PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN NGUỒN NHÂN LỰC KH&CN
1. Họ và tên:
2. Năm sinh: Nam Nữ . Dân tộc:
3. Quê quán: ……………………………………………………………………………………..
4. Hộ khẩu thường trú:
5. Nơi làm việc hiện nay:
6. Chức vụ:
7. Là Đảng viên Đảng cộng sản Việt Nam ? Có
8. Địa chỉ liên lạc:
Điện thoại: Cơ quan: Nhà riêng:…………………………………
Di động: Email:
9. Học hàm: Giáo sư Phó giáo sư Năm phong hàm: …………. Không
10. Học vị:
- Tiến sĩ Chuyên ngành:……………................................................................
Xếp loại:…………….Năm cấp bằng:………………….………………………………..
Nơi đào tạo: …………………….....................................................................................
- BS Chuyên khoa II: Chuyên ngành: ……………................................................................
Xếp loại:…………….Năm cấp bằng:………………….………………
Nơi đào tạo: ……………………......................................................................................
- Thạc sĩ Chuyên ngành: ……………............................./.....................................................
Xếp loại:………/………...Năm cấp bằng:………………/…..……………
- BS Chuyên khoa I: Chuyên ngành:……………………...................................................
Xếp loại:…………….Năm cấp bằng:……………………………….
- Đại học Chuyên ngành: ……………............................./....................................................
Xếp loại:………/……….Năm cấp bằng:………………/….…………….
Loại hình đào tạo: Chính quy Vừa làm vừa học: Liên kết Từ xa
11. Ngoại ngữ:
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
|