KẾT LUẬN
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, ®ồng chí...................……….………được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là........%
(bằng chữ....................................................................……………%.) vĩnh viễn/tạm thời.
Đề nghị..................................................................…………………......................………
.........................................................................................................………………………
Uỷ viên
|
Uỷ viên thường trực
|
Chủ tịch Hội đồng
|
|
|
|
Mẫu số 5-TB2b
.........................
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Số........../.........
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
... ngày.... tháng... năm
|
|
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng Giám định Y khoa......................................…………………..............………...
Họp ngày............... tháng............. năm............…tại…… ………………………………..
để giám định thương tật đối với ông (bà)...................................................………...........
Nguyên quán...............................................................................................……..………..
Trú quán.........................................................................................……………….………
Chức vụ ……………………………… …….cấp bậc……………….……………….....
Cơ quan giới thiệu đến:…………………...……………………………………….......
Bị thương ngày..... tháng......... năm............................................................………………
Theo Giấy chứng nhận bị thương số ……………………ngày..... .tháng.........năm......…
của………………………………………………………………………………………...
Chứng thương ghi...................................................................................................………
....................................................................................................................………..……..
Kết quả khám hiện tại
.......................................................................................................………..……………
….....................................................................................................................…………
………..…………………………………………………………………………………
KẾT LUẬN
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, ông (bà)...................……….……..được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là........%
(bằng chữ...............................................................………………..) vĩnh viễn/tạm thời
Đề nghị..................................................................…………………......................……..
.........................................................................................................…………………….
Uỷ viên
|
Uỷ viên thường trực
|
Chủ tịch Hội đồng
|
|
|
|
Mẫu số 5-TB3a
.........................
ĐƠN VỊ.............
Số........../.........
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:.........
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT MỘT LẦN
THỦ TRƯỞNG…………………………………………….
- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Căn cứ Nghị định số ……/200.../NĐ-CP ngày … tháng … năm 200 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày….tháng…..năm…….. của Hội đồng Giám định Y khoa..........……………………...........................................
- Xét đề nghị của...............................................................................................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Trợ cấp thương tật 1 lần đối với:
Đồng chí:…………………………………………………..Năm sinh………………
Nguyên quán:.................................................................................................………..
Trú quán:.................................................................................................……………
Cấp bậc khi bị thương:……………………………..Chức vụ:………………………
Đơn vị khi bị thương:....................................................................................………..
Bị thương ngày ……..tháng……năm……..
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……% (bằng chữ…………………………….%)
Mức trợ cấp 1 lần bằng:...................…...đ x..........tháng = ......................................đ
(bằng chữ:...........................................................................................................đồng)
Điều 2. Các đồng chí……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
và đồng chí………………………………chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
Nơi nhận:
- Như điều 2
- Lưu
Mẫu số 5 - TB3b
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
…………………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
Số:.........../
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:……………….
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT MỘT LẦN
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Căn cứ Nghị định số ……/200.../NĐ-CP ngày … tháng … năm 200 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày….tháng…..năm…….. của Hội đồng Giám định Y khoa..........……………………...........................................
- Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Trợ cấp thương tật 1 lần đối với:
Ông (bà):..........................................................…………………..Năm sinh………..
Nguyên quán:..............................................................................................................
Trú quán:............................................................................................................…….
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:....................................................................................
Bị thương ngày …..tháng ….. năm…….
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……% (bằng chữ…………………………….%)
Mức trợ cấp 1 lần bằng:...................…...đ x..........tháng = ......................................đ
(bằng chữ:...........................................................................................................đồng)
Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ; Trưởng phòng Kế toán - Tài chính; Trưởng phòng Lao động-Thương binh và Xã hội……… ……………………và ông (bà)……………………........chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
Nơi nhận
- Như điều 2
- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH
- Lưu
Mẫu số 5-TB3c
.........................
ĐƠN VỊ.............
Số........../.........
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:.........
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG BINH VÀ TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT
THỦ TRƯỞNG…………………………………………….
- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Căn cứ Nghị định số ……/200.../NĐ-CP ngày … tháng … năm 200 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày….tháng…..năm…….. của Hội đồng Giám định Y khoa..........……………………...........................................
- Xét đề nghị của........................................................................……......................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1.
1. Cấp giấy chứng nhận thương binh số……………và trợ cấp đối với:
Đồng chí:…………………………………………………..Năm sinh………………
Nguyên quán:.................................................................................................………..
Trú quán:.................................................................................................……………
Cấp bậc khi bị thương:……………………………..Chức vụ:………………………
Đơn vị khi bị thương:....................................................................................………..
Bị thương ngày ……..tháng……năm……..
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……% (bằng chữ…………………………….%)
2. Đồng chí....................................................................................được hưởng trợ cấp thương tật mức:...............................đồng
(Bằng chữ…………………………………………………………………………...)
kể từ ngày……..tháng………năm ……
Điều 2. Các đồng chí………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
và đồng chí……………………………chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)
Nơi nhận:
- Như Điều 2
- Lưu
Mẫu số 5 - TB3d
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
…………………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
Số:.........../
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:……………….
|
|
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI HƯỞNG CHÍNH SÁCH
NHƯ THƯƠNG BINH VÀ TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
- Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
- Căn cứ Nghị định số ……/200.../NĐ-CP ngày … tháng … năm 200 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
- Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số................ngày….tháng…..năm…….. của Hội đồng Giám định Y khoa..........……………………...........................................
- Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1.
1. Cấp giấy chứng nhận và trợ cấp thương tật đối với:
Ông (bà):.....................…………………………………….Năm sinh………………
Nguyên quán:.................................................................................................……….
Trú quán:.................................................................................................……………
Bị thương ngày…….. tháng……… năm……….
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:....................................................................................
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……% (bằng chữ…………………………….%)
2. Ông (bà) ...................................................................................................…
được hưởng trợ cấp thương tật mức ………………đồng.
(Bằng chữ…………………………………………………………………………...)
kể từ ngày……..tháng………năm ……
Điều 2.
Ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Trưởng phòng Kế toán - Tài chính, Trưởng phòng Lao động-Thương binh và Xã hội...........……………….và ông (bà):.............................………........…chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
Nơi nhận
- Như Điều 2
- Cục TBLSNCC-Bộ LĐTBXH
- Lưu
Mẫu số 5- TB4a
.........................
Số........../.........
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..., ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:.........
|
|
|
PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT
Đồng chí: ……………………………………………Năm sinh……………..
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ….. tháng ….. năm ………
Đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày …… tháng …. năm …… lần 2 ……………… lần 3
Nơi bị thương: …………………………...lần 2 ……………… lần 3
Giấy chứng nhận bị thương số: ……… ……..ngày …… tháng …. năm ……
của
Biên bản Giám định Y khoa số: …………… ngày…… tháng ……năm…….
của Hội đồng Giám định Y khoa
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: …….% (…………………………%)
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ……… tháng ……… năm
Theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ……. năm của
Chỗ ở khi lập phiếu:
Phần trợ cấp, phụ cấp
- Trợ cấp một lần: ………………………………………………...
|
đ
|
- Trợ cấp hàng tháng: …………………………………………….
|
đ
|
- Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng: ………………………………
|
đ
|
- Phụ cấp cần người phục vụ: …………………………………….
|
đ
|
- Phụ cấp khu vực: ………………………………………………..
|
đ
|
- Trợ cấp thương tật được truy lĩnh: ……………………………...
|
đ
|
Cộng:
|
đ
|
|
|
Người lập phiếu
|
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rõ họ tên chức vụ, ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số 5- TB4b
UBND TỈNH, THÀNH PHỐ
…………………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
Số:.........../
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm....
Số hồ sơ:……………….
|
|
|
PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT
Họ và tên: ……………………………………………Năm sinh……………..
Nguyên quán:
Trú quán:
Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ….. tháng ….. năm ………
Cơ quan, đơn vị khi bị thương:
Bị thương ngày …… tháng …. năm …… lần 2 ……………… lần 3
Nơi bị thương: …………………………...lần 2 ……………… lần 3
Giấy chứng nhận bị thương số: ……… ……..ngày …… tháng …. năm ……
của
Biên bản Giám định Y khoa số: …………… ngày…… tháng ……năm…….
của Hội đồng Giám định Y khoa
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: …….% (…………………………%)
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ……… tháng ……… năm
Theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ……. năm của
Chỗ ở khi lập phiếu:
Phần trợ cấp, phụ cấp
- Trợ cấp một lần: …………………………………………………
|
đ
|
- Trợ cấp hàng tháng: ……………………………………………...
|
đ
|
- Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng: ……………………………….
|
đ
|
- Phụ cấp cần người phục vụ: ……………………………………...
|
đ
|
- Phụ cấp khu vực: ………………………………………………
|
đ
|
- Trợ cấp thương tật được truy lĩnh: ……………………………….
|
đ
|
Cộng:
|
đ
|
|
|
-
Người lập phiếu
|
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
|
|
|
Mẫu số 5-TB5
.......... NHÂN DÂN VIỆT NAM
ĐƠN VỊ................
Số:.........../
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày.... tháng.... năm....
|
|
|
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG TẬT
Hồ sơ số:…………………………… Số tỉnh quản lý:……………….……………........
Họ và tên:…………………………………… Năm sinh:……………Nam, Nữ………..
Nguyên quán:……………………………………………………………………………...
Ngày nhập ngũ:…………………………………..Đơn vị:……………………………...
Bị thương ngày:………………Nơi bị thương:……………………………….…………
Trường hợp bị thương:………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Đơn vị khi bị thương:……………................................................................................…
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:………….……………………………………………...
Đã điều trị tại:…………………………….. từ ngày………..đến ngày………………....
Giấy chứng nhận bị thương số:……...…………… ngày….. tháng….. năm…………..
của:………………………………………………………………………………………..
Tình trạng thương tật:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Biên bản giám định thương tật số:…………………….. ngày……tháng…..năm ……...
của Hội đồng Giám định Y khoa:………………………………………………………...
Tỷ lệ thương tật:………………………………vĩnh viễn hoặc tạm thời.
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số:……… ngày……. tháng……năm……..
của……………………………………Được xác nhận là:….…………………………...
Trợ cấp được hưởng từ ngày ………tháng……năm………….
Mức trợ cấp: Hàng tháng:………………………..Một lần:………………………………
Phụ cấp khác (nếu có):…………………………………………………………………….
Trích lục tại………………………………… chuyển về Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tỉnh……………………………………… quản lý.
Ngày.... tháng.... năm.....
Thủ trưởng
(Ghi rõ họ tên, chức vụ ký tên, đóng dấu)
Giấy chứng nhận thương binh
số:……………………………..
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |