Mẫu số 5-TB6
.......... NHÂN DÂN VIỆT NAM
ĐƠN VỊ................
Số:.........../
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm....
|
|
|
GIẤY GIỚI THIỆU
DI CHUYỂN HỒ SƠ VÀ TRỢ CẤP ƯU ĐÃI NGƯỜI CÓ CÔNG
Kính gửi: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội
……………………………………………………
Đồng chí:………………………………………… Năm sinh:………………………..
Cấp bậc:…………………………….Chức vụ:………………………………………
Đơn vị:……………………………………………………………………………….
Là đối tượng…….…………………………………….hưởng chế độ ưu đãi hàng tháng:
- Trợ cấp:………………………………..đồng
- Phụ cấp:………………………………..đồng
_____________________________________
Cộng:……………………………
Đồng chí đã nhận trợ cấp, phụ cấp hàng tháng đến hết tháng…………..năm………..
Nay chuyển đến cư trú tại:……………………………………………………………
(Có…………bộ hồ sơ kèm theo)……………………………………………………..
Đề nghị Sở Lao động - thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố:……………………...
tiếp nhận và chi trả trợ cấp, phụ cấp ưu đãi hàng tháng cho đồng chí:………………
từ tháng………….năm …………….
Người lập giấy giới thiệu
|
Thủ trưởng đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số 6-BB1
………….................
ĐƠN VỊ...............
Số:......./
|
CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.... tháng.... năm......
|
|
|
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT
Đồng chí:................................................................Năm sinh:..................................…….
Nguyên quán:............................................................................................................…….
Trú quán:...................................................................................................................…….
Nhập ngũ ngày …… tháng ….. năm………….
Cấp bậc, chức vụ hiện nay:......................................................................................……..
Cơ quan, đơn vị đang công tác:.........................................................................................
Bị bệnh ngày …… tháng…… năm…….…….
Trường hợp bị bệnh:..........................................................................................................
đã điều trị tại:.........................................................từ ngày…. tháng…… năm…….
Ra viện lần cuối ngày…. tháng….. năm ……….
Tình trạng bệnh tật:...........................................................................................................
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................…………............
Tình trạng thương tật (nếu có):.............................................................................……....
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, đồng chí……………………
…………………… có thời gian phục vụ trong quân đội, công an nhân dân là…….. năm…… tháng, trong đó có….. năm….. tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn.
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
Mẫu số 6-BB2
.........................
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Số........../.........
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
... ngày.... tháng... năm
|
|
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
Hội đồng giám định Y khoa
Họp ngày …………………… tại …………………………… để giám định bệnh tật đối với đồng chí:…………………………………….. Năm sinh………………
Nguyên quán: ………………………………………………………
Trú quán:
Cấp bậc: ……………………..…. Chức vụ………………………….
Đơn vị đang công tác:
Ngày nhập ngũ:……………………. Ngày xuất ngũ:
Theo giấy chứng nhận bệnh tật số: ……….. …ngày……tháng…..…năm
của
Tình trạng bệnh tật:
Kết quả khám
Kết luận
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên bộ Y tế - Lao động - Thương binh và Xã hội, đồng chí:…………………………có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là: ……..%
(bằng chữ:…………………………………………………..……….…………… %)
Uỷ viên
|
Uỷ viên thường trực
|
Chủ tịch Hội đồng
|
|
|
|
Mẫu số 6-BB3
………….................
ĐƠN VỊ...............
Số:......./QĐ.....
|
CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.... tháng.... năm......
Số hồ sơ: ……………
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN VÀ TRỢ CẤP BỆNH BINH
THỦ TRƯỞNG………………………………….
- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Căn cứ Nghị định số……/200../NĐ-CP ngày… tháng… năm 200... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
- Căn cứ Biên bản Giám định bệnh tật số:……………. ngày……. tháng……năm…… của Hội đồng giám định Y khoa………………..;
Xét đề nghị của
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1.
Cấp giấy chứng nhận bệnh binh số………… và trợ cấp bệnh binh đối với đồng chí:………………………………………………… Năm sinh……………
Nguyên quán:…………………………………………………………………………
Trú quán:...........................................…………………………………………………
Chức vụ: ……………………..……………. Cấp bậc ………………………………
Đơn vị công tác: ………………………………………………………………
Nhập ngũ ngày…… tháng… năm……… Xuất ngũ ngày…… tháng…… năm……..
Thời gian phục vụ trong quân đội/công an nhân dân là ………. năm……… tháng.
Trong đó có… năm…… tháng ở địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn.
Tỷ lệ mất sức lao động:……% (bằng chữ…………………………….………..%)
Điều 2.
Đồng chí …………………………………………….được hưởng trợ cấp bệnh binh
kể từ ngày …….. tháng …... năm….
- Trợ cấp hàng tháng: ………….% x ……………...… = đ
- Phụ cấp: ……………………………………..…….…= đ
Cộng: = đ
(bằng chữ: …. )
- Truy lĩnh (nếu có):………………….………………...……………………………...
Điều 3. Các đồng chí …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
và đồng chí…………………………….chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Như Điều 3
- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH
- Lưu
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số 6-BB4
………….................
.......................................
|
CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.... tháng.... năm......
Số hồ sơ: ……………
|
|
|
PHIẾU TRỢ CẤP BỆNH BINH
Họ và tên: …………………………………………………………..Năm sinh………..
Nguyên quán: . ………………………………………………………………………...
Trú quán: ……………………………………..………………………………….
Nhập ngũ hoặc tham gia cụng tỏc ngày …………….…….tháng……….năm………….
Cấp bậc, chức vụ hiện nay:...............…………………………………….………………
Cơ quan, đơn vị đang công tác: …………………………………………………………
Giấy chứng nhận bệnh tật số: ……………………..ngày……tháng………năm………
của................……………………………………………………………………………
Biên bản giám định bệnh tật số:………………..ngày……tháng………năm ………….
của Hội đồng Giám định Y khoa………………………………………………………
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……%.(Bằng chữ………………...………..………)
Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị bệnh …………………………………………
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày…………………….…tháng…….năm…………………
Theo Quyết định số:……… ngày……. tháng…….. năm……… của……………….....
Giấy chứng nhận bệnh binh số: ………………………………………….………….....
Chỗ ở khi lập phiếu: ………………………………………………………………...
Phần trợ cấp, phụ cấp
- Trợ cấp hàng tháng: …………………………………………….…..
|
đ
|
- Phụ cấp bệnh binh đặc biệt nặng: …………………………….. .…..
|
đ
|
- Phụ cấp cần người phục vụ: ……………………………….…….
|
đ
|
- Phụ cấp khu vực: ………………………………..………………….
|
đ
|
- Trợ cấp khác: ……………………………………..………….……..
|
đ
|
Cộng:…………………...
|
đ
|
- Trợ cấp được truy lĩnh (nếu có): ……………………………………
|
đ
|
|
|
Người lập phiếu
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số 6-BB5
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC NHẬN BỆNH TẬT CŨ TÁI PHÁT VÀ ĐỀ NGHỊ
GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH
Hôm nay, ngày…… tháng…… năm……, đại diện Đảng Uỷ, Uỷ ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường:……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
đã họp để xem xét trường hợp đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh tật cũ tái phát của:
- Ông (bà)………………………………………………… Năm sinh………………
- Nguyên quán:………………………………………………………………………
- Trú quán:…………………………………………………………………………...
- Nhập ngũ ngày……tháng……. năm…………
- Xuất ngũ ngày…… tháng……năm………
- Bị bệnh ngày …… tháng…… năm……….
- Trường hợp bị bệnh:..................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
- Đã điều trị tại:................................... từ ngày…. tháng…… năm………………….
- Ra viện lần cuối ngày…. tháng….. năm ……….
- Tình trạng bệnh tật:....................................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................................................................................................………
- Thời gian phục vụ trong quân đội/công an nhân dân là…….. năm……tháng, trong đó có….. năm…..tháng phục vụ tại các địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn.
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận và giải quyết chế độ bệnh binh đối với ông (bà)………………………………………………………………
ĐẠI DIỆN MẶT TRẬN TỔ QUỐC
|
ĐẠI DIỆN ĐẢNG UỶ
|
ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ
|
|
|
|
Mẫu số 7-HH1
………….................
UBND...............
Số:......./.....
|
CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......., ngày.... tháng.... năm......
|
|
|
GIẤY XÁC NHẬN
NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM
CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC
Ông (Bà):..........................................................………Năm sinh:............................
Nguyên quán:........................................................................................................…
Trú quán:...................................................................................................................
Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày……tháng……. năm………………….
Cơ quan, đơn vị:........................................................................................................
Bị nhiễm chất độc hoá học do có thời gian hoạt động ở chiến trường từ ngày…….tháng……năm……đến ngày…..…tháng …..…năm…………………...
Tình trạng bản thân:(vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được):………..…………..
……………………………………………………………………………………..
Bệnh tật hiện nay: …………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Có con bị dị dạng, dị tật:
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật
|
Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TM. UBND
Chủ tịch
(Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)
Mẫu số 7-HH2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
I. Người tham gia kháng chiến:
- Họ và tên: .................................... …………………………Năm sinh:……………….
- Nguyên quán:
- Trú quán:
- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………tháng………năm……………
- Cơ quan, đơn vị, chức vụ khi ở chiến trường:
- Thời gian ở chiến trường: từ ngày.…. tháng.... năm...…đến ngày.... tháng .….năm…
- Địa bàn hoạt động:
Bệnh tật do nhiễm chất độc hoá học
|
Không còn khả năng lao động
|
Suy giảm khả năng lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)……………....................
……………………………………………………………………………………..……
II. Con đẻ của người tham gia kháng chiến:
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng
dị dạng, dị tật
|
Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Xác nhận của UBND xã, phường………………………
Nội dung bản khai và chữ ký của ông (bà)………… là đúng.
Ngày ... tháng ... năm 200…
TM. UBND
Chủ tịch
|
Ngày ...tháng ...năm 200..
Người khai ký tên
(Ghi rõ họ và tên)
|
|
|
Mẫu số 7-HH3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC NHẬN
NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM
CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC
Hôm nay, ngày……tháng……năm……, đại diện Đảng Uỷ, Uỷ ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã (phường): ……………………………………………………
bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
đã họp để xem xét đề nghị hưởng chế độ người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam của:
- Ông (bà)…………………………….……………………..Năm sinh…………...…
- Nguyên quán:……………………………………………………………………….
- Trú quán:……………………………………………...…………………………….
- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày……tháng……. năm…………
- Thời gian ở chiến trường từ ngày….tháng….năm…….đến ngày…..tháng…..năm…..
- Địa bàn hoạt động: ….
- Tình trạng sức khoẻ hiện tại do nhiễm chất độc hoá học:
1. Đối với người hoạt động kháng chiến:
Bệnh tật do nhiễm chất độc hoá học
|
Không còn khả năng lao động
|
Suy giảm khả năng lao động
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)………………..………..
…………………………………………………………………………………………
2. Con đẻ của người hoạt động kháng chiến:
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật
|
Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |