 2010; vol 33(10):2156-63.

10. Momsen AH et al. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomized controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; vol 38: 463-74.

11. Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in typ 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011; vol 305(17): 1790-9.

12. Wing RR, Lang W, Wadden TA, Safford M, Knowler WC, Bertoni AG, et al. Benefits of modest weight loss in improving cardiovascular risk factors in overweight and obese individuals with typ 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;vol 34(7):1481-6.

13. The ORIGIN Trial Investigators. n-3 Fatty Acids and Cardiovascular Outcomes in Patients with Dysglycemia. N Engl J Med. 2012; vol 367(4): 309-318.

14. The Washington manual of Medical Therapeutics 33^rd ed; 2010.

BỆNH LÝ BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bàn chân đái tháo đường theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất của nhóm chuyên gia quốc tế về bàn chân đái tháo đường là nhiễm trùng, loét và/ phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau về của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới.

Tỉ lệ bị bệnh lý bàn chân của người bị đái tháo đường thay đổi rất khác nhau tùy theo điều kiện kinh tế, xã hội của từng quốc gia, từng khu vực. Ở các nước đang phát triển tỉ lệ bệnh lý bàn chân đái tháo đường khoảng 5 %. Nhưng ở các nước đang phát triển tỉ lệ này cao hơn, có thể đến 40%. Theo Dyck và cộng sự 60-70% số người bệnh đái tháo đường sẽ phát triển bệnh thần kinh ngoại biên hoặc mất cảm giác ở bàn chân. Có thể 25% những người bệnh này sẽ phát triển loét chân. Trên 50% những trường hợp loét chân sẽ nhiễm trùng, cần nhập viện, và 1/ 5 sẽ bị đoạn chi. Cứ mỗi 30 giây, ở bất kỳ nơi nào trên thế giới, có 1 trường hợp mất chi do hậu quả của đái tháo đường. Đặc biệt người có tiền sử loét bàn chân đái tháo đường, nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm nhiều hơn 40% so với người chỉ có đái tháo đường đơn thuần. Tại Hoa Kỳ, hơn 50% trường hợp đoạn chi không do chấn thương xảy ra trên người bệnh đái tháo đường. Nhưng hơn 50% các trường hợp đoạn chi này có thể phòng ngừa được bằng chăm sóc đúng cách.

II. NGUYÊN NHÂN

Tổn thương bàn chân ở người bệnh đái tháo đường là hậu quả của:

Bệnh đa dây thần kinh
Bệnh lý mạch máu ngoại biên
Nhiễm trùng cơ hội
Chấn thương.
Phối hợp các biến chứng kể trên (thường gặp).

Thông thường, những tổn thương thường bắt đầu ở bàn chân bị mất cảm giác, biến dạng và/hoặc thiếu máu do chúng dễ bị chấn thương, tạo chai, nhiễm trùng và hoại thư.

Trong đa số người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân, cơ chế sinh lý bệnh ban đầu là sự mất cảm giác ở bàn chân do biến chứng bệnh đa dây thần kinh ngoại biên. Sự mất cảm giác thường (nhưng không phải luôn luôn) đi kèm với giảm cảm giác rung và mất phản xạ gân gót. Ngoài việc làm mất cảm giác, biến chứng thần kinh có thể khiến bàn chân biến dạng do co rút gân cơ, đưa đến giảm cử động các ngón chân, bất thường vùng chịu lực, tạo vết chai và biến dạng điển hình “ngón chân hình búa”. Biến chứng thần kinh cũng khiến giảm tiết mồ hôi và da bàn chân sẽ khô ráp, dẫn đến dày, nứt nẻ tạo điều kiện cho nhiễm trùng và loét. Có đến 50% biến chứng thần kinh do đái tháo đường không có triệu chứng và người bệnh có nguy cơ bị tổn thương bàn chân do mất cảm giác. Biểu hiện thường gặp nhất của biến chứng thần kinh do đái tháo đường là rối loạn chức năng của các sợi thần kinh ngoại biên cảm giác vận động hoặc tự chủ. Biến chứng thần kinh cảm giác vận động có đặc điểm đối xứng, ban đầu xuất hiện ở ngọn chi. Triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào loại sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng. Triệu chứng thường gặp nhất là cảm giác châm chích, đau liên quan đến thần kinh sợi nhỏ. Sự mất cảm giác cũng có xảy ra ở bàn chân đang đau hoặc dị cảm. Sự xuất hiện và độ nặng của biến chứng thần kinh liên quan đến thời gian bị đái tháo đường và mức độ tăng đường huyết. Ở người bệnh đái tháo đường typ 2, biến chứng thần kinh có thể xuất hiện lúc chẩn đoán.

Biến chứng thần kinh khớp (bàn chân Charcot) là một biến chứng thần kinh do đái tháo đường ít được chú ý, có thể gây ra biến dạng và mất chức năng của bàn chân. Năm 1868, Jean Martin Charcot mô tả đầu tiên về bệnh lý này. Biến chứng xảy ra ngay cả khi tuần hoàn bàn chân bình thường. Đặc trưng của biến chứng này là sự mất liên kết, xáo trộn của các xương vùng dưới cẳng chân và bàn chân, đôi khi có thể làm nặng hơn bởi một chấn thương nhỏ. Phát hiện sớm và điều trị đúng cách có thể làm giảm đáng kể sự biến dạng vĩnh viễn.

Sự xuất hiện cấp tính của một tổn thương bàn chân gây đau, thường là sau một chấn thương, có thể báo hiệu bệnh lý mạch máu ngoại biên tiềm ẩn. Mức độ bệnh và khả năng điều trị bằng can thiệp mạch máu sẽ tùy thuộc vào siêu âm Doppler và chụp mạch máu. Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật trên người bệnh đái tháo đường không phải lúc nào cũng hiệu quả do tổn thương mạch máu lan tỏa.

Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp của loét bàn chân do nguyên nhân mạch máu hay thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tác nhân nhiễm trùng thường là hỗn hợp, với vi trùng gram dương chiếm ưu thế.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến đoạn chi thay đổi tùy theo nghiên cứu, thường là:

Tình trạng kiểm soát đường huyết.
Thời gian phát hiện đái tháo đường.
Tuổi người bệnh.
Bệnh lý thần kinh ngoại vi.
Bệnh lý mạch máu ngoại biên.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Bảng 1. Các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo các vấn đề bàn chân đái tháo đường

Triệu chứng

Dấu hiệu khi khám

Mạch máu

Chân lạnh

Đau cách hồi ở bắp chân hoặc bàn chân

Đau khi nghỉ, đặc biệt về đêm.

Mất mạch mu chân, mạch khoeo hoặc mạch đùi.

Âm thổi vùng đùi

Lòng bàn chân nhợt khi nâng bàn chân lên và đỏ khi để thõng hai chân xuống.

Tăng thời gian đổ đầy mao mạch (> 3-4 giây).

Da chân lạnh.

Thần kinh

Cảm giác: nóng rát, châm chích, đau, dị cảm, lạnh chân.

Triệu chứng ở bàn tay

Vận động: yếu cơ (bàn chân rơi)

Tự động: giảm tiết mồ hôi

Cảm giác: khiếm khuyết cảm giác rung, sờ nông – sâu, đau và nhiệt độ, tăng cảm giác.

Hội chứng ống cổ tay: dị cảm, mất cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối.

Vận động: giảm hoặc mất cảm giác phản xạ gân sâu (gân gót Achilles, chày), yếu cơ, teo cơ.

Tự động: giảm hoặc không tiết mồ hôi.

Nóng và phù do tăng shunt động - tĩnh mạch.

Cơ xương

Thay đổi hình dáng bàn chân cấp tính hoặc mạn tính, kèm phù và không có tiền sử chấn thương.

Yếu các cơ bàn tay

Vòm chân cao với ngón chân co quắp.

Bàn chân rơi.

Bàn chân bẹt (Rocker-bottom)

Bàn chân Charcot

Teo cơ

Vết thương rất đau hoặc không đau.

Vết thương không lành hoặc lành chậm, hoại tử.

Thay đổi màu sắc da (xanh tím, đỏ)

Chân bong vảy, ngứa hoặc khô

Nhiễm trùng nhiều lần

Da: khô bất thường.

Nhiễm nấm móng mạn tính.

Tổn thương tạo sừng có thể kèm theo xuất huyết.

Loét thiểu dưỡng.

Lông: giảm hoặc mất.

Móng: thiểu dưỡng

Nấm móng

Móng quặp

2. Thăm khám

Đánh giá bàn chân bao gồm:

2.1. Hỏi tiền căn

Người bệnh có bị các vấn đề bàn chân hoặc triệu chứng đau cách hồi hay không

2.2. Khám toàn diện cả hai chân

Tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng báo hiệu có vấn đề bàn chân bao gồm: biến dạng, vết chai, vết loét. Quan sát thấy mất lông mu bàn chân và ngón chân. Da bóng, cơ bị teo. Có thể thấy các tổn thương thực thể như vết loét, nốt phỏng, cục chai chân, tình trạng móng hay biến dạng ngón chân, bàn chân.

2.3. Khám kiểm tra mạch máu (mu chân, chày sau, đùi)

2.4. Khám phản xạ và cảm giác ngón chân, bàn chân

Khám thần kinh sử dụng monofilament Semmes-Weinstein 5.07 (áp lực đè là 10-g) và rung âm thoa 128-Hz.

Bảng 2. Khám monofilament

- Môi trường khám bệnh cần yên tĩnh và người bệnh ngồi thoải mái.

- Yêu cần người bệnh nhắm mắt.

- Đầu tiên sử dụng monofilament trên tay người bệnh để giúp họ nhận biết cảm giác. Người bệnh vẫn phải nhắm mắt

- Ba vị trí cần thực hiện: ngón cái, đầu đốt bàn ngón 1 và ngón 5

- Đặt monofilament vuông góc với bề mặt da với lực đủ để filament gập góc 45 độ; Khám trong khoảng 2 giây

- Hỏi người bệnh có/không và vị trí cảm giác

- Khám lặp lại hai lần ở một vị trí mỗi chân

- Ghi lại kết quả dưới dạng tỷ lệ, ví dụ như 4/6 nghĩa là người bệnh cảm nhận đúng 4 lần trong 6 lần khám.

- Trong quá trình khám, cần thử người bệnh. Nếu người bệnh trả lời có cho dù người khám không dùng filament, thì phải hủy kết quả khám, giải thích lại tầm quan trọng và khám lại toàn bộ.

Khám cảm giác về nhiệt.

2.5. Chụp X-quang bàn chân

Mọi tổn thương loét của bàn chân người đái tháo đường đều chụp X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương của tủy xương, của xương.

2.6. Siêu âm doppler mạch máu chi dưới

2.7. Có thể chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI khi cần thiết

2.8. Đánh giá độ loãng xương

2.9. Đánh giá sự phân bố lực lên bàn chân

Đánh giá tổn thương bàn chân đái tháo đường:

Bao gồm vị trí tổn thương, hình thái tổn thương (độ sâu, rộng), sinh thiết, thăm dò mạch máu.

Bảng 3. Phân loại Wagner

Phân độ	Mức độ tổn thương
Độ 0	Không có tổn thương, nhưng có các yếu tố nguy cơ như nốt chai
Độ 1	Loét trên bề mặt.
Độ 2	Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp.
Độ 3	Viêm tủy xương hoặc áp xe sâu
Độ 4	Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
Độ 5	Hoại tử nặng (lan rộng và sâu)

IV. ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Vấn đề điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường cần sự tham gia của nhiều bác sĩ chuyên khoa (nội tiết, chỉnh hình, chăm sóc vết thương) tùy theo mức độ tổn thương của bàn chân.

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị tổng quát và điều trị tại chỗ (vết loét).

2. Điều trị tổng quát

Kiểm soát tình trạng chuyển hóa tốt, đặc biệt là kiểm soát đường huyết chặt chẽ.
Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng thích hợp.
Tránh thiếu máu.
Đảm bảo tưới máu tốt.
Kiểm soát nhiễm trùng.
Điều trị các bệnh phối hợp nếu có
Bổ sung vitamin và khoáng chất
Nâng cao thể trạng, truyền đạm, nếu có thiếu máu nặng truyền khối hồng cầu hoặc các thành phần khác của máu tùy thuộc vào từng người bệnh.

3. Điều trị tại chỗ

Nguyên tắc: Bảo tồn tối đa. Nếu phải cắt cụt chi thì cắt ở mức thấp nhất có thể. Cắt lọc triệt để mô hoại tử.

Không có loét nhưng có các tổn thương nốt chai thì cần được loại bỏ.
Loét nông: loại bỏ tổn thương nốt chai để lộ loét nông. Chụp X-quang để xác định tình trạng tổn thương xương (nếu có nhiễm trùng xương là sang độ 3)

Những tổn thương nhỏ không nhiễm trùng có thể điều trị bằng dung dịch rửa vết thương kháng khuẩn, thay băng mỗi ngày và cho bàn chân nghỉ ngơi. Điều trị tại chỗ nhiễm trùng nếu có.

Những vấn đề nghiêm trọng hơn như biến dạng bàn chân, nhiễm trùng, viêm xương cần đến khám bác sĩ chuyên khoa.
Nhiễm trùng bàn chân thường phải điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch, nằm nghỉ tại giường, kê cao chân và cắt lọc mô hoại tử. Giảm áp lực tì đè mặt lòng bàn chân bằng sử dụng nẹp bột hoặc những giày chuyên biệt giúp làm mau lành vết thương.
Vết loét bàn chân đái tháo đường rất khó lành. Cần sử dụng các tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc để làm mau lành vết thương. Sử dụng các băng gạc giữ ẩm vết thương, gạc có chứa Ag phóng thích chậm, Dermagraft - Vicryl phủ Fibroblast, Regranex - Gel tại chỗ với lượng nhỏ growth factors. Tương lai là các sản phẩm phát triển từ tế bào gốc, nuôi cấy da nhân tạo.

Tùy theo mức độ vết thương có thể sử dụng các chế phẩm như yếu tố tăng trưởng thượng bì dạng xịt (Easyef) hay dạng tiêm trong và xung quanh vết loét (Heberprot –P) giúp nhanh lên mô hạt làm đầy vết loét nhanh.

Các yếu tố cản trở quá trình lành vết thương bao gồm: mạch máu bị vữa xơ, tăng độ nhớt máu; Thần kinh: mất cảm giác bàn chân, biến dạng bàn chân; Nhiễm trùng: cắt lọc mô hoại tử chưa đầy đủ, khả năng tưới máu giảm, tắc vi mạch, nhiễm nhiều vi khuẩn, viêm tủy xương… Hoặc các yếu tố cơ học như phù, chỗ loét bị tì đè khi đứng hoặc tình trạng dinh dưỡng kém.

Các yếu tố báo hiệu tiên lượng xấu như vết loét tăng tiết dịch, đỏ tăng lên, đỏ tấy tăng dần, vết loét có mùi hôi, viêm bạch huyết, hoại tử, nhiệt độ tại chỗ/ nhiệt độ toàn thân tăng.

V. PHÒNG NGỪA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phòng ngừa bao gồm chăm sóc chân đúng cách, cũng như phát hiện sớm và điều trị kịp thời những tổn thương.

Bảng 4. Giáo dục người bệnh chăm sóc bàn chân

- Người bệnh hoặc người thân có vai trò chính trong phòng ngừa các vấn đề về bàn chân.

- Cắt ngang móng chân và quan sát chân mỗi ngày để phát hiện vết trầy sước, bóng nước.

- Rửa chân thường xuyên và lau khô sau đó.

- Sử dụng các chất làm ẩm như lanolin

- Tránh ngâm chân quá lâu, tránh dùng các hóa chất mạnh như muối epsom hoặc iodine

- Tránh: nóng, lạnh, đi xa với giày mới, tất chân(vớ) quá chật và đi chân đất, đặc biệt là ở người bệnh có biến chứng thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tạ Văn Bình. Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường– Tăng glucose máu. NXB Y học. 2007.

2. Dyck et al. Diabetic Neuropathy. 1999.

3. Singh, Armstrong, Lipsky. J Amer Med Assoc. 2005.

4. Lavery, Armstrong, et al. Diabetes Care. 2006.

5. DFCon11, Bakker (after Boulton), DFCon.com Boulton, The Lancet (cover), Nov. 2005).

6. Iversen, et al, Diabetes Care 32:2193-2199, 2009.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ

Có hai tình huống cần phân biệt:

Tình huống thứ nhất: người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá trình diễn tiến của bệnh, người bệnh có thai.

Tình huống thứ hai: tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp người bệnh đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán. Trường hợp này được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Muốn xác định xem người bệnh đã bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đóan hoặc đái tháo đường thai kỳ thực sự thì làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong khỏang 6-12 tuần lễ sau sinh.

Người bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2 đều có thể thụ thai. Để tạo điều kiện tốt nhất cho bà mẹ và thai nhi, người bệnh nên lên kế hoạch có thai trước và ổn định đường huyết thật tốt trước khi thụ thai. Khi có thai, người bệnh cần được phối hợp chăm sóc toàn diện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ chuyên khoa bệnh lý sơ sinh và nữ hộ sinh.

I. CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM KHI NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THAI

1. Người bệnh đái tháo đường có thai có thể xảy ra tai biến gì?

Thường các tai biến chỉ xảy ra nếu đường huyết không được ổn định tốt, hoặc người bệnh đã có các biến chứng trước khi có thai.

Đối với em bé:

Sinh non;
Dị tật thai;
Thai to hoặc chậm tăng trưởng trong tử cung so với tuổi thai bình thường;
Thai chết lưu;
Thai bị thiếu surfactant ở phế nang;
Các rối loạn chuyển hóa lúc sơ sinh: đa hồng cầu, tăng bilirubin gây vàng da kéo dài, hạ calci huyết, hạ đường huyết sơ sinh.

Đối với thai phụ:

Tăng huyết áp thai kỳ (có thể bị tiền sản giật).
Đa ối.

2. Thai kỳ có thể ảnh hưởng như thế nào đến diễn tiến bệnh đái tháo đường?

2.1. Ảnh hưởng lên chuyển hóa đường

Quí 1: có tình trạng đồng hóa ở thai phụ và tăng insulin huyết, tăng nhạy cảm với insulin. Nếu người bệnh ói mửa nhiều, dễ bị hạ đường huyết và nhiễm ceton.
Quí 2: thai phụ có tình trạng dị hóa, đề kháng insulin, tăng nhu cầu về insulin. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao.
Quí 3: tình trạng đề kháng insulin tăng nhiều hơn. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao và tăng nguy cơ bị nhiễm toan ceton.

