PHỤ LỤC 4 MẪU ĐĂNG KÝ VÀ BÁO CÁO VỀ PHÁT THẢI HÓA CHẤT CỦA DOANH NGHIỆP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
BẢN ĐĂNG KÝ VÀ BÁO CÁO VỀ PHÁT THẢI HÓA CHẤT NGUY HẠI
Phần I
THÔNG TIN CHUNG
1. Tên tổ chức, cá nhân có hoạt động liên quan đến phát thải hóa chất nguy hại:
|
2. Mã số thuế:
|
3. Địa chỉ chủ sở chính:
|
4. Điện thoại: Fax: Email:
|
5. Họ và tên người đại diện pháp luật: Chức vụ:
|
6. Loại hình hoạt động: Sản xuất Kinh doanh Sử dụng Vận chuyển
|
7. Địa chỉ tại nơi đặt cơ sở sản xuất, kinh doanh:
|
8. Tọa độ GPS (nguồn thải lớn nhất):
|
9. Các loại giấy phép của tổ chức, cá nhân hoạt động hóa chất:
|
10. Thông tin chung về tình hình sử dụng nhiên liệu hàng năm (nếu có)
Điện: MWh
Gas: MWh
Dầu: MWh
Than: MWh
Nước: m3
|
11. Cách tính toán phát thải vào môi trường *
|
12. Thông tin khác:
- Họ tên người phụ trách đăng ký và báo cáo:
- Số điện thoại di động:
- Email
|
Phần II
THÔNG TIN KHAI BÁO PHÁT THẢI HÓA CHẤT NGUY HẠI
I. Phát thải vào môi trường không khí
STT
|
Tên hóa chất (tiếng Anh)
|
Tên hóa chất (tiếng Việt)
|
Số CAS
|
Khối lượng sử dụng
|
Mục đích sử dụng
|
Ngưỡng báo cáo hàng năm
|
Tổng phát thải/năm
(kg/năm)
|
Phương pháp tính toán (đo đạc, tính toán, ước lượng)
|
Yêu cầu bảo mật (C/K)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Phát thải vào môi trường đất
STT
|
Tên hóa chất (tiếng Anh)
|
Tên hóa chất (tiếng Việt)
|
Số CAS
|
Khối lượng sử dụng
|
Mục đích sử dụng
|
Ngưỡng báo cáo hàng năm
|
Tổng phát thải/năm
(kg/năm)
|
Phương pháp tính toán (đo đạc, tính toán, ước lượng)
|
Yêu cầu bảo mật (C/K)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Phát thải vào môi trường nước
STT
|
Tên hóa chất (tiếng Anh)
|
Tên hóa chất (tiếng Việt)
|
Số CAS
|
Khối lượng sử dụng
|
Mục đích sử dụng
|
Ngưỡng báo cáo hàng năm
|
Tổng phát thải/năm
(kg/năm)
|
Phương pháp tính toán (đo đạc, tính toán, ước lượng)
|
Yêu cầu bảo mật (C/K)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Chuyển đổi vào chất thải
1. Tiêu hủy chất thải rắn nguy hại
TT
|
Tên hóa chất tiếng Anh
|
Tên hóa chất tiếng Việt
|
Số CAS
|
Khối lượng sử dụng
|
Chuyển đổi vào chất thải rắn nguy hại
|
Tổng chuyển đổi/năm
(tấn/năm)
|
Phương pháp tính toán (đo đạc, tính toán, ước lượng)
|
Mô tả phương pháp tiêu hủy
|
Yêu cầu bảo mật (C/K)
|
|
|
|
|
|
Tên CTR
|
Mã CTNH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Thu hồi chất thải rắn nguy hại
TT
|
Tên hóa chất tiếng Anh
|
Tên hóa chất tiếng Việt
|
Số CAS
|
Khối lượng sử dụng
|
Tổng thu hồi/năm
(tấn/năm)
|
Phương pháp tính toán (đo đạc, tính toán, ước lượng)
|
Mô tả phương pháp thu hồi
|
Yêu cầu bảo mật (C/K)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |