Thông Báo Từ Chối Bảo Hiểm y tế Ngày: Mã số hội viên: Tên của người hưởng bảo hiểm
tải về 22.46 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- Nếu Tôi Không Đồng Ý Với Quyết Định Này Thì Sao Quý vị có quyền kháng nghị.
- Ai Có Thể Nộp Đơn Khiếu Nại
- Thông Tin Quan Trọng Về Quyền Kháng Nghị Của Quý Vị
- Nhanh (xem xét 72 giờ)
- Nếu có bất kỳ bác sĩ nào
- Tôi phải cung cấp thông tin gì trong kháng nghị của tôi
- Tôi Có Thể Kháng Nghị Bằng Cách Nào Đối Với Kháng Nghị Tiêu Chuẩn
- Đối Với Kháng Nghị Giải Quyết Nhanh
- Thông Tin Liên Hệ
Thông Báo Từ Chối Bảo Hiểm Y Tế
Ngày: Mã số hội viên: Tên của người hưởng bảo hiểm:
Chúng tôi đã từ chối chi trả cho các dịch vụ y tế hoặc các dụng cụ y tế sau đây mà quý vị hoặc bác sĩ của quý vị đã yêu cầu:
Chúng tôi từ chối yêu cầu này vì:
Nếu Tôi Không Đồng Ý Với Quyết Định Này Thì Sao? Quý vị có quyền kháng nghị. Hãy nộp kháng nghị của quý vị bằng văn bản trong vòng 60 ngày lịch sau ngày có thông báo này. Chúng tôi có thể cho quý vị thêm thời gian nếu quý vị có lý do chính đáng để trễ hạn. Ai Có Thể Nộp Đơn Khiếu Nại? Quý vị hoặc bác sĩ điều trị của quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Hoặc quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sự, bác sĩ (ngoài bác sĩ điều trị của quý vị), hoặc một người khác đại diện cho quý vị. Những người khác cũng đã được luật pháp Tiểu Bang cho phép đại diện cho quý vị. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi qua số: 1-800-559-3500 để tìm hiểu cách chỉ định người đại diện. Nếu quý vị là người khiếm thính hoặc khiếm thanh, vui lòng gọi cho chúng tôi qua số TTY: 711. Nếu quý vị muốn có người đại diện cho mình, quý vị và người đại diện của quý vị phải ký tên, ghi ngày tháng, và gửi cho chúng tôi giấy chỉ định người đó đại diện cho quý vị. Form CMS-10003-NDMC (Exp 10/31/2013) OMB Approval 0938-0829 Thông Tin Quan Trọng Về Quyền Kháng Nghị Của Quý Vị
Form CMS-10003-NDMC (10/31/2013) OMB Approval 0938-0829 H9104_H5425_H5811_H9385_H5943_SCAN_6306_2011F File & Use 01182011_VT Каталог: media media -> KẾ hoạch xây dựng tcvn năM 2015 media -> ĐỀ CƯƠng ôn thi tốt nghiệp thpt quốc gia môn tiếng anh media -> Mẫu số 05. Quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất media -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc media -> Sau khi Đảng Cộng sản Việt Nam ra đời (3/2/1930), Đảng đã thấy rõ tầm quan trọng của việc xây dựng tổ chức Đoàn media -> THÔng tin pháp luật số 03 media -> Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001 media -> Trêng tiÓu häc minh TÂN media -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜNG tải về 22.46 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|