2.2. Các biến chứng thoái biến

Đáy mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ có khuynh hướng nặng thêm. Nếu người bệnh rặn lúc sinh, hoặc có cơn tăng huyết áp, có thể gây xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết vào thể kính.
Thận: tăng đạm niệu, tăng khả năng bị nhiễm trùng tiểu, nếu người bệnh bị bệnh thận mạn tính, thường tình trạng suy thận sẽ gia tăng, tăng nguy cơ tiền sản giật.
Tim mạch: nếu người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu, sẽ tăng khả năng bị suy tim và nhồi máu cơ tim cấp.

3. Nếu người bệnh không muốn có thai, có thể dùng biện pháp tránh thai nào?

Phương pháp tốt nhất là dựa trên chu kỳ kinh nguyệt tính ngày rụng trứng để tránh thụ thai. Tuy nhiên, trên thực tế phương pháp này ít thành công và đòi hỏi người phụ nữ phải có kinh rất đều.
Đặt vòng tránh thai: không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ chưa sinh nở.
Hormon estrogens và progestogens, nếu không có chống chỉ định và trên người bệnh ĐTĐ dưới 15 năm.
Thuốc progestogens dạng uống hoặc cấy dưới da.

II. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÚC CÓ THAI

1. Ổn định đường huyết

Mục tiêu đường huyết:

Glucose máu toàn phần lúc đói từ 60-90 mg/dL (3,33-5,0mmol/L) hay 95mg/dL (5,3mmol/L), glucose máu toàn phần 1 giờ sau ăn < 140mg/dL (7,8mmol/L) và 2 giờ sau ăn < 120mg/dL (6,7mmo/L). Cũng không nên để mức glucose huyết lúc đói thấp hơn 60mg/dL. Ceton trong máu và trong nước tiểu phải âm tính nếu người bệnh ăn uống đúng cách.
Nếu dùng glucose huyết tương tĩnh mạch, thì glucose huyết tương mục tiêu lúc đói là < 100mg/dL (5,6 mmol/L), và glucose huyết tương sau ăn <130mg/dL (7,2mmol/L). Không để glucose huyết <60-70mg/dL (3,3-3,9mmol/L)
Nhiều thai phụ có thể giữ mức glucose huyết ổn định sau khi ăn uống đúng cách và luyện tập đều đặn.

2. Dinh dưỡng điều trị

Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho người bệnh đái tháo đường thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng.

Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng, tổng số năng lượng là 30 kilocalo/kg cân nặng đang có mỗi ngày.
Phụ nữ có cân nặng dưới 80% cân nặng lý tưởng cần 40 kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày.
Phụ nữ nặng cân vượt quá từ 120% đến 150% cân nặng lý tưởng cần 25 kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày. Nếu cân nặng lý tưởng của người bệnh vượt quá 150% cân nặng lý tưởng, cần giới hạn tổng số năng lượng khoảng 12 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày.
Chú ý đến sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0,45kg (1lb) mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg (0,5-0,75lb) mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.

Thành phần của mỗi nhóm thức ăn như sau: 40-55% tổng số năng lượng dành cho carbohydrat hay tối thiểu > 150 gam carbohydrat mỗi ngày. 20-25% tổng số năng lượng dành cho protid và 25-40% tổng số năng lượng dành cho lipid. Tỉ lệ phần trăm của tổng số năng lượng trên có thể thay đổi đôi chút tùy theo các trường phái.
Tổng số năng lượng được chia đều cho ba bữa ăn chính và ba bữa ăn lỡ. Nên nhấn mạnh đến carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Phụ nữ có thai đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của glucocorticoid vào buổi sáng, do đó không nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng, nhiều khi chỉ cần giới hạn lượng carbohydrat trong bữa sáng, glucose huyết của người bệnh cũng ổn định.

3. Điều trị bằng thuốc

Nếu người bệnh không thể ổn định glucose huyết bằng tiết chế đơn thuần sẽ phải dùng đến Insulin để điều trị. Hiện nay có nghiên cứu cho thấy thuốc glyburide qua nhau thai không đáng kể, nhưng thuốc này chưa được các Hiệp hội ĐTĐ tại hầu hết các nước chấp nhận dùng cho thai phụ ĐTĐ. Ngoài ra nhóm thuốc Biguanides đã được dùng trong điều trị buồng trứng đa nang và có một số trường hợp người bệnh có thể có thai nhưng nhóm thuốc này hiện nay vẫn chưa được chấp nhận dùng cho thai phụ.
Loại Insulin được sử dụng thường nhất là Insulin thường tác dụng nhanh (Regular Insulin- Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH. Có thể dùng dưới dạng pha sẵn 30/70 gồm 1/3 là Insulin thường và 2/3 là Insulin tác dụng bán chậm. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,7 đơn vị/ kg cân nặng mỗi ngày. Liều trong ngày có thể chia tiêm ba lần hoặc hai lần mỗi ngày, trước bữa ăn. Nếu tiêm hai lần mỗi ngày thì thường 2/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn sáng và 1/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn chiều. Trong trường hợp không khẩn cấp, Insulin được tiêm dưới da. Vùng tiêm tốt nhất là vùng bụng, không có bằng chứng vị trí tiêm này có hại cho thai nhi.
Một số người bệnh ĐTĐ typ 1 cần tiêm liều insulin NPH nhỏ trước ba bữa ăn để tạo mức insulin nền và dùng insulin tác dụng ngắn (analog) trước các bữa ăn.
Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2, có thể dùng insulin thường hoặc insulin analog tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn và một liều insulin nền NPH trước khi đi ngủ.
Các loại insulin analog tác dụng ngắn như insulin aspart, lispro, phải tiêm ngay trước khi ăn. Các loại Insulin nền như insulin glargine, insulin detemir chỉ cần tiêm một lần trong ngày. Tuy nhiên các insulin analog kể trên không phải là lựa chọn hàng đầu cho thai phụ. Theo FDA, insulin aspart, lispro được khuyến cáo ở mức độ B, và Insulin glargine, detemir được khuyến cáo ở mức độ C.
Nếu có điều kiện, người bệnh nên có một máy tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà và liên hệ với bác sĩ khi glucose huyết thay đổi bất thường. Có thể theo dõi glucose huyết lúc đói, 1-2 giờ sau ăn và một lần buổi tối trước khi đi ngủ.
Chú ý tìm thể ceton trong máu hoặc trong nước tiểu khi glucose huyết không ổn định, hoặc khi thai phụ ói mửa nhiều.
Ngoài mức glucose huyết, còn cần quan tâm đến huyết áp, đạm niệu, phù, tiền sản giật hoặc sản giật. Mục tiêu sau cùng của điều trị là bảo đảm sức khoẻ cho cả thai phụ và thai nhi, ngăn ngừa các trường hợp thai chết lưu, suy hô hấp, thai to đưa đến các tình huống phải mổ bắt con hoặc trật khớp vai thai nhi nếu sinh qua đường âm đạo.

III. THEO DÕI THAI KỲ

1. Theo dõi thai phụ

Cân nặng, huyết áp, phù, đường huyết, đạm niệu và nước tiểu nên được chú trọng mỗi lần tái khám ngoài khám tổng quát thường quy.

2. Theo dõi sức khoẻ thai nhi

Nghe tim thai mỗi lần khám thai, đếm số lần thai máy mỗi giờ, siêu âm để đo vòng bụng của thai nhi.
Tuần lễ thứ 8-12 của thai kỳ dự đoán có thể làm siêu âm để xác định tuổi thai.
Tuần lễ 18-22, siêu âm thai nhi.
Trên thai phụ có nguy cơ thấp siêu âm lại vào tuần lễ 28 và 37 để theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi.
Trên thai phụ có nguy cơ cao, làm siêu âm mỗi 3-8 tuần. Nguy cơ thai to khi vòng bụng của thai nhi lớn hơn bách phân vị 70 trở lên.

Theo dõi thai máy:

Từ tuần lễ 28, nếu thai máy (đếm số lần thai nhi đụng chân vào bụng thai phụ) dưới 4 lần mỗi giờ phải nghi có suy thai.

Theo dõi tim thai:

Thai phụ nguy cơ thấp: theo dõi mỗi tuần kể từ tuần thứ 36.

Thai phụ có nguy cơ cao: theo dõi tim thai từ tuần lễ thứ 27, mỗi 1-3 lần/tuần.

Theo dõi nguy cơ thiếu surfactant ở phổi bằng cách chọc dò dịch ối. Đây là phương pháp xâm lấn, chỉ thực hiện trên thai phụ có nguy cơ cao.

Nguy cơ được dựa trên mức glucose huyết có ổn định tốt hay không và các biến chứng mạch máu sẵn có của thai phụ.

IV. THỜI GIAN SINH VÀ PHƯƠNG PHÁP SINH

Trên thai phụ có nguy cơ thấp, có thể sinh vào tuần lễ thứ 39-40 trừ khi có các vấn đề phụ khoa hoặc đe doạ sinh con to.
Ở các thai phụ có nguy cơ cao, đường huyết không ổn định, nếu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, thiếu surfactant ở phổi, nên cân nhắc trì hoãn đến tuần lễ thứ 38-40.
Nếu quyết định cho thai ra sớm trước tuần lễ thứ 37, cần phải chọc dò nước ối, đo các thông số để xem nguy cơ trẻ có thể bị suy hô hấp hay không.
Nếu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, chỉ nên mổ bắt con nếu cân nặng dự tính của thai nhi > 4000-4200 gam để tránh các tai biến như trật khớp vai. Khi sinh qua đường âm đạo, cần theo dõi tim thai liên tục, nếu glucose huyết của mẹ lớn hơn 150mg/dL (8,3mmol/L), khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.

V. SỬ DỤNG INSULIN TRONG LÚC SINH

Trong khi sinh nên dùng Insulin thường tác dụng nhanh truyền qua đường tĩnh mạch, liều trung bình 1-2 đơn vị mỗi giờ cùng với 7,5gam glucose. Nếu cần mổ bắt con liều dùng cũng tương tự. Dù gây mê toàn hon hay gây tê tủy sống, gây tê màng cứng thai nhi cũng không bị ảnh hưởng nếu đường huyết của mẹ ổn định.

Đường huyết của thai phụ nên được duy trì < 110 mg/dL.

Bảng sau đây giúp điều chỉnh liều Insulin cho thai phụ trong khi sinh

Nếu glucose huyết >130mg/dL (7,2mmol/L), truyền tĩnh mạch Lactat Riger với tốc độ 125 ml/giờ.

Nếu glucose huyết < 130 mg/dL (7,2mmol/L) giữ thông tĩnh mạch với Lactat Ringer sau đó truyền tĩnh mạch Lactat Ringer và Glucose 5% với tốc độ 125 mL/giờ điều chỉnh bằng bơm truyền.

Pha Insulin thường (regular insulin)100 đơn vị trong 100 mL NaCl 9‰ sao cho 1 đơn vị chứa trong 1 mL dịch. Chai insulin này được nối với đường truyền giữ hong tĩnh mạch, điều chỉnh liều insulin theo bảng dưới đây nếu glucose huyết lớn hơn 70mg/dL (3,9 mmol/L). Mục tiêu glucose huyết trong khoảng 70-110 mg/dL (3,9-6,1mmol/L). Dung dịch insulin có thể truyền qua một bơm điện. Theo dõi glucose huyết bằng máy thử glucose huyết mao mạch.

Glucose huyết mg/dL (mmo/L)	Insulin (đơn vị/giờ)
	ĐTĐ typ 1	ĐTĐ typ 2	ĐTĐ thai kỳ
<70 (<3,9)	Không truyền Insulin	Không truyền insulin	Không truyền insulin
71-90 (3,9-5)	0,5 đv/giờ	Không truyền insulin	Không truyền insulin
91-110 (5,1-6,1)	1 đv/giờ	1đv/giờ	Không truyền insulin
111-130 (6,2-7,2)	1,5	2	1 đv/giờ
131-150 (7,3-8,3)	2	3	2
151-170 (8,4-9,4)	2,5	4	3
171-190 (9,5-10,6)	3	5	4
>190 (>10,6)	Thử ceton, hội chẩn chuyên khoa

Phác đồ này cũng dùng cho thai phụ đang cần nhịn ăn. Nếu người bệnh đang điều trị bằng corticosteroid, thường cần liều insulin cao hơn. Nếu người bệnh ăn, cần tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn.

Khi truyền tĩnh mạch Insulin phải theo dõi glucose huyết, tốt nhất là một giờ một lần bằng máy thử mao mạch để chỉnh liều cho chính xác.

Cũng cần theo dõi Kali của người bệnh trước khi truyền tĩnh mạch glucose, nhất là khi người bệnh ăn uống kém, và theo dõi Kali trong lúc truyền glucose tuỳ kết quả xét nghiệm.

Sau khi sinh, tình trạng đề kháng insulin của thai kỳ sẽ cải thiện nhanh. Người bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 đang điều trị bằng insulin có thể trở lại liều cũ ngay khi người bệnh ăn được. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng thuốc có thể không cần dùng thuốc trong vòng 24-48 giờ sau sinh.

Khi cho con bú, có thể điều trị bằng insulin hoặc dùng metformin và /hoặc glyburide, đã có nghiên cứu cho thấy hai thuốc này an toàn khi cho con bú.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

I. ĐẠI CƯƠNG

Theo định nghĩa, đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose và/hoặc tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp người bệnh có ĐTĐ từ trước mà không biết. Định nghĩa này cũng không phân biệt sau khi sinh, người bệnh còn tăng đường huyết hay không.

Đái tháo đường thai kỳ có xuất độ thay đổi tùy tiêu chí chẩn đoán và tùy chủng tộc. Thông thường, tỉ lệ lưu hành của đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1-14%. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thực hiện tại Quận 8 thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khoảng 4%. Một số nghiên cứu tại các địa phương khác cho thấy tỉ lệ có thể lên đến khoảng 7-10%. Tại Mỹ tỉ lệ này vào khoảng 4%, nhưng trên phụ nữ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha tỉ lệ này vào khoảng 2%.

Trong một số hiếm trường hợp, trong lúc có thai người bệnh bị ĐTĐ typ 1.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trên người bệnh đái tháo đường thai kỳ, khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose, đỉnh sớm của sự tiết Insulin và đáp ứng tiết Insulin đối với kích thích tăng đường huyết đều giảm so với phụ nữ không bị đái tháo đường thai kỳ. Ngoài ra, nồng độ ProInsulin cũng cao hơn, chứng tỏ người bệnh đái tháo đường thai kỳ có sự giảm tiết Insulin ngoài các bất thường do thai nghén gây ra.

III. TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

1. Khuyến cáo phát hiện và tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)

Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ sẽ phải thử glucose huyết lúc đói ngay. Nếu glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucose huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL, thử lại glucose huyết vào ngày sau để chẩn đoán. Nếu glucose huyết bình thường sẽ thực hiện tầm soát vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ

+ Tuổi thai phụ > 37 tuổi.

+ Thuộc sắc tộc có nguy cơ (Ấn Độ, Đông Nam Á, Ả Rập/ Địa Trung Hải, châu Phi/ Vùng biển Caribê).

+ Béo phì.

+ Tiền sử gia đình bị đái tháo đường (cha mẹ, anh chị em ruột).

+ Tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh > 4000gam), đa ối.

+ Tiền sử thai chết lưu không có nguyên nhân.

+ Hội chứng buồng trứng đa nang.

2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

2.1. Tầm soát một bước (Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Mỹ)

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam, đo glucose huyết đói, 1 giờ và 2 giờ sau.
Đối tượng phụ nữ có thai vào tuần lễ 24-28, chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước khi có thai.
Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng, thai phụ nhịn đói 8 giờ qua đêm, uống 75 gam glucose trong 200-250 ml nước. Lấy máu tĩnh mạch đo glucose huyết tương lúc đói, 1 giờ và 2 giờ sau khi uống glucose.
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có một trong các kết quả glucose lớn hơn hoặc bằng trị số sau đây: glucose huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1giờ ≥ 180 mg/dL (10,0mmol/L), 2 giờ ≥ 153mg/dL (8,5 mmol/L).

2.2. Tầm soát hai bước (theo đồng thuận của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ)

Đối tượng: thai phụ chưa được chẩn đoán đái tháo đường, vào tuần lễ 24-28 của thai kỳ.
Bước 1: làm nghiệm pháp uống 50 gam glucose, không cần nhịn đói, đo glucose huyết 1 giờ sau khi uống glucose.

Nếu glucose huyết sau 1 giờ ≥ 140mg/dL (10,0mmol/L), làm tiếp bước 2.

Bước 2: người bệnh nhịn đói, làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 100 gam glucose, chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi glucose huyết đo vào giờ thứ 3 sau khi uống 100 gam glucose ≥ 140mg/dL (7,8 mmol/L).

2.3. Hiện nay không khuyến cáo dùng tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo đề nghị của Carpenter và Coustan.

Ngoài ra người ta cũng đang cố gắng toàn cầu hoá tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO, dùng 75g glucose.

Sau đây là bảng tầm soát đái tháo đường thai kỳ theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu (EASD):

Bảng 2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Hiệp hội - Tổ chức	Tải glucose	0 giờ	2 giờ sau uống glucose
WHO	75 gam	≥ 7 mmol/L	≥ 7,8 mmol/L
EASD	75 gam	≥ 6 mmol/L	≥ 9 mmol/L

Chú thích: muốn đổi từ mmol/L thành mg/dL, nhân trị số của mmol/L với 18.

IV. ĐIỀU TRỊ

Hiện nay khuyến cáo kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, mục tiêu cũng giống như thai phụ đã có ĐTĐ từ trước.

Dinh dưỡng hợp lý là nền tảng của điều trị. Thai phụ cũng được khuyến cáo nên luyện tập từ mức độ nhẹ đến trung bình.

Nếu dinh dưỡng và luyện tập không đạt mục tiêu, insulin là lựa chọn hàng đầu.

Nếu có đái tháo đường thai kỳ, sản phụ sẽ được tầm soát bệnh đái tháo đường sau khi sinh khoảng 6-12 tuần và tiếp tục theo dõi sau đó ít nhất 3 năm một lần để kịp phát hiện đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. David G. Gardner. Dolores Shoback. Basic and Clinical endocrinology - 9th edition. 2011.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -2012. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S11-S63.

3. Joslin’s Diabetes Mellitus by Joslin Diabetes Center. 14^th edition 2005.

4. Hanna FWF, Peters JR. Screening for Gestational Diabetes; past, present and future. Diabetic Medicine 19: 351-358. 2002.

5. Report of the Pregnancy and Neonatal Care Group of the European Association for the Study of Diabetes. Diabetic Medicine, 13: S43-S53, 1996.

6. WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: World Health Organization. 1999.
BỆNH LÝ CẦU THẬN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được gọi tắt là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh.

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

Tiểu albumin liên tục (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ít nhất hai lần trong vòng 3-6 tháng.
Giảm dần độ lọc cầu thận.
Tăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ typ 2) hoặc trễ.

Tỉ lệ lưu hành của bệnh thận ĐTĐ vào khoảng 40%, có sự khác biệt giữa bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2.

Người bệnh ĐTĐ typ 1 chưa có biến chứng khi mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ, sau 20 năm, khoảng 30-40% người bệnh sẽ có biến chứng ở thận.
Người bệnh ĐTĐ typ 2 có thể có albumin niệu ngay lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực, khoảng 15-20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên vì tỉ lệ lưu hành của ĐTĐ typ 2 nhiều hơn nên sẽ có nhiều người bệnh ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối.

ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận.

II. SINH BỆNH LÝ - DIỄN TIẾN

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ chưa được xác định rõ, tuy nhiên, có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương thận), các sản phẩm cao cấp của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation end products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforming growth factor-beta -TGF-β) ở cầu thận, và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collagen, và các thay đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu.

Một số sắc dân đặc biệt nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ như Mỹ da đen, người gốc Tây Ban Nha, và Mỹ bản địa.

Người bệnh ĐTĐ typ 1 nếu có cha và mẹ bị tăng huyết áp cũng dễ bị biến chứng thận.

Bảng 1 Trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị tốt người bệnh có thể cải thiện.

Bảng 1: Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ

	Tên	Đặc điểm	ĐLCT (tối thiểu)	Bài suất albumin niệu	Huyết áp	Thời gian
Giai đoạn 1	Tăng chức năng và phì đại	Tăng lọc cầu thận	Tăng trong ĐTĐ typ 1 và 2	Có thể tăng	Typ 1: BT Typ 2: BT hoặc tăng	Hiện diện ngay thời điểm chẩn đoán
Giai đoạn 2	Giai đoạn yên lặng	Dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô	Bình thường	Typ 1: BT Typ 2: có thể albumin từ <30mg-300 mg/ngày	Typ 1: BT Typ 2: BT hoặc tăng	Trong 5 năm đầu tiên
Giai đoạn 3	Giai đoạn tiềm ẩn	Albumin niệu	ĐLCT bắt đầu giảm	30-300 mg/ngày	Typ 1: THA Typ 2: BT, THA	5-15 năm
Giai đoạn 4	Bệnh thận lâm sàng	Tiểu đạm	ĐLCT dưới mức BT	>300mg/ngày	THA	15-25 năm
Giai đoạn 5	Hội chứng urê huyết cao	BTGĐC	0-10 ml/phút	Giảm	THA	25-30 năm

Chú thích: BT: Bình thường ĐLCT: Độ lọc cầu thận

THA: Tăng huyết áp BTGĐC: Bệnh thận giai đoạn cuối

III. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Bệnh thận ĐTĐ có albumin niệu và giảm độ lọc cầu thận.

Định nghĩa albumin trong nước tiểu tùy thuộc cách lấy nước tiểu. Hiện nay, thường dùng nhất là mẫu nước tiểu buổi sáng và tìm tỉ số albumin/creatinin. Lấy nước tiểu qua đêm hay nước tiểu 24 giờ không thuận tiện cho người bệnh. Bảng 2 cho biết các giới hạn của nồng độ albumin trong nước tiểu.

Bảng 2: Các mức độ albumin trong nước tiểu

Các mức độ tiểu đạm	Lấy nước tiểu buổi sáng		Lấy nước tiểu trong một khỏang thời gian
	Không chỉnh	Chỉnh với creatinin trong nước tiểu Tỉ số albumin/creatinin	Qua đêm	24 giờ
	Μg/mL	mg/g	μg/phút	mg/24 giờ
Bình thường	<20	<30	<20	<30
Tiểu albumin	20-200	30-300 >2,5-25 mg/mmol (nam) >3,5-35 mg/mmol (nữ)	20-200	30-300
Tiểu đạm	>200	>300	>200	>300

Ở người bệnh ĐTĐ typ 1, albumin niệu là biểu hiện đầu tiên của tổn thương thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, ngay lúc mới chẩn đoán có thể người bệnh đã có tăng huyết áp, albumin niệu. Ngoài ra, khoảng 20% người bệnh ĐTĐ typ 2 diễn tiến đến đến bệnh thận mạn tính nhưng không có albumin trong nước tiểu. Albumin niệu tương quan độc lập với nguy cơ tim mạch.

2. Chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ

Chẩn đoán dựa trên:

2.1. Các yếu tố lâm sàng

Tiền sử có bệnh ĐTĐ.
Albumin niệu (cần loại trừ các nguyên nhân khác của albumin niệu, xem bảng 5).
Tăng huyết áp.
Các biến chứng thường đi kèm bệnh thận ĐTĐ: các biến chứng mạch máu như bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ; bệnh mạch máu ngoại vi.

2.2. Xét nghiệm

Albumin, đạm trong nước tiểu.
Creatinin huyết thanh có thể bình thường, tăng. Nên tính độ thanh thải creatinin bằng công thức Cockcroft-Gault hoặc độ lọc cầu thận ước tính bằng công thức từ nghiên cứu MDRD (Bảng 3). Bảng 4 trình bày các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ở người bệnh ĐTĐ dựa trên độ lọc cầu thận ước tính.

Khoảng 20-25% người bệnh ĐTĐ có tăng độ lọc cầu thận (>120/ml/phút) ở giai đoạn sớm của bệnh, tình trạng này sẽ tăng gấp ba lần khả năng diễn tiến đến bệnh thận ĐTĐ.

Siêu âm thận để loại trừ các bệnh lý khác ở thận như thận đa nang, sỏi thận…
Sinh thiết thận: không thực hiện để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ nếu người bệnh có diễn tiến điển hình. Có thể cần sinh thiết trong các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý khác ở thận như bệnh cầu thận tiến triển nhanh, bệnh thoái biến dạng bột…

Nên nghĩ đến các bệnh thận không do ĐTĐ trong các trường hợp sau đây:

Tiểu đạm đại lượng khi mới chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm
Đạm niệu xuất hiện đột ngột
Giảm độ lọc cầu thận nhưng không kèm tiểu đạm
Suy thận cấp hoặc chức năng thận suy nhanh trong thời gian ngắn
Có hồng cầu biến dạng trong nước tiểu
Không có bệnh lý võng mạc đi kèm (nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1).

Bảng 3: Công thức tính độ lọc cầu thận ước tính

Công thức Cockcroft-Gault

(140-Tuổi) x cân nặng/72 x creatinin huyết thanh (mg/dL)

Nếu là nữ, tử số sẽ là:

(140-Tuổi) x cân nặng x 0,85

Công thức theo nghiên cứu MDRD

GFR (mL/phút/1,73 m²) = 186 x (Cr HT) ^-1,154 x
(Tuổi) ^-0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là da đen)

Cr: creatinin; GFR Glomerular filtration rate: độ lọc cầu thận

Bảng 4: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo KDIGO
(Kidney disease: Improving Global outcomes)

Giai đoạn	Đặc điểm	ĐLCT ước tính (mL/phút/1,73m²)
1	Bệnh ĐTĐ với ĐLCT BT hoặc tăng cùng với tiểu albumin trường diễn	≥ 90
2	Bệnh ĐTĐ với ĐLCT giảm nhẹ cùng với tiểu albumin trường diễn	60-89
3a	Giảm ĐLCT nhẹ đến trung bình	45-59
3b	Giảm ĐLCT trung bình đến trầm trọng	30-44
4	Giảm ĐLCT trầm trọng	15-29
5	Suy chức năng thận	<15 (hay lọc thận)

Bảng 5: Các nguyên nhân có thể làm tăng albumin thoáng qua

- Tăng glucose huyết nặng, cấp

- Tăng huyết áp nặng kiểm soát kém

- Ăn quá nhiều đạm

- Luyện tập

- Nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu

- Suy tim

- Bệnh nhiễm gây sốt cấp tính

- Lẫn dịch tiết âm đạo trong mẫu nước tiểu

IV. QUẢN LÝ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát glucose huyết, điều trị tăng huyết áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối.

Bệnh cần được theo dõi bởi các bác sĩ chuyên khoa nội tiết. Khi cần, có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận (từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn tính) và tim mạch.

Mục tiêu điều trị của người bệnh bị bệnh thận ĐTĐ:

HbA1c # 7%
Huyết áp < 130/80 mmHg
Kiểm soát lipid huyết: LDL <100mg/dL (2,6mmol/L) nếu chưa có biến cố tim mạch.

1. Điều trị tăng glucose huyết

Các nghiên cứu cho thấy tăng glucose huyết là một trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.

Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết tốt sẽ giảm tình trạng tăng lọc cầu thận.

Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 -7%.

Tuy nhiên, do hầu hết các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận nên cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để tránh nguy cơ hạ glucose huyết.

Ở giai đoạn 4-5 của bệnh thận mạn tính, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn. Tuy nhiên, đến giai đoạn cuối, sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra người bệnh thường chán ăn, do đó cần liều insulin thấp hơn. Cần theo dõi kỹ để tránh các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể không cần dùng đến insulin.

Bảng 6, 7 cho biết các loại thuốc điều trị ĐTĐ hiện đang lưu hành tại Việt Nam và các chi tiết cần lưu ý ở người bệnh có bệnh thận mạn tính.

Bảng 6: Lựa chọn thuốc điều trị tăng glucose huyết ở người bệnh ĐTĐ
có bệnh thận mạn tính.

Thuốc điều trị tăng glucose huyết

Cân nhắc và khuyến cáo khi dùng thuốc

Metformin

- Có nguy cơ nhiễm toan lactic; dùng đơn trị liệu ít có khả năng gây hạ glucose huyết.

- Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận ước tính < 50 mL/phút/1,73m².

- Không sử dụng Metformin ở bệnh thận mạn tính giai đoạn 4-5

- Từ điển dược phẩm Anh, Hiệp hội thận Nhật khuyến cáo không sử dụng metformin khi ĐLCT <30 ml/phút/1,73m².

Sulfonylurea thế hệ thứ nhất

Đa số không phù hợp cho người bệnh bị bệnh thận mạn tính trung bình đến nặng, do tăng nguy cơ hạ glucose huyết vì giảm thanh lọc sulfonylurea và các chất chuyển hóa của chất này.
Chlorpropamid: ĐLCT 50-80ml/phút/1,73m²: giảm 50% liều. ĐLCT <50 ml/phút/1,73m²- khôngdùng.

Không dùng Tolbutamide.

Sulfonylurea thế hệ thứ hai

Ở người bệnh bệnh thận mạn tính trung bình và nặng, thuốc nên được chọn lựa là glipizid. Gliclazid và glimepirid có thể dùng ở liều thấp. Không dùng glyburid.

Meglitinide

Repaglinide có thể dùng ở các giai đoạn bệnh thận mạn tính từ nhẹ đến nặng.

Nếu ĐLCT <30ml/phút/1,73m² - thận trọng bắt đầu từ liều 0,5mg trước mỗi bữa ăn.

Thuốc ức chế men alpha-glucosidase

Acarbose dùng được ở bệnh thận mạn tính nhẹ và trung bình.
Không dùng khi ĐLCT <30ml/phút/1,73m²

Thiazolidinedion

Không cần giảm liều pioglitazon; có thể giảm bài suất albumin và protein niệu. (Rosiglitazon đã bị cấm ở nhiều thị trường do tăng nguy cơ biến cố tim mạch). Không dùng khi người bệnh có nguy cơ suy tim, gãy xương.

Insulin

Liều Insulin không dựa trên độ nặng của giảm chức năng thận, nhưng cần điều chỉnh liều để đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết mà không làm tăng nguy cơ hạ glucose huyết.

Каталог: dataset
dataset -> Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung
dataset -> Danh mục chữ viết tắT 13 danh mục chữ viết tắT 12

tải về 2.57 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 18