{Insert Hospital or Plan Logo here} thông báo xuất viện chi tiếT

Số ID Bệnh Nhân: Ngày Cấp:

Bác sĩ:

{Insert Hospital or Plan Logo here}
THÔNG BÁO XUẤT VIỆN CHI TIẾT
Quý vị đã yêu cầu Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (Quality Improvement Organization, QIO), một tổ chức đánh giá độc lập do Medicare thuê để xem xét trường hợp của quý vị. Thông báo này cung cấp cho quý vị bản giải thích chi tiết về lý do tại sao bệnh viện của quý vị và chương trình chăm sóc có quản lý của quý vị (nếu quý vị là thành viên), có sự nhất trí của bác sĩ của quý vị, cho rằng các dịch vụ bệnh viện nội trú của quý vị nên chấm dứt vào ngày ____________________________. Quyết định này dựa trên các chính sách bảo hiểm của Medicare được liệt kê bên dưới và bệnh trạng của quý vị.
Đây không phải là quyết định chính thức của Medicare. Quyết định về kháng nghị của quý vị sẽ do Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO) đưa ra.

• 
  Các Chính Sách Bảo Hiểm của Medicare:
  

____Medicare không chi trả cho các dịch vụ bệnh viện nội trú không cần thiết về mặt y tế hoặc

có thể được cung cấp một cách an toàn ở một môi trường khác. (Tham khảo 42 Quy Định Của Liên Bang (Code of Federal Regulations), 411.15 (g) và (k)).
____Các chính sách Medicare Managed Care, nếu được áp dụng: (insert specific managed care policies)
____Khác ____________________{insert other applicable policies}____________________

• 
  Thông tin cụ thể về bệnh trạng hiện tại của quý vị:
  

• 
  Nếu quý vị muốn có một bản sao của các tài liệu đã gửi cho QIO, hoặc các bản sao của các chính sách cụ thể hoặc các tiêu chí dùng để đưa ra quyết định này, vui lòng gọi số {insert hospital and/or plan telephone number}.
  

Theo Đạo Luật Cắt Giảm Thủ Tục Giấy Tờ (Paperwork Reduction Act) năm 1995, không ai phải trả lời một thủ tục thu thập thông tin trừ phi nó có một số kiểm soát (Office of Management and Budget, OMB) hợp lệ. Số kiểm soát OMB hợp lệ cho thủ tục thu thập thông tin này là 0938- 1019. Thời gian cần để hoàn tất thủ tục thu thập thông tin này dự tính trung bình mất 60 phút mỗi câu trả lời, kể cả thời gian xem hướng dẫn, tìm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập dữ liệu cần thiết, và điền và cũng như xem lại thủ tục thu thập thông tin. Nếu quý vị có nhận xét về độ chính xác của thời gian ước tính hoặc đề nghị để cải thiện mẫu này, vui lòng viết cho: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

H9104_H5425_H5811_H9385_H5943_SCAN_6300_2011F File & Use 01182011_VT

Đây là bản thông báo chuẩn hóa. Bệnh viện không được làm sai lệch nội dung của giấy này trừ khi được cho biết. Vui lòng lưu ý rằng số kiểm soát OMB phải được ghi trên thông báo. Các nội dung chèn thêm phải được đánh máy hoặc viết tay dễ đọc bằng font chữ 12 điểm hoặc tương đương.