Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương

khác nhau giữa các thời điểm không có ý nghĩa với p > 0,05.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm bệnh nhân.

Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với kết quả của Sanz M. (2009) có tỷ lệ nam là 52% và nữ là 48%. Ngược lại, nghiên cứu của các tác giả khác có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam: Hoàng Tuấn Anh (2006) có 48,8% là nam và 51,2% là nữ, Phạm Thanh Hà (2007) có 38,9% là nam và nữ là 61,1%, Claudia (2007) có tỷ lệ nam 39,7% và nữ 60,3%. Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05. Các tác giả trên cho rằng nữ nhiều hơn nam là do nữ quan tâm đến thẩm mỹ nhiều hơn nam. Có điều, chỉ định cấy Implant không chỉ răng cửa mà cả răng hàm. Hơn nữa, thiếu xương liên quan nhiều đến chấn thương và viêm quanh răng. Những nguyên nhân này lại chiếm đa số ở nam giới.

Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 44,9 + 11,2 tuổi. Tuổi này cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu cấy Implant không ghép xương như Phạm Thanh Hà là 43,2 tuổi, Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi và Ronald là 44,6 tuổi. Nhìn chung, kỹ thụât cấy Implant có ghép xương khó khăn hơn, thời gian điều trị dài, thậm chí phải làm nhiều thì nên ít chỉ định cho những bệnh nhân quá lớn tuổi. Trái lại, kỹ thuật này cũng không nên áp dụng cho các trường hợp tuổi quá nhỏ vì tổ chức vùng mất răng chưa phát triển hoàn chỉnh nên sự tích hợp xương và lành thương xương ghép kém,...

4.2. Những đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất

Mất răng hàm trên nhiều hơn hàm dưới; vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng trước. Ngược lại, nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn cho thấy hàm dưới (69,49%) nhiều hơn hàm trên (30,51%). Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Độ đặc xương của xương hàm dưới chủ yếu là xương loại I và II, xương hàm trên phần lớn là xương loại III và IV. Độ đặc xương vùng răng trước cao hơn vùng răng hàm. Về chiều cao xương, đa số các trường hợp có chiều cao xương trên 9 mm tập trung chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới, răng hàm nhỏ và răng trước. Các trường hợp có chiều cao xương dưới 9 mm tập trung chủ yếu vùng răng hàm lớn trên. Điều này cho thấy những vùng có độ đặc xương thấp thì mức độ tiêu xương nhiều hơn vùng có độ đặc xương cao: tiêu xương gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng trước, mức độ tiêu xương nhiều nhất là ở răng hàm lớn trên làm cho chiều cao vùng này thấp hơn các vùng khác. Ngoài ra, vùng răng hàm lớn trên còn chịu tác động của áp lực xoang và lực nhai lớn, nhất là các trường hợp đeo hàm giả tháo lắp...làm tăng quá trình tiêu xương.

Chính vì vậy, tỷ lệ mất răng có thiếu xương trong nghiên cứu của chúng tôi gặp phổ biến ở vùng răng hàm lớn trên chiếm tỷ lệ khá cao là 44,1%.

4.2.2. Nguyên nhân mất răng

Nguyên nhân do biến chứng sâu răng và bệnh lý tuỷ răng chiếm 55,1%; Tỷ lệ này thấp hơn các tác giả: Phạm Thanh Hà là 70%, Tạ Anh Tuấn là 89,36 % và Ferrus là 68% (2009). Nguyên nhân do viêm quanh răng chiếm 30,5%, cao hơn các tác giả trên: Phạm Thanh Hà có 23,8%, Tạ Anh Tuấn không có trường hợp nào và Ferrus có 17%. Phải chăng, nguyên nhân viêm quanh răng tăng cao là do mất răng trong viêm quanh răng thường có số lượng lớn, thậm chí mất toàn bộ hàm. Ngoài ra, viêm quanh răng gây tiêu xương nhiều trước và sau nhổ răng so với các nguyên nhân khác nên hầu hết các trường hợp mất răng do viêm quanh răng khi cấy implant cần phải ghép xương đã làm tăng cao tỷ lệ mất răng ở nhóm nguyên nhân này.

Như vậy, ghép xương trong cấy Implant được chỉ định cho nhiều nguyên nhân mất răng, thậm chí là cấy trụ và ghép xương tức thì vừa hạn chế được tiêu xương vùng ổ răng sau nhổ, vừa rút ngắn hơn thời gian điều trị, phục hồi sớm được chức năng, thẩm mỹ vùng răng mất.

4.2.3. Sự liên quan của vị trí răng mất đến dạng xương thiếu, vị trí thiếu xương và khối lượng xương ghép

Thiếu chiều cao xương gặp đa số ở vùng răng hàm lớn trên (95,7%). Đối với vùng này, vị trí ghép xương thường là vùng chóp trụ (90,6%) với lượng xương ghép phổ biến trên 0,5 g. Thiếu chiều rộng xương gặp nhiều ở vùng răng cửa (62,6%). Dạng này thường gặp ở vùng răng trước chiếm 67,6%, vị trí ghép thường là mặt bên trụ (96,7%) với lượng xương ghép đa số là dưới 0,5 gram. Dạng thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng chiếm 29,7%, gặp chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới(57,1%) và vị trí ghép thường là cổ trụ với lượng xương dưới 0,5 gram. Như vậy, mỗi nhóm răng có hình thái, vị trí và mức độ thiếu xương khác nhau.

Thời gian mất răng trên 12 tháng (90,6%) và trên 60 tháng (52,5%) tương tự nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn: trên 12 tháng chiếm 82,98% và trên 60 tháng chiếm 40,43%. Trong khi đó, thời gian mất răng trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên 12 tháng chỉ chiếm 40 - 55%. Điều này cho thấy sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng ở nước ta kém hơn, việc cập nhật kỹ thuật cấy ghép Implant của chúng ta chậm hơn các nước, chưa được phổ biến rộng rãi; thậm chí nhiều người e ngại khi cấy implant, nhất là các trường hợp thiếu xương là trở ngại lớn nên nhiều người xem kỹ thuật này chỉ là giải pháp tình thế cho các phương pháp phục hình khác thất bại. Trong nghiên cứu có 66,1% trụ đã được phục hình trước khi cấy Implant.

Khối lượng xương ghép trong nghiên cứu thường là ít được phân bố chủ yếu ở các thời điểm mất răng dưới 60 tháng. Những trường hợp ghép khối lượng xương trung bình và nhiều có xu hướng tập trung nhiều ở thời điểm trên 60 tháng. Có lẽ, trong thời gian đầu mức độ tiêu xương ít nên khối lượng xương ghép chưa có sự khác biệt ở các thời điểm trước 60 tháng. Sau 60 tháng, vùng mất răng biến dạng nhiều, mức độ tiêu xương nhiều nên khối lượng xương ghép cần nhiều hơn. Tuy nhiên, ngoài sự phụ thuộc vào thời gian mất răng, khối lượng xương còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như vị trí răng mất, dạng xương thiếu, nguyên nhân mất răng…

4.3. Chọn chỉ định trong cấy implant có ghép xương :

Chúng tôi sử dụng hệ thống trụ ghép của công ty TIS có các đặc điểm sau:

- Hình thái trụ ghép có dạng hình chóp, ren xoắn xung quanh: thuận lợi cho các thao tác trong quá trình cấy trụ, dễ tạo được sự ổn định cơ học tốt ban đầu. Liên kết giữa trụ ghép và trụ phục hình có hình lục giác bên trong trụ ghép (Internal hex implant) bằng vít nối. Dạng liên kết này chống lại lực xoay và ít có biến chứng lỏng vít, gãy vít hơn liên kết trụ phục hình bên ngoài trụ ghép (External hex implant); Tương tự, nghiên cứu của Lang và Jepsen (2009), Abrahamsson và Berglungh (2009) cho thấy thiết kế trụ hình chóp có ren xoắn sẽ hạn chế tổn thương xương xung quanh, phân tán lực, giảm khoảng hở ở vùng tiếp giáp giữa bề mặt trụ và xương xung quanh, tăng sự liên kết, tăng yếu tố tạo hình thái xương sau khi cấy trụ...

- Trụ Titanium có cấu trúc bề mặt trụ nhám trung bình: Nhìn chung, các tác giả đều nhận định bề mặt nhám thì tích hợp xương tốt hơn bề mặt nhẵn, quá trình lành thương nhanh hơn và diện liên kết xương - Implant lớn hơn. Đặc biệt trong các trường hợp có ghép xương xung quanh bề mặt, bề mặt nhám tạo những hốc nhỏ để tổ chức xương ghép bám vào. Có điều bề mặt nhám như thế nào để tạo được sự tích hợp xương tốt nhất? Wennerberg và Albrektson (2009) đã phân loại độ nhám bề mặt theo kích thước các vi hạt trên bề mặt trụ Sa (average height deviation) ở các mức độ sau:

+ Bề mặt trụ nhẵn với hệ thống hạt Sa nhỏ hơn 0,5 µm.

+ Bề mặt trụ nhám ít có bề mặt Sa từ 0,5 đến 1 µm.

+ Bề mặt trụ nhám trung bình có Sa từ 1 đến 2 µm.

+ Bề mặt trụ nhám nhiều có Sa lớn hơn 2 µm.

Tác giả nhận thấy độ nhám bề mặt càng lớn thì diện tích tiếp xúc và sự tích hợp xương càng cao. Tuy nhiên, độ nhám quá lớn Sa > 6 µm thì dễ hình thành mảng bám quanh trụ, tăng khả năng xâm nhập vi khuẩn vào vùng tiếp giáp giữa trụ và xương xung quanh, làm tăng tiêu xương quanh trụ và biến chứng vùng quanh Implant. Nghiên cứu của Lee S. (2010) cho thấy trụ hình chóp, bề mặt nhám, ren xoắn có độ tiêu xương ít. Nghiên cứu của Song D.W. (2009) cho thấy tiêu xương quanh trụ có ren xoắn là 0,19 ± 0,16 mm và tiêu xương quanh trụ không có ren xoắn là 0,3 ± 0,22 mm.

Như vậy, việc chọn lựa hệ thống trụ ghép của công ty TIS có dạng hình chóp, ren xoắn xung quanh, bề mặt nhám trung bình sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kỹ thuật, tăng quá trình tích hợp xương sau khi cấy trụ; nhất là bề mặt nhám trung bình rất thuận lợi cho ghép xương dị loại dạng hạt.

Đối với trụ phục hình, chúng tôi sử dụng trụ nối (Mount) trong quá trình cấy trụ mài chỉnh thay thế trụ phục hình. Cấu tạo của trụ nối của công ty TIS có hình thái và kích thước tương tự trụ phục hình: đủ độ dày để chịu lực, diện khớp nối hình lục giác với liên kết khớp nối bên trong (Internal Hexa) bằng vít nối đảm bảo được khối liên hoàn giữa trụ ghép và trụ phục hình, hạn chế lực xoay, lực bên lên Implant. Ngoài ra, bề mặt trụ nối nhẵn hạn chế tạo mảng bám quanh Implant. Nghiên cứu của Rimondini (1997) cho thấy bề mặt nhám của trụ phục hình Ra < 0,088 µm sẽ hạn chế mảng bám xung quanh, giảm nguy cơ viêm quanh Implant sau khi phục hình. Nghiên cứu của Quirynen (1996), Bollen (1996) cho thấy bề măt trụ phục hình lớn hơn 0,2 µm bắt đầu hình thành mảng bám và tăng độ nhám lên 0,8 µm thì mảng bám tăng lên 25 lần. Qủa vậy, kết quả nghiên cứu khi sử dụng trụ nối để phục hình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến chứng sau khi phục hình, đặc biệt biến chứng về vít nối cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả sử dụng trụ phục hình thông thường. Như vậy, việc sử dụng Mount thay thế trụ phục hình vẫn đảm bảo các yêu cầu kỹ thuật, ít biến chứng... nhất là giảm được chi phí của trụ phục hình trong quá trình điều trị.

4.3.2. Chọn chất liệu xương ghép

Xương BiO - Oss là xương dị loại dạng hạt kết tinh đảm bảo được khối lượng xương ghép, có khả năng liên kết tốt, dễ lèn vào các ngách nhỏ, thuận lợi cho quá trình sử dụng cấy trụ có ghép xương, chịu lực cao, thích hợp tốt trong môi trường khoang miệng... Những ưu điểm này khác với xương tự thân dạng khối đặc khó tạo hình hoặc xương tự thân dạng tủy mềm khó lèn vào các khe nhỏ, dễ tiêu, không có khả năng chịu lực,... Đặc điểm này cũng tương tự nghiên cứu của Schliephake H., Paul A. cũng cho thấy xương BiO - Oss dạng hạt nhỏ có độ liên kết cao, khả năng thay thế xương lớn và tỉ lệ thành công cao tương tự chất liệu xương BCP (Biphasis Calcium Phosphase), sự liên kết xương dạng hạt nhỏ với bề mặt trụ tốt hơn xương dạng khối. Nghiên cứu của Roiz (2009) cho thấy không có sự khác nhau về sự liên kết xương với bề mặt trụ, khoáng hóa xương vùng liên kết tương tự các xương nhân tạo khác như sứ sinh học (Biosilicate), thủy tinh sinh học (Bioggran)... Ngoài ra, xương dị loại chỉ lấy phần vô cơ loại bỏ phần hữu cơ nên ít bị đào thải do miễn dịch, giảm nguy cơ nhiểm khuẩn, tránh lây nhiễm một số bệnh truyền nhiễm như xương đồng loại... Nghiên cứu của Dahlin (1991), Paul (2007) và Jung (2008) cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ thành công giữa ghép xương có màng hướng dẫn tái sinh xương GBR (Guided bone generation) và không có màng xương, nhưng có sự tăng sinh đáng kể của xương ghép trong trường hợp ghép xương có màng xương nhờ quá trình kích thích sự tái sinh và biệt hóa tế bào xương.

Như vậy, hệ thống implant TIS, trụ phục hình cải tiến, xương dị loại dạng hạt và màng xương đạt được những yêu cầu cho cấy implant có ghép xương

4.3.3. Chọn chỉ định hệ thống trụ phù hợp với kích thước xương ứng dụng trong phẫu thuật của sống hàm

Để điều trị mất răng có thiếu xương, Trước đây đa số các tác giả chọn các phương pháp phục hình kinh điển như phục hình tháo lắp hoặc phục hình cố định bằng cầu răng. Một số tác giả theo trường phái cấy Implant không ghép xương như Tofterer (2006) dùng trụ ngắn khi thiếu chiều cao xương và dùng trụ có đường kính nhỏ trong trường hợp thiếu chiều rộng, Aparicio (2001) cấy lệch trục trụ trong trường hợp thiếu xương phối hợp.

Ngược lại, các tác giả khác như Paul A. (2007) cho rằng chiều cao xương ứng dụng dưới 4 mm sẽ đe dọa tổn thương vùng cổ răng; Tương tự, nghiên cứu của Misch (1987), Lekholm (1995), Berglundh (2000) cho thấy ngưỡng chiều cao xương ứng dụng tối thiểu phù hợp cho sự ổn định xương ban đầu của Implant là 5 mm. Nghiên cứu của Fenner M. (2009) cho thấy chiều cao xương tối thiều cần thiết cho sự lưu giữ Implant là 6 - 8 mm. Do vậy, đối với xương hàm trên, Paul A. chủ động nâng xoang hở mặt ngoài xoang hàm để ghép xương đối với chiều cao dưới 5 mm và nâng xoang kín ghép xương qua sống hàm đối với chiều cao xương 5 - 10 mm.

Về chiều cao, nhóm chiều cao xương 5 - 9 mm trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 40,9%, gặp đa số trong mất răng hàm lớn trên; trong đó, nhóm răng hàm lớn trên có chiều cao 5 - 7 mm được sử dụng nâng xoang hở ghép xương và cấy trụ một thì và 7 - 9 mm nâng xoang kín và cấy trụ một thì. Dạng xương này sau khi ghép xương đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm chiếm 77,1%. Chiều cao xương dưới 5 mm chiếm 4,3%, chỉ ở vùng răng hàm lớn trên và đều được sử dụng nâng xoang hở thì đầu và cấy trụ thì hai. Dạng xương này sau ghép xương được chỉ định cho các trụ có chiều dài trên 10 mm chiếm 80 %. Chiều cao trên 9 mm chiếm 54,3%, thường phối hợp thiếu chiều cao và chiều rộng xương, gặp ở vị trí răng cửa và hàm lớn dưới. Dạng xương này được chỉ định cấy trụ và ghép xương vùng cổ trụ với kết quả 96,8% trường hợp đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm trở lên.

Về chiều rộng xương, nhóm 6 - 9 mm chiếm 64,7 %, sau khi ghép xương có 80,4% sử dụng trụ đường kính 3.7 mm và 52,9% trụ đường kính 4.1 mm. Chiều rộng xương dưới 6 mm chiếm 6%, đã sử dụng 85,7% trụ đường kính trụ 3.7 mm và 14,3% trụ đường kính 3.3 mm. Chiều rộng xương trên 9 mm phù hợp cho các trụ có đường kính trụ lớn. Sau khi ghép xương, đường kính trụ chúng tôi sử dụng: 4.1 mm chiếm 44 %, 3.7 mm chiếm 39,7%, 4.8 mm chiếm 12% và 3.3 mm chiếm 4,3%. Kết quả này tương đương kết quả cấy ghép không ghép xương của Sanz M. (đường kính 4.0 mm chiếm 47%, 4.5 mm chiếm 45%, 5.0 mm chiếm 6% và 3.5 mm chiếm 1 %).

Như vậy, ghép xương trong cấy implant đã làm tăng chiều cao và chiều rộng xương sống hàm, dễ sử dụng các trụ có kích thước lớn, thậm chí những trường hợp kích thước sống hàm rất hạn chế có chiều cao nhỏ hơn 5 mm, chiều rộng xương dưới 6 mm và cả những trường hợp cấy ghép tức thì.

Về chiều dài gần - xa của khoảng mất răng, nhóm chiều dài 6 - 9 mm chiếm 79,3%, sử dụng phổ biến là trụ có đường kính 4.1 mm; nhóm có chiều dài trên 9 mm chiếm 12,9%, sử dụng phổ biến trụ có đường kính 4.8 mm; nhóm chiều dài nhỏ hơn 6 mm chiếm 7,8%, chỉ sử dụng trụ có đường kính nhỏ 3.7 mm và 3.3 mm. Sự liên quan giữa chiều dài gần - xa khoảng mất răng và đường kính trụ với p < 0,05. Như vậy, trong nghiên cứu cấy ghép nha khoa có ghép xương thì kích thước trụ lại phụ thuộc vào chiều dài gần xa, chiều dài càng lớn thì khả năng sử dụng trụ có đường kính càng lớn.

Về khối lượng xương ghép, khối lượng xương thường dùng là dưới 0,5 gram chiếm 76,3%. Lượng xương này gặp ở hầu hết các vị trí của trụ như cổ trụ, mặt bên trụ và chóp. Khối lượng xương trên 0,5 gram chiếm 23,7%, chủ yếu sử dụng cho nâng xoang cấy trụ ở vùng hàm lớn trên.

Như vậy, việc chọn xương dị loại dạng hạt ngoài những ưu điểm của dạng hạt vẫn cho được khối lượng xương cần thiết trong các trường hợp cần ghép xương để cấy Implant.

3.4. Kết quả nghiên cứu.

Trong tai biến phẫu thuật, chúng tôi gặp phổ biến là thủng màng xoang trong quá trình nâng xoang ghép xương chiếm 8,6%. Tỷ lệ này ít hơn kết quả của Misch là 12%, Jensen là 35%; có lẽ số lượng chúng tôi còn ít nên tỷ lệ ít gặp hơn. Các trường hợp chúng tôi gặp đều có màng xoang mỏng, dính nhiều, khó bóc tách. Để xử trí các trường hợp rách màng xoang, chúng tôi dùng màng xương nhân tạo che phủ lỗ thủng và ghép xương trên màng xoang. Kết quả thành công hai trường hợp và một trường hợp thất bại sau ba tháng ghép xương do lỗ thủng lớn trên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như vệ sinh răng miệng kém, nghiện thuốc lá nặng nên khi bị thông xoang hàm đã gây viêm xương và đào thải xương ghép sau khi nâng xoang ghép xương. Vì vậy, việc bảo tồn màng xoang là yếu tố quyết định cho sự thành công của ghép xương vùng đáy xoang. Các tai biến khác như gãy xương hàm, tổn thương thần kinh - mạch máu ống răng dưới, tụt trụ vào xoang... chúng tôi không gặp. Có lẽ, nhờ có ghép xương làm tăng khối lượng xương để vừa chọn các Implant có kích thước lớn, vừa đảm bảo khoảng cách an toàn từ trụ đến các mốc giải phẫu quan trọng (ống răng dưới, đáy xoang...) tối thiểu là 2 mm nên hạn chế được các tai biến trên.

Biến chứng sưng nề sau khi cấy trụ chiếm 12,7%. Tỷ lệ này tương tự tỷ lệ sưng nề trong nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn 10,47%, Leon 0 - 29% và Charles 12 - 30%. Biến chứng sưng nề và chảy máu có xu hướng tăng ở nhóm nâng xoang ghép xương so với nhóm không nâng xoang chỉ ghép xương đơn thuần. Phải chăng, những trường hợp nâng xoang có thời gian phẫu thuật dài, bóc tách phần mềm rộng, can thiệp vào xương nhiều nên các biến chứng sớm như sưng nề và chảy máu ở nhóm nâng xoang có xu hướng cao hơn không nâng xoang. Tuy nhiên, sự khác nhau này của hai biến chứng này không có ý nghĩa thống kê; có lẽ do số lượng chúng tôi còn ít và các biện pháp hỗ trợ kịp thời như chườm lạnh vùng phẫu thuật, sử dụng sớm kháng sinh, chống phù nề toàn thân cũng hạn chế được những biến chứng này.

Biến chứng đào thải đào thải trụ sớm chiếm 3,4% và đào thải muộn 1,7%. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ của Sung (2008) đào thải trụ sớm 1,9% và muộn 0,28%. Có lẽ, ngoài các nguy cơ đào thải của trụ ghép, vấn đề đào thải xương ghép chúng tôi gặp một trường hợp làm tăng tỷ lệ thất bại của cấy ghép. Những trường hợp đào thải trụ được cấy lại đều thành công; trong khi đó, tỷ lệ thất bại sau khi cấy lại của Kim Y.K. (2010) là 11,7%, có thể do số lượng cấy lại của chúng tôi còn ít, thời gian theo dõi chưa nhiều.Tương tự, nghiên cứu của Claudia (2007) ở 3578 trụ ghép cho thấy 88,2% đào thải trụ xảy ra trước phục hình và 75% không xác định nguyên nhân tụt trụ trên lâm sàng; Nghiên cứu của Sicilia A (2008) trên 1500 trụ ghép cho thấy cơ địa dị ứng có tỷ lệ đào thải trụ sớm là 5,3 % và cơ địa không dị ứng là 0,6 %; Nghiên cứu của Jaffin và Berman C.L. (1991) qua 1054 trụ ghép cho thấy tỷ lệ tụt trụ của xương loại IV là 35% và các loại xương còn lại là 3%; Nghiên cứu của Misch (1999) cho thấy tụt trụ và tiêu xương chủ yếu xảy ra trong năm đầu sau cấy trụ, không có sự khác nhau về tỷ lệ đào thải trụ sớm nhưng sự tiêu xương ở nhóm chịu lực sớm cao hơn nhóm chịu lực muộn

Phải chăng, giai đoạn tích hợp xương rất nhạy cảm với các yếu tố bất lợi như sang chấn trong và sau khi cấy trụ, sự thích nghi của cơ thể với trụ ghép và xương ghép...làm tăng nguy cơ đào thải trước phục hình.

3.4.2. Những biến chứng sau khi phục hình

3.4.2.1. Biến chứng phần liên kết giữa trụ ghép và trụ phục hình:

Chúng tôi gặp biến chứng lỏng vít nối chiếm 6%, gãy vít nối 0,86%, gãy trụ phục hình và vỡ cổ implant có một trường hợp chiếm 0,86%.

Nghiên cứu của Chuen (2009) trên 717 trụ ghép có biến chứng lỏng vít nối chiếm 4,7%, gãy trụ phục hình 0,27%, vỡ cổ implant 0,27%, vỡ sứ 6%; Nghiên cứu của Jung (2008) trên 1530 trụ ghép sau 5 năm theo dõi cho thấy tỷ lệ lỏng vít nối 12,7%, gãy vít nối 0,35%, vỡ trụ Implant 0,14%, gãy trụ phục hình 4,5%; Nghiên cứu của Kreissl (2007) sau 5 năm trên 205 trụ ghép có tỷ lệ lỏng vít nối chiếm 6,7%, gãy vít chiếm 3,9%, vỡ sứ 5,7%.

Như vậy, lỏng vít nối là biến chứng phổ biến sau phục hình, đặc biệt trong phục hình riêng lẽ từng Implant. Nghiên cứu của Kreissl (2007) cho thấy không có lỏng vít nối ở các trường hợp phục hình cầu liên kết Implant - Implant; nghiên cứu của Steinebrunner (2008) cho thấy liên kết trụ phục hình ngoài trụ ghép, lực nhai lớn kéo dài tăng nguy cơ biến chứng vùng liên kết. Điều đó cho thấy trong điều kiện có thể phục hình cầu Implant giảm biến chứng lỏng vít nối. Hơn nữa để hạn chế biến chứng lỏng phục hình, một số tác giả sử dụng lực vặn lớn hơn 40 N/cm nhằm tăng sự gắn chặt giữa trụ ghép và trụ phục hình. Ngược lại, theo nghiên cứu của Trisi P. (2008) cho thấy lực vặn vít nối càng lớn càng làm tăng các vi chuyển động của trụ ghép và tăng nguy cơ gãy vít nối. Do đó, Georgios (2009) cho rằng với lực vặn vít 35 - 40 N/cm là đủ duy trì sự liên kết giữa trụ phục hình và trụ ghép, đồng thời giảm nguy cơ gãy vít nối trong và sau phục hình, giảm nguy cơ đào thải Implant. Trong nghiên cứu của Cho S.C.( 2004 ), phục hình trên Implant có đường kính lớn trên 5.0 biến chứng lỏng phục hình là 5,8%, ít hơn phục hình trên Implant có đường kính nhỏ hơn 4.0 với tỷ lệ lỏng phục hình là 14,5%. Như vậy, nhờ ghép xương có thể chọn chỉ định cho các Implant có đường kính lớn hơn cũng giúp phần nào giảm tỷ lệ biến chứng lỏng phục hình. Ngoài ra, lực tác động lên phục hình cũng ảnh hưởng đến biến chứng về vít nối và phục hình. Nghiên cứu của Lin C.L. (2006) cho thấy khi làm cầu liên kết răng thật và Implant thì lực tác động lên Implant nhiều hơn răng thật làm tăng quá trình tiêu xương quanh trụ và tăng biến chứng vùng quanh Implant. Do đó trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ làm cầu liên kết Implant - Implant không làm cầu Implant - răng thật để giảm lực nội tại trong phục hình. Hơn nữa, để hạn chế sang chấn từ răng đối diện lúc ăn nhai, diện tiếp xúc của phục hình trên Implant cần thấp hơn răng bình thường để tránh sự chịu lực quá mức lúc ăn nhai.

Như vậy, phục hình cầu răng liên kết các trụ ghép với nhau, chọn lực liên kết vít nối hợp lý, thiết kế diện tiếp xúc phục hình phù hợp... sẽ hạn chế được sang chấn lên phục hình, làm giảm biến chứng của vít nối cũng như biến chứng phần liên kết của phục hình.

3.4.2.2. Tình trạng mô mềm quanh Implant

Nghiên cứu của Wismeiser (1999) cho thấy chỉ số mảng bám trung bình sau 19 tháng là 0,5 - 0,46; Nghiên cứu của Garcia (2008) có chỉ số mảng bám ở mức độ trung bình chiếm 72,22%; Kim Y.K. (2009) có chỉ số mảng bám và chỉ số viêm nhiễm là 0,37. Chỉ số chảy máu của Hultin M. (2000) là 0,26 và của Winaei (1999) là 0,57 + 0,5. So với các tác giả trên, các chỉ số mảng bám, chỉ số chảy máu và chỉ số viêm nhiễm của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Để đánh giá tình trạng viêm quanh Implant, chúng tôi đánh giá theo phân loại của Mombelli và Lang (1992), viêm quanh Implant có một trong các tiêu chí sau: túi lợi quanh Implant ≥ 5 mm, mức độ tiêu xương quanh Implant ≥ 3 mm hoặc số lượng vi khuẩn tại chỗ ≥ 10⁶ vi khuẩn/ ml dịch. Việc đánh giá túi lợi trên lâm sàng có nhiều nhược điểm và xét nghiệm số lượng vi khuẩn dịch vùng quanh răng khó thực hiện. Do đó, phim X quang xác định mức độ tiêu xương mặt gần và mặt xa trụ thường được sử dụng. Với tiêu chí này, tỷ lệ viêm quanh Implant trong nghiên cứu của chúng tôi sau 3 năm là 11,2%. Tỷ lệ này thấp hơn viêm quanh Implant trong nghiên cứu của Renvert S. (2007) ở 976 trụ ghép sau 10 năm là 14,9%. Có lẽ thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn nên tỷ lệ viêm quanh răng cũng ít hơn.

Ngược lại, tỷ lệ viêm quanh Implant của chúng tôi cao hơn viêm quanh Implant sau 5 năm của Brägger và cộng sự (2001) là 5,5%, Pjetursson (2007) là 8,6%. Sỡ dĩ có sự khác nhau này là do trong cấy Implant có ghép xương vừa tiêu xương quanh trụ vừa tiêu xương ghép vùng cổ Implant làm cho các chỉ số mô mềm và tỷ lệ viêm quanh Implant cao hơn.

Tương tự đánh giá viêm quanh Implant, việc sử dụng X quang để đánh giá xương quanh trụ và xương ghép được sử dụng phổ biến. Bởi lẽ, phương pháp này cho hình ảnh khách quan, đánh giá riêng biệt được phần xương và phần mềm, nhất là không xâm hại vùng liên kết giữa xương và trụ ghép nên không ảnh hưởng đến khoảng sinh học quanh Implant,...Chúng tôi đánh giá tiêu xương quanh trụ ghép bằng phim Panorama về tiêu xương mặt gần và mặt xa Implant ở các thời điểm trước phục hình và sau phục hình 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng... Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ giữa tiêu xương trước và sau phục hình. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của Rossi (2010) có tiêu xương trước phục hình là 0,38 + 0,34 mm và sau phục hình là 0,33 + 0,23 mm; Nghiên cứu của Cochran (2009) có mức tiêu xương trước phục hình là 2,44 + 1,2 mm, sau phục hình một năm là 0,42 + 0,22 mm và sau phục hình 4 năm là 0,88 + 0,18 mm.

Nghiên cứu của Adell R. và Lekholm U. (1981) ở 2768 trụ ghép cho thấy tiêu xương trong năm đầu tiên 1,5 mm, về sau mỗi năm tiêu 0,1 mm.

Nghiên cứu của Chung D.M. (2007) ở 339 trụ ghép cho thấy các yếu tố chiều dài trụ, đường kính trụ, dạng phục hình trên trụ ghép, thói quen hút thuốc lá không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của Implant mà ảnh hưởng nhiều đến vấn đề tiêu xương.

Ngược lại, chúng tôi thấy vẫn còn sự tiêu xương ở các thời điểm sau phục hình 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng. Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Tealdo T. (2011) ở 260 trụ ghép trong 36 tháng cho thấy tiêu xương 12 tháng là 1,9 mm, 24 tháng là 1,3 mm, 36 tháng là 0,4 mm. Nghiên cứu của Mumcu E. (2010), Romeo E. (2007) cũng cho thấy không có sự khác nhau về thống kê của tiêu xương ở các thời điểm sau phụ hình và mức độ tiêu xương có xu hướng tăng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới hoặc những trường thiếu xương phải dùng các trụ có kích thước ngắn và nhỏ.

4.3.2.4. Tình trạng của xương ghép

Đánh giá tiêu xương ghép, chúng tôi sử dụng chủ yếu phim X quang để đánh giá chiều cao của xương ghép. Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn các trường hợp là tiêu chiều cao xương ghép với số lượng ít chiếm khoảng 73 - 95% và tiêu xương trung bình chiếm 5 - 21,2% tùy từng thời điểm. Tiêu xương nhiều chiếm 5,8% và chỉ gặp ở thời điểm trước phục hình; Về sau, xu hướng tiêu xương ghép sau phục hình sẽ giảm dần.

Để đánh giá mật độ xương, người ta sử dụng nhiều phương pháp.Tuy nhiên, các kỹ thuật hấp thụ năng lượng quang tuyến kép DXA với đơn vị tính g/cm² và chụp cắt lớp điện toán định lượng QCT với đơn vị tính g/cm³ tương đương đơn vị HU trên 3D Cone beam cho kết quả chính xác cao nên được sử dụng phổ biến. Qua kết quả đánh giá, chúng tôi nhận thấy mật độ xương có xu hướng tăng dần theo các thời điểm về sau. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Abrahamsson và Giuseppe (2007) cho thấy sự khoáng hóa của xương ghép ở vùng tiếp giáp bề mặt của trụ ghép bằng Titanium nhiều hơn trụ ghép bằng kim loại Vàng, khoáng hóa vùng cổ trụ nhiều hơn vùng chóp trụ và nghiên cứu của Langhoff J.D. (2008) cho thấy độ liên kết xương - Implant sau 2 tuần cấy trụ là 57 - 61%, sau đó tăng dần và đạt 80 - 83% lúc 8 tuần. Điều này cho thấy sự tiêu xương ghép giảm dần và mật độ xương tăng dần biểu hiện sự thay thế và hoàn thiện dần của xương ghép từ tổ chức xương xung quanh. Đặc biệt, thời điểm 6 tháng sau cấy trụ là giai đoạn tích hợp xương đã tạo được sự ổn định cơ bản về khối lượng và chất lượng xương ghép. Đây là thời điểm thích hợp để phục hình, vừa sớm phục hồi lại răng mất vẫn đảm bảo được sự bền vững của răng Implant .

4.3.2.5. Các yếu tố liên quan đến quá trình tiêu xương

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt rõ giữa tiêu xương ở người hút thuốc lá cao hơn người không hút thuốc lá với p < 0,001. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lindquist (1997), Haas (1996) và nghiên cứu của De Bruyn và Colleant (1994) cho thấy tỷ lệ thất bại của Implant ở người hút thuốc lá là 4,1%, cao hơn người không hút thuốc là 1,8%.

Như vậy, ngay sau khi cấy trụ là quá trình tích hợp xương và lành thương của xương ghép rất dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất lợi: ngoài những yếu tố cơ học trong phẫu thuật, sự dung nạp của cơ thể với trụ ghép và xương ghép, cơ địa loãng xương,...Các yếu tố về thói quen như hút thuốc lá, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, chất gắn thừa,... cũng ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương ghép và tổ chức xương quanh Implant.

4.3.2.6. Tỷ lệ thành công Implant

Tỷ lệ thành công của chúng tôi sau 3 năm theo dõi là 93,2%. Kết quả này cũng tương đương kết quả nghiên cứu của các tác giả cấy ghép thông thường: Nghiên cứu của Claudia (2007) ở 3578 trụ ghép có tỷ lệ thành công 84,9 - 100% trong 24 năm; Nghiên cứu của Devorah S.A. (2008) ở 3609 trụ ghép có tỷ lệ thành công 97,3%. Nghiên cứu của Tawil G. và Younan R. (2003) có tỷ lệ thành công chung của Implant là 95,5%. Nghiên cứu của Kreissl (2007) sau 5 năm với 205 trụ ghép, tỷ lệ thành công chung của cấy Implant là 94,5%; trong đó, tỷ lệ thành công của cầu tựa 68,6%, chụp đơn 77,6%, chụp tựa 86,1%. Nghiên cứu của Zarb G.A. và Schmitt A. (1990) trên 374 trụ ghép cho thấy tỷ lệ thành công sau 4 - 9 năm là 89,05% và biến chứng chủ yếu xảy ra ở giai đoạn tích hợp xương trước phục hình.

Trong nghiên cứu của Pjetursson (2008), tỷ lệ thành công sau phục hình Implant 5 năm là 92,6%, 10 năm là 89,4%; khác với sau phục hình cầu răng 5 năm là 87,7%, 10 năm là 65%. Tương tự nghiên cứu phục hình bằng cầu răng của Walton và cộng sự (1986), tỷ lệ thành công sau 10 năm là 75 %, nguyên nhân thất bại chính là sâu răng và viêm quanh răng làm trụ cầu.

Như vậy, việc cấy implant có ghép xương thể hiện nhiều tính ưu việt và tỷ lệ thành công cao. Với kết quả thành công bước đầu của nghiên cứu này hy vọng sẽ giúp cho việc đánh giá hình thái vùng răng mất và chọn chỉ định dễ dàng hơn trong trường hợp cấy implant có thiếu xương.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân mất 118 răng có thiếu xương vùng răng mất được cấy 116 trụ implant có ghép xương, chúng tôi có một số kết luận sau:

1 - Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất

• 
  Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, nhóm tuổi thường gặp 30 - 50 chiếm 58,9%
  
• 
  Nguyên nhân mất răng đa dạng: biến chứng sâu răng chiếm 55,1%, viêm quanh răng chiếm 30,5 %, chấn thương chiếm 12,7%, bẩm sinh chiếm 1,7%
  
• 
  Thời gian mất răng trên 5 năm là 52,5% và trên 1 năm là 90,6%.
  
• 
  Tiêu xương hàm trên nhiều hơn hàm dưới, xương vùng răng hàm nhiều hơn vùng răng trước; tiêu xương gặp phần lớn vùng răng hàm lớn trên.
  
• 
  Mật độ xương ảnh hưởng nhiều đến mức độ và hình thái tiêu xương
  
• 
  Vùng răng trước có mật độ xương chủ yếu loại I và II, đa số thiếu chiều rộng xương, mức độ thiếu xương ít
  
• 
  Vùng răng hàm nhỏ và hàm lớn dưới có mật độ xương chủ yếu loại II và III, mức độ thiếu xương ít, vị trí thiếu thường vùng cổ trụ.
  
• 
  Vùng răng hàm hàm trên có mật độ xương chủ yếu loại III và IV, đa số thiếu chiều cao xương, mức độ thiếu xương nhiều.
  

Trụ ghép hình chóp, nhiều ren xoắn, bề mặt nhám, xương dị loại dạng hạt BiO - Oss và màng xương phù hợp cho ghép xương - cấy Implant.

Kích thước trụ phụ thuộc chiều dài gần - xa khoảng mất răng: dưới 6 mm phù hợp trụ 3.3 và 3.7 mm, 6 - 9 mm phù hợp trụ 4.1 và 3.7, trên 9 mm phù hợp trụ 4.8 và không phụ thuộc chiều rộng và chiều cao xương ứng dụng:

* Thiếu chiều cao xương ở răng hàm lớn trên: ghép xương vùng chóp trụ

• 
  Dưới 5 mm: nâng xoang hở ghép xương thì một và cấy trụ thì hai.
  
• 
  5 - 7 mm: nâng xoang hở, ghép xương và cấy trụ cùng một thì phẫu thuật
  
• 
  7 - 9 mm: nâng xoang kín và cấy trụ cùng một thì phẫu thuật.
  

Ghép xương vùng cổ trụ

- Kết quả sau phục hình 3 năm:

+ Về chức năng: tốt 90,3%, trung bình 9,7%, kém 0%

+ Về thẩm mỹ: Tốt 83,9%, trung bình 12,9%, kém 3,2%

- Tỷ lệ thành công sau 36 tháng là 93,2%

- Biến chứng thủng màng xoang 8,6%; sưng nề 12,7%, chảy máu 1,7%.

- Biến chứng sau phục hình: viêm quanh implant 11,2%, lỏng vít nối 6%;

gãy vít nối, gãy trụ phục hình và vỡ cổ trụ implant chiếm 0,86%.

- Biến chứng tiêu xương trước phục hình nhiều hơn sau phục hình. Qúa

trình tiêu xương chịu ảnh hưởng nhiều của các thói quen xấu như hút

• 
  Tăng cường tuyên truyền và ứng dụng kỹ thuật cấy implant có ghép xương để điều trị sớm các trường hợp mất răng có thiếu xương
  
• 
  Ứng dụng các cải tiến kỹ thuật trong các hội thao sáng tạo tuổi trẻ: cải tiến trụ tạm thay thế trụ phục hình để giảm giá thành điều trị; Cải tiến kỹ thuật lắp cầu liên kết các implant tăng độ chính xác, đơn giản hóa và rút ngắn thời gian phục hình; Dùng chất xương thừa trong lúc khoan xương trộn cùng bột xương nhân tạo nhằm tăng hiệu quả tích hợp xương, tăng khối lượng xương ghép, giảm giá thành điều trị,...
  
• 
  Nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ phẫu thuật viên, kỹ thuật viên
  
• 
  Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại và kỹ thuật hỗ trợ như máy chụp phim CT Cone Beam, máng hướng dẫn phẫu thuật... nhằm tăng độ chính xác và đơn giản hóa qui trình điều trị.
  
• 
  Tránh thói quen xấu:hút thuốc lá, vệ sinh răng miệng kém,...
  
• 
  Khám răng miệng định kỳ 3 - 6 tháng một lần sau phụ hình Implant.