TriÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch
§Ó ph¸t hiÖn c¸c triÖu chøng thùc thÓ bÖnh tim m¹ch, ngêi thÇy thuèc ph¶i kh¸m bÖnh nh©n mét c¸ch toµn diÖn: kh¸m toµn th©n, kh¸m tim, kh¸m ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch. Tõ ®ã ph¸t hiÖn ®îc c¸c triÖu chøng do bÖnh lý tim m¹ch g©y ra vµ ngîc l¹i, c¸c triÖu chøng tim m¹ch lµ biÓu hiÖn cña c¸c bÖnh lý c¸c c¬ quan kh¸c.
1. Kh¸m toµn th©n.
1.1. Kh¸m toµn tr¹ng:
+ H×nh d¸ng c¬ thÓ:
- Nhá bÐ so víi tuæi thêng gÆp ë ngêi cã bÖnh tim bÈm sinh hoÆc bÖnh tim m¾c ph¶i tõ nhá (nh bÖnh van 2 l¸).
- Cao gÇy, tay dµi tíi gèi, c¸c ngãn tay vµ ch©n dµi, lång ngùc lâm lßng thuyÒn hoÆc nh« ra nh ngùc gµ lµ h×nh d¸ng cña ngêi bÖnh cã héi chøng Marfan.
- BÐo, gÇy: ®¸nh gi¸ nhanh qua chØ sè khèi c¬ thÓ (Body mass index: BMI). BÐo lµ khi BMI > 23kg/m2 (theo quy íc cña HiÖp héi §¸i th¸o ®êng - bÖnh chuyÓn ho¸ ch©u ¸). Ngêi bÐo thêng hay cã t¨ng huyÕt ¸p, rèi lo¹n mì m¸u, t¨ng acid uric, rèi lo¹n chuyÓn ho¸ ®êng, kh¸ng insulin... (héi chøng chuyÓn ho¸: héi chøng X). GÇy lµ khi BMI < 19kg/m2, thêng gÆp ë ngêi cã nhiÔm khuÈn kÐo dµi nh viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn; ngêi m¾c bÖnh tim m¹ch mét thêi gian kÐo dµi kh«ng ¨n uèng ®îc...
+ Da, niªm m¹c:
- Da, niªm m¹c tÝm (khi hemoglobin khö > 5g/100ml) gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm, hoÆc c¸c bÖnh tim bÈm sinh cã luång th«ng tr¸i-ph¶i hoÆc th«ng ®éng-tÜnh m¹ch ®· ®¶o shunt. TÝm còng thêng gÆp ë c¸c bÖnh nh©n suy tim ph¶i nÆng. Thêng thÊy tÝm ë ®Çu chi, m«i, mòi, d¸i tai...
- Da, niªm m¹c xanh, nhît nh¹t: ë c¸c bÖnh nh©n thiÕu m¸u g©y suy tim, thiÕu m¸u trong viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn hoÆc ë c¸c bÖnh nh©n thÊp tim thÓ nÆng, thÊp tim tiÕn triÓn...
- Phï: phï mÒm, Ên lâm. Phï thêng xuÊt hiÖn ë ®Çu chi díi, sau ®ã phï toµn th©n, trµn dÞch ®a mµng (mµng bông, mµng phæi, mµng tim...). Thêng phï lµ do suy tim ph¶i. Khi suy tim ph¶i, m¸u ø l¹i ë hÖ thèng tÜnh m¹ch lµm t¨ng ¸p lùc vµ t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch, ø Na+ do t¨ng aldosterol (g©y gi÷ níc vµ t¨ng thÓ tÝch nªn g©y phï). Phï ®ång ®Òu 2 bªn chi, kÌm theo bÖnh nh©n cã khã thë.
Cã trêng hîp hiÕm gÆp lµ phï cøng (phï niªm) do bÖnh lý suy tuyÕn gi¸p. Khi ®ã bÖnh nh©n bÐo, mÆt trßn, da kh« vµ nhît nh¹t nh s¸p, tãc kh«, rông tãc, chËm ch¹p, sî l¹nh, nhÞp tim chËm.
- Da, niªm m¹c vµng: cã thÓ gÆp ë ngêi bÞ nhåi m¸u phæi (hËu qu¶ cña viªm t¾c tÜnh m¹ch, n»m l©u, sau mæ vïng tiÓu khung, gÉy x¬ng ®ïi hay c¸c bÖnh nh©n suy tim ph¶i l©u ngµy).
- U vµng - m¶ng cholesterol do ø ®äng cholesterol ë mÝ m¾t, c¬ tam ®Çu c¸nh tay, g©n Achille. Thêng gÆp trong bÖnh t¨ng cholesterol m¸u.
+ Ngãn tay, ngãn ch©n dïi trèng, mãng tay khum nh mÆt kÝnh ®ång hå gÆp ë c¸c bÖnh nh©n cã viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn, bÖnh tim bÈm sinh cã tÝm. §«i khi cã chÝn mÐ ë ngãn tay, ngãn ch©n trong bÖnh viªm mµng trong tim nhiÔm khuÈn.
1.2. Kh¸m ®Çu, cæ:
- M¾t: m¾t h¬i låi vµ xung huyÕt ë kÕt m¹c (m¾t c¸ chµy) hay gÆp ë bÖnh nh©n bÖnh tim-phæi m·n tÝnh. Rèi lo¹n thÞ lùc hay gÆp ë bÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p hay t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c. Soi ®¸y m¾t ®¸nh gi¸ c¸c giai ®o¹n cña t¨ng huyÕt ¸p (theo Keith- Wegener):
. Giai ®o¹n 1: ®éng m¹ch vâng m¹c co nhá.
. Giai ®o¹n 2: ®éng m¹ch b¾t chÐo qua tÜnh m¹ch vâng m¹c, ®Ì bÑp tÜnh m¹ch, ®éng m¹ch nhá vµ cøng (dÊu hiÖu Salus- Gunn).
. Giai ®o¹n 3: cã thªm ch¶y m¸u vâng m¹c míi hoÆc cò + dÊu hiÖu Salus- Gunn
. Giai ®o¹n 4: cã dÊu hiÖu giai ®o¹n 3 vµ thªm phï gai thÞ.
- TÜnh m¹ch c¶nh næi vµ ®Ëp lµ triÖu chøng cña suy tim ph¶i. BÖnh nh©n n»m ngöa th©n t¹o gãc 300 víi mÆt giêng th× b×nh thêng tÜnh m¹ch cæ kh«ng næi hoÆc chØ næi nhÑ kho¶ng 3-4 cm trªn bê hâm øc (lóc nµy ¸p lùc tÜnh m¹ch c¶nh kho¶ng 8-9cm H2O). Khi suy tim ph¶i, tÜnh m¹ch cæ næi to, thËm chÝ khi bÖnh nh©n ngåi tÜnh m¹ch cæ vÉn næi. Khi cã hë van 3 l¸ nhiÒu th× cã thÓ thÊy tÜnh m¹ch cæ ®Ëp vµo thêi kú t©m thu.
NghiÖm ph¸p ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ: ®Æt bµn tay cña thÇy thuèc lªn vïng h¹ sên ph¶i (chç cã gan to) Ên nhÑ xuèng trong khi bÖnh nh©n hÝt thë b×nh thêng. B×nh thêng, tÜnh m¹ch cæ cã thÓ næi lªn mét chót råi trë l¹i nh cò, nhng khi cã suy tim ph¶i th× ta thÊy tÜnh m¹ch cæ næi to lªn trong c¶ thêi gian ta Ðp tay vµo h¹ sên ph¶i. NÕu ë ngêi gan to cã suy tim mµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ ©m tÝnh th× kh¶ n¨ng bÖnh nh©n ®· cã x¬ gan tim.
ë bÖnh nh©n trµn dÞch mµng ngoµi tim cã Ðp tim hoÆc viªm mµng ngoµi tim co th¾t, khi hÝt vµo tÜnh m¹ch c¶nh l¹i næi to h¬n (b×nh thêng xÑp xuèng). Lý do lµ v× khi thë vµo m¸u dån vÒ tÜnh m¹ch chñ nhiÒu h¬n nhng kh«ng ®a nhanh vÒ tim ph¶i do tim kh«ng gi·n ®îc nªn lµm tÜnh m¹ch c¶nh næi to lªn.
CÇn chó ý ph©n biÖt víi tÜnh m¹ch cæ næi ë ngêi giµ mµ kh«ng cã suy tim ph¶i. §Ó ph©n biÖt, ta lÊy mét ngãn tay ®Ì lªn tÜnh m¹ch c¶nh: nÕu tÜnh m¹ch cæ næi ë ngêi kh«ng cã ø trÖ tuÇn hoµn sÏ thÊy tÜnh m¹ch næi to h¬n ë phÝa trªn ngãn tay (vÒ phÝa ®Çu), cßn nÕu cã ø trÖ tuÇn hoµn do suy tim ph¶i th× tÜnh m¹ch næi râ h¬n ë phÝa díi ngãn tay (vÒ phÝa tim).
- §éng m¹nh c¶nh ®Ëp m¹nh ë thêi kú t©m thu, ch×m nhanh vµo thêi kú t©m tr¬ng lµm c¶m gi¸c ®Çu bÖnh nh©n gËt gï (dÊu hiÖu Musset) gÆp ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ nÆng. Sê cã thÓ thÊy ®éng m¹ch x¬ cøng hoÆc ®Ëp yÕu h¬n khi v÷a x¬ hoÆc t¾c ®éng m¹ch.
Cã thÓ sê thÊy quai ®éng m¹ch chñ ®Ëp m¹nh ë hè trªn øc khi quai ®éng m¹ch chñ vång cao vµ x¬ v÷a hoÆc ë bÖnh nh©n hÑp eo ®éng m¹ch chñ.
- Kh¸m tuyÕn gi¸p: tuyÕn gi¸p to lan to¶, thÓ nh©n hoÆc thÓ hçn hîp, cã tiÕng thæi t©m thu hoÆc thæi liªn tôc t¹i tuyÕn ë ngêi bÞ cêng gi¸p. §ã lµ nguyªn nh©n g©y nhÞp tim nhanh vµ suy tim t¨ng cung lîng.
1.3. Kh¸m lång ngùc:
- Nghe phæi cã rªn næ, rªn Èm lµ biÓu hiÖn cña suy tim tr¸i. Khi rªn Èm d©ng lªn nhanh nh thuû triÒu lªn lµ mét biÓu hiÖn cña phï phæi cÊp. Nghe phæi cã rªn phÕ qu¶n ë c¬n hen tim.
Trµn dÞch mµng phæi lµ triÖu chøng thêng gÆp ë bÖnh nh©n suy tim nÆng.
- TÜnh m¹ch bµng hÖ vïng cæ-ngùc vµ phï ¸o kho¸c, cã khi tÜnh m¹ch chñ trªn bÞ chÌn Ðp trong héi chøng trung thÊt tríc.
1.4. Kh¸m bông:
Gan to, ph¶n håi gan-tÜnh m¹ch cæ næi d¬ng tÝnh gÆp ë bÖnh suy tim ph¶i, suy tim toµn bé, trµn dÞch mµng ngoµi tim, viªm mµng ngoµi tim co th¾t. Khi gan to, tÜnh m¹ch cæ næi mµ ph¶n håi gan tÜnh m¹ch cæ (-) th× thêng ®· cã x¬ gan-tim.
Gan to vµ ®Ëp theo nhÞp tim gÆp ë bÖnh nh©n hë van 3 l¸ nÆng.
- Cæ tríng tù do cã thÓ gÆp ë bÖnh nh©n suy tim ph¶i, suy tim toµn bé, viªm mµng ngoµi tim co th¾t, trµn dÞch mµng ngoµi tim nhiÒu.
- L¸ch to cã thÓ gÆp ë bÖnh nh©n viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn hoÆc ngêi cã x¬ gan-tim nÆng.
- Khi kh¸m bông cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c khèi ph×nh gi·n ®éng m¹ch chñ bông, cã thÓ cã tiÕng thæi t©m thu däc ®éng m¹ch. Khi cã bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ bông th× bÖnh nh©n thêng kÌm theo ®au bông nhiÒu.
- Cã thÓ thÊy thËn to (thËn ®a nang, thËn ø níc, nang thËn...), cã thÓ thÊy tiÕng thæi t©m thu ë vïng ®éng m¹ch thËn (do hÑp ®éng m¹ch thËn) ë c¸c bÖnh nh©n bÞ t¨ng huyÕt ¸p, v÷a x¬ ®éng m¹ch.
2. Kh¸m tim.
Bao gåm c¸c thao t¸c: nh×n, sê, gâ, nghe.
2.1. Nh×n:
- Mám tim: nh×n cã thÓ thÊy vÞ trÝ cña mám tim. B×nh thêng mám tim ®Ëp ë liªn sên 5 trªn ®êng gi÷a x¬ng ®ßn tr¸i. Khi thÊt tr¸i to th× mám tim ®Ëp xuèng liªn sên 6 hoÆc 7, cã thÓ chÕch ra ®êng n¸ch tríc, khi bÖnh nh©n bÐo, thµnh ngùc dµy cã thÓ kh«ng nh×n thÊy mám tim ®Ëp trªn thµnh ngùc.
- §¸nh gi¸ h×nh d¸ng cña lång ngùc. Ngêi bÖnh cã bÖnh tim tõ nhá (tríc khi cèt ho¸ c¸c sôn sên) th× lång ngùc cã thÓ d« ra phÝa tríc, biÕn d¹ng. Ngêi bÞ gï vÑo, biÕn d¹ng lång ngùc vµ cét sèng hay bÞ rèi lo¹n th«ng khÝ thÓ h¹n chÕ vµ lµ nguyªn nh©n dÉn ®Õn t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi g©y bÖnh tim-phæi m·n tÝnh.
2.2. Sê:
Thêng sê ë t thÕ bÖnh nh©n n»m víi mét gãc 300 so víi mÆt ph¼ng ngang, h¬i nghiªng sang tr¸i.
- Sê ®Ó ph¸t hiÖn vÞ trÝ cña mám tim vµ diÖn ®Ëp cña mám tim. VÞ trÝ ®Ëp cña mám tim nh ®· t¶ ë phÇn nh×n. DiÖn ®Ëp cña mám tim thêng réng kho¶ng 1-2cm2, khi thÊt tr¸i gi·n th× diÖn ®Ëp cña mám tim to h¬n vµ xuèng thÊp, chÕch sang tr¸i. Khi tim t¨ng ®éng (cêng giao c¶m, Basedow) hoÆc hë van ®éng m¹ch chñ th× biªn ®é ®Ëp cña mám tim t¨ng lªn. Khã sê mám tim khi bÖnh nh©n bÐo, ngùc dµy, khÝ phÕ thòng, trµn dÞch mµng ngoµi tim hoÆc tim ®Ëp qu¸ yÕu. ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ nÆng thÊy thÊt tr¸i ®Ëp m¹nh vµo lßng bµn tay gäi lµ “®Ëp déi d¹ng vßm cña Bard”.
Khi cã ph×nh thÊt tr¸i sÏ sê thÊy tim ®Ëp déi vµo lßng bµn tay khi sê vïng liªn sên 3-4 tr¸i. Khi c¬ thÊt tr¸i ®· gi·n, xuÊt hiÖn tiÕng ngùa phi th× cã thÓ sê thÊy tim ®Ëp ë thêi kú tiÒn t©m thu hoÆc ®Çu t©m tr¬ng.
- Sê thÊy tim ®Ëp m¹nh ë vïng mòi øc: ë bÖnh nh©n cã thÊt ph¶i to (dÊu hiÖu Hargez d¬ng tÝnh).
- Cã thÓ sê thÊy rung mu trªn thµnh ngùc do dßng m¸u xo¸y m¹nh khi qua c¸c van tim, lç th«ng bÊt thêng trong tim hoÆc m¹ch m¸u.
Rung mu t©m thu: sê thÊy ë mám tim khi hë van 2 l¸, ë liªn sên 2 c¹nh øc ph¶i khi hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, ë liªn sên 3-4 c¹nh øc tr¸i khi th«ng liªn thÊt, ë liªn sên 2 c¹nh øc tr¸i khi hÑp lç van ®éng m¹nh phæi.
Rung mu t©m tr¬ng: sê thÊy ë mám tim khi hÑp lç van 2 l¸.
Rung mu liªn tôc, m¹nh lªn ë th× t©m thu: sê thÊy ë díi x¬ng ®ßn tr¸i vµ liªn sên c¹nh øc tr¸i khi cßn èng ®éng m¹ch (tån t¹i èng Botal).
2.3. Gâ:
Gâ t×m diÖn ®ôc tuyÖt ®èi vµ t¬ng ®èi cña tim ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ kÝch thíc cña tim. Ngµy nay, víi sù phæ cËp cña X quang, siªu ©m tim, ®iÖn tim th× gâ tim Ýt ®îc sö dông nh tríc ®©y.
Thø tù gâ t×m diÖn ®ôc cña tim: gâ tõ kho¶ng liªn sên 2 ph¶i xuèng ®Ó x¸c ®Þnh bê trªn gan. Gâ tõ ®êng n¸ch tríc vµo phÝa x¬ng øc trªn c¸c khoang gian sên ®Ó x¸c ®Þnh bê ph¶i vµ bê tr¸i cña tim. B×nh thêng, diÖn ®ôc cña tim ë bªn ph¶i c¸ch bê sên øc 1 - 1,5cm, bê tr¸i cña tim kh«ng vît qu¸ ®êng qua gi÷a x¬ng øc tr¸i. ë bªn tr¸i, cã mét vïng ®ôc Ýt (ë phÝa ngoµi vïng ®ôc nhiÒu h¬n) do cã mét phÇn nhu m« phæi len vµo gi÷a tim vµ thµnh ngùc, gäi lµ diÖn ®ôc t¬ng ®èi cña tim. Vïng ®ôc nhiÒu h¬n ë phÝa trong (lµ vïng tim ¸p trùc tiÕp lªn thµnh ngùc) lµ diÖn ®ôc tuyÖt ®èi cña tim.
DiÖn ®ôc cña tim to lªn ë c¸c bÖnh lý g©y tim to nh: bÖnh van tim, bÖnh c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...
2.4. Nghe:
Lµ thao t¸c quan träng, cung cÊp nhiÒu th«ng tin cho ngêi thÇy thuèc. Tríc ®©y, ngêi thÇy thuèc nghe trùc tiÕp trªn ngùc bÖnh nh©n. Ngµy nay, èng nghe lµ dông cô ®îc dïng phæ biÕn trong thùc hµnh l©m sµng.
2.4.1. C¸c vïng nghe tim:
Trªn thµnh ngùc, cã nh÷ng vïng nghe ®îc sãng ©m m¹nh nhÊt tõ c¸c van tim t¬ng øng (tuy nhiªn, ®ã kh«ng ph¶i lµ vÞ trÝ ®èi chiÕu lªn thµnh ngùc cña c¸c van tim).
ë ngêi b×nh thêng, vïng van 2 l¸ lµ mám tim (ë liªn sên 5 ®êng gi÷a ®ßn tr¸i), vïng van 3 l¸ ë chç sôn sên 6, s¸t bê tr¸i x¬ng øc; vïng van ®éng m¹ch phæi ë liªn sên 2, c¹nh bê tr¸i x¬ng øc; vïng van ®éng m¹ch chñ ë liªn sên 2 c¹nh bê ph¶i x¬ng øc. ë liªn sên 3 c¹nh øc tr¸i thêng nghe ®îc tiÕng thæi t©m tr¬ng cña hë van ®éng m¹ch chñ.
2.4.2. Thø tù nghe tim:
Nghe ë van 2 l¸ råi ®Õn ë van 3 l¸, van ®éng m¹ch phæi vµ cuèi cïng lµ van ®éng m¹ch chñ. Trong khi nghe tim th× ph¶i kÕt hîp b¾t m¹ch ®Ó x¸c ®Þnh thêi kú t©m thu (lóc m¹ch nÈy) vµ thêi kú t©m tr¬ng (lóc m¹ch ch×m). T¹i mçi æ nghe tim, ph¶i chó ý ph©n tÝch c¸c tiÕng T1, T2 vÒ cêng ®é, ©m ®é, hiÖn tîng t¸ch ®«i, thay ®æi theo h« hÊp.
2.4.3. Ph©n tÝch c¸c tiÕng tim:
Thêng khi nghe tim ta ph¶i chó ý c¸c tiÕng tim theo mét tr×nh tù sau:
- NhÞp tim: cã ®Òu kh«ng? NÕu kh«ng ®Òu th× do ngo¹i t©m thu hay lo¹n nhÞp hoµn toµn, blèc nhÜ-thÊt cÊp 2, cÊp 3. Ngêi trÎ tuæi, nhÞp tim kh«ng ®Òu cã thÓ do ¶nh hëng cña h« hÊp.
- TÇn sè tim lµ bao nhiªu chu kú/phót, cã bao nhiªu ngo¹i t©m thu/phót.
- C¸c tiÕng tim: thêng nghe ®îc tiÕng T1 vµ T2. §«i khi cã tiÕng T3 vµ T4.
. TiÕng T1 cã ©m ®é trÇm, t¹o thµnh bëi 4 thµnh phÇn: c¬ tim co vµ c¨ng ra lóc ®Çu t©m thu; ®ãng van 2 l¸; ®ãng van 3 l¸ vµ do dßng m¸u ®îc bãp lªn ®éng m¹ch chñ t¨ng gia tèc khi di chuyÓn. TiÕng T1 nghe râ nhÊt ë van 2 l¸ vµ 3 l¸. TiÕng T1 t¸ch ®«i khi van 2 l¸ vµ 3 l¸ ®ãng kh«ng ®ång thêi (vît qu¸ 0,03sec).
. TiÕng T2 cã ©m ®é cao h¬n, t¹o nªn bëi sù ®ãng van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi. Nghe râ nhÊt ë æ van ®éng m¹ch chñ vµ van ®éng m¹ch phæi. B×nh thêng, ®éng m¹ch phæi thêng ®ãng sau ®éng m¹ch chñ 0,02 - 0,03 sec. Khi hÝt vµo s©u, m¸u tõ tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n nªn thêi kú t©m thu thÊt ph¶i kÐo dµi h¬n t¹o ra tiÕng T2 t¸ch ®«i.
. TiÕng T3 cã ©m ®é trÇm, ë thêi kú t©m tr¬ng ®Çy m¸u nhanh, m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt lµm thÊt gi·n nhanh vµ m¹nh, ch¹m vµo thµnh ngùc g©y tiÕng T3. TiÕng T3 sinh lý gÆp ë ngêi trÎ tuæi khoÎ m¹nh, mÊt ®i khi ®øng do gi¶m lîng m¸u vÒ tim, trong khi ®ã T3 bÖnh lý (tøc ngùa phi ®Çu t©m tr¬ng) kh«ng mÊt ®i.
. TiÕng T4: cßn gäi lµ tiÕng t©m nhÜ. Khi nhÜ thu m¸u dån m¹nh xuèng thÊt lµm thÊt gi·n ra, ®Ëp lªn thµnh ngùc. TiÕng T4 Ýt gÆp ë l©m sµng.
- Khi nghe ®îc c¸c tiÕng bÖnh lý cÇn ph©n tÝch c¸c ®Æc ®iÓm sau:
. VÞ trÝ nghe ®îc cña tiÕng tim bÖnh lý.
. Híng lan: tiÕng cä mµng ngoµi tim khu tró Ýt lan cßn c¸c tiÕng thæi thêng lan theo híng ®i cña dßng m¸u xo¸y t¹o ra nã.
. TiÕng bÖnh lý thuéc thêi kú nµo cña chu chuyÓn tim: t©m thu, t©m tr¬ng hay liªn tôc, râ nhÊt ë thêi ®iÓm nµo?
. Cêng ®é: Freeman vµ Levine (1933) chia tiÕng thæi ra 6 møc ®é:
§é 1: tiÕng thæi nhá, ph¶i chó ý nghe míi ph¸t hiÖn ®îc.
§é 2: nghe ngay ®îc tiÕng thæi nhng cêng ®é nhÑ.
§é 3: nghe m¹nh, râ nhng sê cha cã rung miu.
§é 4: tiÕng thæi m¹nh, sê cã rung miu.
§é 5: tiÕng thæi rÊt m¹nh, sê cã rung miu nhng khi nghiªng loa èng nghe vÉn cßn nghe ®îc tiÕng thæi.
§é 6: tiÕng thæi rÊt m¹nh, sê cã rung miu vµ khi ®Æt loa èng nghe c¸ch lång ngùc kho¶ng 1-2 mm vÉn cßn nghe ®îc tiÕng thæi.
. ¢m ®é: cao hay thÊp. TÇn sè cµng cao, ©m ®é cµng cao.
. ¢m s¾c: th« r¸p hay ªm dÞu. Khi tÇn sè tiÕng thæi kh«ng ®Òu th× nghe th« r¸p.
2.4.4. Khi nghe tim cã thÓ lµm c¸c nghiÖm ph¸p sau:
- Thay ®æi t thÕ ngêi bÖnh:
. Cho bÖnh nh©n n»m nghiªng tr¸i ®Ó nghe râ t¹p ©m ë mám tim do tæn th¬ng van 2 l¸ nh rïng t©m tr¬ng, thæi t©m thu.
. Ngåi dËy cói ngêi ra tríc, thë ra råi nÝn thë ®Ó nghe râ tiÕng thæi t©m tr¬ng ë hë van ®éng m¹ch chñ.
. §øng dËy ®Ó lµm gi¶m lîng m¸u vÒ tim sÏ lµm mÊt tiÕng T3 sinh lý.
. Gi¬ cao ch©n 450 so víi mÆt giêng ®Ó lµm t¨ng lîng m¸u vÒ tim ph¶i sÏ lµm râ c¸c tiÕng thæi cã nguån gèc ë tim ph¶i.
- Thay ®æi theo h« hÊp:
. HÝt s©u sÏ lµm t¨ng ¸p lùc ©m tÝnh ë lång ngùc vµ m¸u vÒ thÊt ph¶i nhiÒu h¬n dÉn ®Õn kÐo dµi thêi gian t©m thu thÊt ph¶i g©y tiÕng T2 t¸ch ®«i. Khi thë ra hoÆc hÝt s©u nÝn thë (nghiÖm ph¸p Valsalva) lµm t¨ng ¸p lùc trong lång ngùc sÏ kh«ng thÊy tiÕng T2 t¸ch ®«i n÷a.
. HÝt s©u lµm t¨ng lîng m¸u vÒ tim ph¶i nªn c¸c tiÕng thæi ë tim ph¶i (hë van 3 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ...) sÏ to lªn. DÊu hiÖu Rivero-Carvalho (+) lµ khi hÝt s©u tiÕng thæi t©m thu do van 3 l¸ sÏ to lªn.
- G¾ng søc: nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh th× g¾ng søc sÏ lµm t¨ng huyÕt ¸p vµ t¨ng cung lîng tim tr¸i nªn c¸c tiÕng thæi cã nguån gèc tõ tim tr¸i sÏ t¨ng lªn vÒ cêng ®é vµ ©m ®é (hë van 2 l¸, hë van ®éng m¹ch chñ, hÑp ®éng m¹ch chñ... ). Ngo¹i t©m thu c¬ n¨ng thêng mÊt hoÆc gi¶m ®i sau g¾ng søc.
- Dïng thuèc: dïng thuèc lµm co m¹ch (nh: phenylephrin, methoxamin) hoÆc thuèc lµm gi·n m¹ch nh nitrit amyl.
§èi víi c¸c tiÕng thæi trµo ngîc (thæi t©m tr¬ng ë hë van ®éng m¹ch chñ; thæi t©m thu ë hë van 2 l¸), thuèc co m¹ch lµm tiÕng thæi m¹nh lªn, thuèc gi·n m¹ch lµm tiÕng thæi yÕu ®i. Trong khi ®ã, c¸c tiÕng thæi tèng m¸u (thæi t©m thu do hÑp lç van ®éng m¹ch chñ) sÏ m¹nh lªn khi dïng thuèc gi·n m¹ch vµ nhá ®i khi dïng thuèc co m¹ch.
2.4.5. Mét sè bÊt thêng khi nghe tim:
+ Thay ®æi cêng ®é tiÕng tim:
- Mét sè trêng hîp tiÕng tim gi¶m cêng ®é nh: ngêi bÐo, ngùc dµy, viªm c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...
- T1 mê hoÆc mÊt: hë van 2 l¸ vµ 3 l¸, viªm c¬ tim, trµn dÞch mµng ngoµi tim...
- T1 ®anh ë mám tim gÆp ë bÖnh nh©n bÞ hÑp lç van 2 l¸ do van x¬ cøng, thÊt tr¸i Ýt m¸u nªn bãp nhanh vµ m¹nh g©y ra van 2 l¸ ®ãng nhanh vµ m¹nh.
- T2 ®anh vµ t¸ch ®«i ë van ®éng m¹ch chñ vµ phæi khi t¨ng huyÕt ¸p, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi; T2 gi¶m cêng ®é khi hë hoÆc hÑp lç van ®éng m¹ch chñ vµ phæi ...
+ TiÕng thæi ®îc ph¸t ra khi dßng m¸u ®i tõ mét chç réng qua mét chç hÑp ®Õn chç réng, t¹o ra dßng xo¸y. Cã tiÕng thæi t©m thu (khi m¹ch nÈy) vµ thæi t©m tr¬ng (khi m¹ch ch×m); tiÕng thæi chøc n¨ng, tiÕng thæi thùc thÓ.
- TiÕng thæi chøc n¨ng: van tim kh«ng bÞ tæn th¬ng, thêng do gi·n c¸c buång tim, gi¶m ®é nhít cña m¸u hoÆc thay ®æi lu lîng m¸u.
. Thæi t©m thu do hë van 3 l¸ c¬ n¨ng: thêng gÆp ë ngêi hÑp lç van 2 l¸ hoÆc bÖnh tim-phæi m·n tÝnh g©y gi·n thÊt ph¶i lµm gi·n vßng van 3 l¸. TiÕng thæi t©m thu nµy nghe thÊy ë mòi øc, nghiÖm ph¸p Rivero-Carvalho (+).
. Thæi t©m thu ë van ®éng m¹ch phæi do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng ë bÖnh nh©n th«ng liªn nhÜ. Do m¸u tõ nhÜ tr¸i sang nhÜ ph¶i lµm lîng m¸u ë thÊt ph¶i t¨ng lªn g©y hÑp ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng.
. Thæi t©m thu ë æ van ®éng m¹ch chñ trong bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ ®¬n thuÇn do lîng m¸u qua van ®éng m¹ch chñ qu¸ lín g©y hÑp ®éng m¹ch chñ c¬ n¨ng cßn gäi lµ thæi t©m thu ®i kÌm
. Thæi t©m thu ë van ®éng m¹ch chñ vµ van 2 l¸ do thiÕu m¸u, m¸u lo·ng gi¶m ®é nhít, tèc ®é m¸u qua van nhanh vµ do gi·n thÊt tr¸i g©y hë van 2 l¸ c¬ n¨ng.
. Thæi t©m thu c¬ n¨ng cã thÓ nghe ®îc ë æ van 2 l¸, æ van ®éng m¹ch chñ do viªm c¬ tim, t¨ng huyÕt ¸p, nhiÔm ®éc hocmon gi¸p tr¹ng...
. TiÕng thæi t©m tr¬ng ë æ van ®éng m¹ch phæi do hë van ®éng m¹ch phæi c¬ n¨ng (tiÕng thæi Graham-Steel) khi hÑp lç van 2 l¸ lµm thÊt ph¶i gi·n ra g©y gi·n vßng van ®éng m¹ch phæi.
. TiÕng thæi t©m tr¬ng ë mám tim (rïng Flint-Austin) gÆp ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ (do dßng m¸u tõ ®éng m¹ch chñ trë vÒ thÊt tr¸i lµm cho l¸ tríc ngoµi van 2 l¸ kh«ng më réng ®îc g©y hÑp lç van 2 l¸ c¬ n¨ng, ®ång thêi dßng m¸u trµo ngîc nµy hoµ trén cïng dßng m¸u tõ nhÜ tr¸i xuèng thÊt tr¸i g©y tiÕng rïng Flint-Austin).
. Rung t©m tr¬ng ë mám trªn bÖnh nh©n u nhÇy nhÜ tr¸i cã ®Æc ®iÓm thay ®æi cêng ®é theo t thÕ bÖnh nh©n do thay ®æi t thÕ lµm u nhÇy chÌn vµo vÞ trÝ lç van kh¸c nhau.
- TiÕng thæi thùc thÓ thêng gÆp c¸c tiÕng sau:
. TiÕng thæi t©m thu ë mám tim do hë van 2 l¸: v× cã mét dßng m¸u phôt ngîc tõ thÊt tr¸i lªn nhÜ tr¸i ë thêi kú t©m thu. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm th« r¸p, nh phôt h¬i níc, lan ra n¸ch tr¸i (nÕu tæn th¬ng l¸ van tríc ngoµi van 2 l¸), lan ra sau lng (nÕu tæn th¬ng l¸ van sau trong). Cêng ®é tiÕng thæi thêng m¹nh, hay cã rung miu t©m thu.
. TiÕng thæi t©m thu ë vïng van ®éng m¹ch chñ do hÑp lç van ®éng m¹ch chñ. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm cêng ®é m¹nh, lan lªn hè thîng ®ßn vµ ®éng m¹ch c¶nh hai bªn, thêng cã rung miu t©m thu.
. TiÕng thæi t©m thu ë vïng van ®éng m¹ch phæi do hÑp lç van ®éng m¹ch phæi (do dßng m¸u ®i qua chç hÑp), cã cêng ®é kh¸ m¹nh.
. TiÕng thæi t©m thu ë liªn sên 3-4 c¹nh øc tr¸i do th«ng liªn thÊt (do m¸u tõ thÊt tr¸i qua lç th«ng sang thÊt ph¶i): cêng ®é m¹nh, lan réng ra xung quanh theo h×nh nan hoa, thêng lan qu¸ bê ph¶i x¬ng øc.
. TiÕng rïng t©m tr¬ng ë mám tim do hÑp lç van 2 l¸: m¸u tõ nhÜ tr¸i qua van 2 l¸ bÞ hÑp nªn xo¸y m¹nh, ®Ëp vµo c¸c cét d©y ch»ng. TiÕng rïng t©m tr¬ng cã cêng ®é m¹nh, cã thÓ cã rung miu, ©m s¾c nh vª dïi trèng, nghe râ h¬n ë t thÕ n»m nghiªng tr¸i.
. Thæi t©m tr¬ng ë vïng van ®éng m¹ch chñ vµ liªn sên III c¹nh øc tr¸i do hë van ®éng m¹ch chñ: m¸u tõ ®éng m¹ch chñ trµo vÒ thÊt tr¸i. TiÕng thæi cã ®Æc ®iÓm: nhÑ nhµng, ªm dÞu, nghe xa x¨m; lan xuèng mòi øc hoÆc mám tim, nghe râ h¬n ë t thÕ ngåi cói m×nh ra tríc.
. Thæi t©m tr¬ng ë vïng van ®éng m¹ch phæi do hë van ®éng m¹ch phæi: m¸u tõ ®éng m¹ch phæi trµo vÒ thÊt ph¶i ë thêi kú t©m tr¬ng. TiÕng thæi nµy nghe nhÑ nhµng, ªm dÞu.
. TiÕng thæi liªn tôc ë bÖnh nh©n tån t¹i èng ®éng m¹ch: do dßng m¸u ch¶y xo¸y tõ ®éng m¹ch chñ sang ®éng m¹ch phæi qua èng ®éng m¹ch c¶ thêi kú t©m thu vµ t©m tr¬ng; tiÕng thæi m¹nh, nghe râ nhÊt ë liªn sên 2-3 vµ díi x¬ng ®ßn tr¸i, thêng cã rung miu t©m thu hoÆc rung miu liªn tôc, m¹nh lªn ë thêi kú t©m thu.
Lu ý: c¸c tiÕng thæi trªn cã thÓ thay ®æi hoÆc mÊt ®i khi cã c¸c bÖnh van tim phèi hîp vµ thay ®æi theo giai ®o¹n bÖnh...
+ Mét sè tiÕng bÊt thêng kh¸c:
- TiÕng cä mµng ngoµi tim: do l¸ thµnh vµ l¸ t¹ng cña mµng ngoµi tim kh«ng cßn nh½n do bÞ viªm nªn khi cä vµo nhau trong khi tim ho¹t ®éng ®· t¹o ra tiÕng cä sét so¹t, th« r¸p nh x¸t hai miÕng lôa vµo nhau. TiÕng cä nµy kh«ng liªn quan ®Õn tiÕng T1, T2, kh«ng mÊt ®i khi nÝn thë (lµ ®Æc ®iÓm ®Ó ph©n biÖt víi tiÕng cä mµng phæi), Ýt lan vµ thêng nghe thÊy ë vïng tríc tim. TiÕng cä mµng ngoµi tim ®· gi¶m nhiÒu khi bÖnh tho¸i lui nhanh hoÆc do hót bít dÞch ë ngêi trµn dÞch mµng ngoµi tim nÆng.
- TiÕng clic ®Çu t©m thu (do phôt m¸u) do thµnh ®éng m¹ch chñ hoÆc ®éng m¹ch phæi c¨ng gi·n ®ét ngét khi m¸u ®îc bãp lªn ®éng m¹ch ®Çu kú t©m thu hoÆc do van ®éng m¹ch chñ, van ®éng m¹ch phæi bÞ x¬ dµy vµ hÑp (clic më van ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch phæi). TiÕng clic phôt tõ tim tr¸i nghe râ ë ®¸y vµ mám tim, kh«ng thay ®æi theo h« hÊp. TiÕng clic phôt tõ tim ph¶i nghe râ ë æ van ®éng m¹ch phæi, yÕu hoÆc mÊt ®i khi hÝt vµo.
C¸c tiÕng clic ®Çu kú t©m thu thêng do t¨ng cung lîng hoÆc t¨ng ¸p lùc cña thÊt tr¸i (cêng gi¸p, t¨ng huyÕt ¸p, Fallot 4, hÑp lç van ®éng m¹ch chñ, hë van ®éng m¹ch chñ, van ®éng m¹ch chñ nh©n t¹o...), t¨ng cung lîng hoÆc t¨ng ¸p lùc cña thÊt ph¶i (t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi, hÑp ®éng m¹ch phæi...).
. TiÕng clic gi÷a vµ cuèi t©m thu (kh«ng do phôt m¸u): nh ë sa van 2 l¸. TiÕng nµy m¹nh, kh« gän, sau ®ã thêng cã tiÕng thæi t©m thu cña hë van 2 l¸. Do trong thêi kú t©m thu, vµo kho¶ng gi÷a t©m thu, ¸p lùc thÊt tr¸i lªn cao, l¸ van 2 l¸ bÞ sa bËt vµo nhÜ tr¸i v× d©y ch»ng cña van dµi h¬n b×nh thêng.
- Cl¾c më van nhÜ-thÊt: gÆp ë hÑp lç van 2 l¸ (nghe thÊy ë mám tim) hoÆc hÑp lç van 3 l¸ (nghe thÊy ë van 3 l¸). Do c¸c van nµy bÞ hÑp, x¬ dÝnh nhng cha cøng ®ê. TiÕng nµy thêng xuÊt hiÖn sau tiÕng T2 tõ 0,07 - 0,11sec, nghe ®anh gän. TiÕng cl¾c më van 2 l¸ kh«ng thay ®æi theo h« hÊp, trong khi ®ã cl¾c më van 3 l¸ m¹nh lªn khi hÝt s©u.
- TiÕng ®¹i b¸c: ë bÖnh nh©n bÞ blèc nhÜ-thÊt cÊp 3, xen lÉn tiÕng T1 b×nh thêng, ®«i lóc cã tiÕng T1 rÊt m¹nh, gän, gäi lµ tiÕng ®¹i b¸c. §ã lµ do nh¸t bãp cña thÊt tr¸i ®óng vµo lóc van 2 l¸ võa më ®Ó m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt ®îc tèi ®a (nh¸t b¾t ®îc thÊt, lóc nµy kho¶ng PR thêng ë giíi h¹n b×nh thêng).
- TiÕng do van nh©n t¹o: tïy theo tõng lo¹i van. Van bi Starr cã ©m s¾c ®anh, gän, cã cl¾c më ®anh, gän.
3. Kh¸m ®éng m¹ch.
Bao gåm ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch, nh×n, b¾t m¹ch vµ nghe däc c¸c ®éng m¹ch.
3.1. §o huyÕt ¸p ®éng m¹ch:
§o huyÕt ¸p ®éng m¹ch lµ mét thao t¸c rÊt cÇn thiÕt, kh«ng thÓ thiÕu ®îc khi kh¸m bÖnh nh©n c¶ néi vµ ngo¹i khoa. Th«ng thêng, ngêi ta ®o huyÕt ¸p ®éng m¹ch b»ng huyÕt ¸p kÕ thñy ng©n (chÝnh x¸c nhÊt) hoÆc huyÕt ¸p kÕ ®ång hå. Trong nh÷ng trêng hîp ®Ó chÈn ®o¸n c¸c c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t, ®Ó ®¸nh gi¸ biÕn ®éng huyÕt ¸p trong 24 giê hoÆc nghi ngê t¨ng huyÕt ¸p “¸o choµng tr¾ng” th× cã thÓ ®o huyÕt ¸p b»ng m¸y ®o tù ®éng ®eo theo ngêi ®Ó ®o vµ theo dâi huyÕt ¸p trong c¶ ngµy. §o huyÕt ¸p b»ng huyÕt ¸p kÕ thñy ng©n hoÆc huyÕt ¸p kÕ ®ång hå cÇn chó ý:
- HuyÕt ¸p kÕ thêng ph¶i ®îc chuÈn ho¸ theo huyÕt kÕ thñy ng©n. B¨ng cuèn (chøa h¬i) cã bÒ réng kho¶ng 0,4 - 0,5 chu vi ®o¹n chi ®îc ®o huyÕt ¸p. Khi chiÒu réng b¨ng cuèn nhá qu¸, con sè huyÕt ¸p ®o ®îc sÏ cao h¬n thùc tÕ. Ngîc l¹i, khi b¨ng cuèn cã chiÒu réng qu¸ lín th× con sè huyÕt ¸p ®o ®îc sÏ thÊp h¬n thùc tÕ.
- §o huyÕt ¸p khi bÖnh nh©n ®· ®îc nghØ ng¬i, tho¶i m¸i t tëng.
- §o huyÕt ¸p chi trªn th× bÖnh nh©n n»m hoÆc ngåi, tay ®Ó ngang møc tim. QuÊn bao h¬i võa khÝt c¸nh tay, víi bê díi bao h¬i c¸ch nÕp gÊp khuûu tay ®Ëp. B¬m nhanh cho ¸p lùc trong b¨ng quÊn cao h¬n huyÕt ¸p t©m thu dù ®o¸n kho¶ng 30 mmHg (thêng sau khi mÊt m¹ch quay phÝa díi b¨ng quÊn 30 mmHg), råi th¶ dÇn bao h¬i cho ¸p lùc gi¶m dÇn xuèng víi lóc m¹ch quay b¾t ®Çu ®Ëp vµ nghe thÊy tiÕng ®Ëp ®Çu tiªn (pha ®Çu cña Korotkoff t¬ng ®¬ng víi huyÕt ¸p t©m thu). HuyÕt ¸p t©m tr¬ng t¬ng øng víi lóc mÊt tiÕng ®Ëp (pha 5 cña Korotkoff).
- §o huyÕt ¸p chi díi: thêng ®o ë t thÕ bÖnh nh©n n»m sÊp, b¨ng quÊn còng ph¶i ®¹t 0,4 - 0,5 chu vi vïng khoeo ch©n bÖnh nh©n. Loa èng nghe ®Æt ë khoeo ch©n, trªn chç ®éng m¹ch khoeo ®Ëp, phÝa díi b¨ng quÊn. C¸c thao t¸c còng t¬ng tù ®o huyÕt ¸p chi trªn.
B×nh thêng, huyÕt ¸p t©m thu ë kheo ch©n thêng cao h¬n ë khuûu tay kho¶ng 10 - 20 mmHg, cßn huyÕt ¸p t©m tr¬ng th× t¬ng ®¬ng. Trong hë van ®éng m¹ch chñ, huyÕt ¸p t©m thu ë khoeo ch©n thêng cao h¬n nhiÒu so víi ë khuûu tay. Ngîc l¹i, trong hÑp eo ®éng m¹ch chñ hoÆc hÑp ®éng m¹ch chñ bông, huyÕt ¸p chi trªn (ë khuûu) cao h¬n h¼n huyÕt ¸p chi díi (ë khoeo).
§«i khi cã hiÖn tîng kho¶ng trèng huyÕt ¸p (lç thñng huyÕt ¸p) hay gÆp ë ngêi hÑp ®éng m¹ch chñ, v÷a x¬ ®éng m¹ch, t¨ng huyÕt ¸p. Sau khi nghe ®îc vµi tiÕng ®Ëp ®Çu tiªn lµ mét kho¶ng yªn lÆng, råi l¹i nghe ®îc tiÕng ®Ëp tiÕp. NÕu kh«ng b¬m ¸p lùc b¨ng quÊn lªn ®ñ cao th× cã thÓ ta nhÇm huyÕt ¸p t©m thu thÊp h¬n thùc tÕ (v× ¸p lùc bao quÊn cha vît qua kho¶ng trèng huyÕt ¸p). NÕu kh«ng nghe cÈn thËn cho ®Õn khi x¶ bao quÊn cho hÕt ¸p lùc th× cã thÓ nhÇm huyÕt ¸p t©m tr¬ng cao h¬n thùc tÕ.
3.2. Nh×n:
- Nh×n da vïng c¸c ®éng m¹ch chi phèi: cã thÓ thÊy da nhît nh¹t, loÐt, pháng níc, rông l«ng; ®Æc biÖt ë c¸c ngãn tay, ngãn ch©n thêng gÆp ë viªm t¾c ®éng m¹ch nÆng.
- Nh×n däc c¸c ®éng m¹ch n«ng: cã thÓ thÊy c¸c ®éng m¹ch næi ngo»n ngoÌo, ®Ëp m¹ch hoÆc ph×nh gi·n ë c¸c bÖnh nh©n bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch, ph×nh ®éng m¹ch. ë ngêi hë van ®éng m¹ch chñ nÆng cã thÓ thÊy ®éng m¹ch c¶nh nÈy m¹nh, xÑp nhanh (dÊu hiÖu Musset).
3.3. Sê vµ b¾t m¹ch:
+ Cã khi sê thÊy da l¹nh ë c¸c vïng ®éng m¹ch chi phèi bÞ viªm t¾c, thêng lóc ®ã da vïng ®ã nhît nh¹t.
+ B¾t m¹ch: ph¶i b¾t ®èi xøng 2 bªn ®Ó so s¸nh. C¸c vÞ trÝ thêng b¾t m¹ch lµ ®éng m¹ch th¸i d¬ng, ®éng m¹ch díi hµm, ®éng m¹ch c¶nh, ®éng m¹ch c¸nh tay, ®éng m¹ch quay, ®éng m¹ch bÑn, ®éng m¹ch kheo, ®éng m¹ch chµy sau, ®éng m¹ch mu ch©n. §éng m¹ch chñ bông chØ kh¸m ®îc ë bÖnh nh©n kh«ng bÐo l¾m, kh«ng bÞ tríng bông, kh«ng bÞ dÞch cæ tríng. C¸c chØ tiªu cÇn chó ý khi b¾t m¹ch lµ:
- §éng m¹ch to hay nhá.
- §é cøng cña ®éng m¹ch.
- Biªn ®é ®Ëp cu¶ ®éng m¹ch.
- TÇn sè ®Ëp cña ®éng m¹ch. NhÞp ®é ®Ëp cña ®éng m¹ch cã ®Òu kh«ng?
B×nh thêng ®éng m¹ch mÒm m¹i, ®Ëp theo nhÞp tim, nhÞp ®Òu.
Mét sè bÊt thêng cã thÓ gÆp khi b¾t m¹ch:
- M¹ch yÕu hoÆc mÊt m¹ch: cã thÓ do dÞ d¹ng bÈm sinh ®êng ®i cña ®éng m¹ch (Ýt gÆp) hoÆc t¾c, hÑp phÝa trªn hay t¹i chç b¾t m¹ch. Nguyªn nh©n thêng gÆp lµ do v÷a x¬ ®éng m¹ch, t¾c m¹ch (do côc m¸u ®«ng...), bÖnh viªm t¾c ®éng m¹ch, bÖnh viªm toµn bé c¸c líp cña ®éng m¹ch (bÖnh Takayasu, thêng chç hÑp t¾c ë gèc c¸c ®éng m¹ch n¬i xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ), hÑp eo ®éng m¹ch chñ...
- M¹ch nÈy m¹nh h¬n b×nh thêng: thêng ë bÖnh nh©n hë van ®éng m¹ch chñ (m¹ch nÈy m¹nh, xÑp nhanh: m¹ch Corrigan), t¨ng huyÕt ¸p, cêng gi¸p, ph×nh gi·n ®éng m¹ch...
- M¹ch kh«ng ®Òu: thêng do lo¹n nhÞp ngo¹i t©m thu, rung nhÜ, blèc nhÜ-thÊt cÊp 2. Khi ®ã ngêi thÇy thuèc võa ph¶i nghe tim, võa ph¶i b¾t m¹ch. Nh÷ng lóc cã tiÕng tim mµ kh«ng b¾t ®îc m¹ch lµ do nh¸t bãp cña tim yÕu (thêng do xung ®éng ®Õn sím qu¸, m¸u trong thÊt tr¸i kh«ng ®ñ ®Ó tim bãp më ®îc van ®éng m¹ch chñ).
- M¹ch c¸ch: khi b¾t thÊy mét nhÞp ®éng m¹ch ®Ëp m¹nh xen kÏ mét nhÞp ®éng m¹ch ®Ëp yÕu, nghe tim thÊy c¸c tiÕng tim kh«ng kh¸c nhau. M¹ch c¸ch cã thÓ lµ do co bãp cña c¬ tim cø mét nh¸t cã nhiÒu nhãm c¬ tim tham gia xen kÏ mét nh¸t cã Ýt nhãm c¬ tham gia, thêng gÆp ë bÖnh nh©n viªm c¬ tim, bÖnh c¬ tim.
- M¹ch nghÞch thêng: m¹ch yÕu ®i khi hÝt vµo vµ râ lªn khi thë ra, nhÞp tim vÉn ®Òu. B×nh thêng khi hÝt vµo, ¸p lùc trong lång ngùc ©m tÝnh nhiÒu h¬n nªn m¸u ®îc hót tõ tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i nhiÒu h¬n, khi thë ra th× ngîc l¹i. Khi hÝt vÒ tim tr¸i Ýt h¬n th× thë ra v× c¸c phÕ nang c¨ng gi·n Ðp vµo c¸c tÜnh m¹ch phæi. KÕt qu¶ lµ lîng m¸u vÒ thÊt ph¶i t¨ng lªn khi hÝt vµo sÏ bï vµo lîng m¸u vÒ tim tr¸i Ýt ®i lµm cho m¹ch ngo¹i vi yÕu ®i kh«ng ®¸ng kÓ. Khi bÖnh nh©n bÞ trµn dÞch mµng ngoµi tim hoÆc viªm mµng ngoµi tim co th¾t, ë th× hÝt vµo m¸u vÒ tim ph¶i kh«ng t¨ng lªn lµm cho hiÖn tîng m¹ch yÕu ®i râ rÖt khi hÝt vµo.
- Rung miu: khi b¾t m¹ch, ta cã thÓ thÊy rung miu t©m thu hoÆc rung miu liªn tôc. Nguyªn nh©n: do hÑp ®éng m¹ch, th«ng ®éng-tÜnh m¹ch lµm m¸u ®i qua mét chç hÑp (do hÑp) hoÆc tõ n¬i ¸p lùc cao sang n¬i ¸p lùc thÊp (tõ ®éng m¹ch sang tÜnh m¹ch) t¹o ra rung miu.
3.4. Nghe:
Khi kh¸m ®éng m¹ch ta ph¶i nghe däc ®êng ®i c¸c ®éng m¹ch. Cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu (do hÑp, ph×nh ®éng m¹ch), tiÕng thæi liªn tôc (th«ng ®éng-tÜnh m¹ch, cßn tån t¹i èng ®éng m¹ch) hoÆc tiÕng thæi kÐp ë ®éng m¹ch ®ïi trong hë van ®éng m¹ch chñ nÆng (tiÕng thæi Durozier).
4. Kh¸m tÜnh m¹ch.
Bao gåm: nh×n, sê vµ lµm mét sè nghiÖm ph¸p ®Æc biÖt.
4.1. Nh×n:
- Cã thÓ thÊy da vïng viªm t¾c tÜnh m¹ch sng, ®á, hay gÆp ë chi díi.
- Cã thÓ nh×n thÊy c¸c tÜnh m¹ch n«ng gi·n, næi trªn mÆt da: thêng hay ë ngêi giµ bÞ suy gi·n tÜnh m¹ch, viªm t¾c tÜnh m¹ch hoÆc t¾c tÜnh m¹ch ®¬n thuÇn (do côc m¸u ®«ng, u chÌn Ðp, x¬ gan, ngêi n»m l©u, chöa ®Î, suy tim ph¶i...).
- Cã thÓ cã vì tÜnh m¹ch g©y vïng tÝm bÇm, loÐt da do gi·n tÜnh m¹ch (hay ë m¾t c¸ trong).
4.2. Sê vµ lµm mét sè nghiÖm ph¸p ®Æc biÖt:
- Vïng viªm t¾c tÜnh m¹ch da nãng, Ên thÊy lâm (phï).
- Sê thÊy c¸c tÜnh m¹ch bÞ gi·n to, næi côc.
- Sê, vuèt nhÑ ë chi díi th× bÖnh nh©n t¨ng c¶m gi¸c ®au.
- Bãp nhÑ vïng c¬ dÐp thÊy ®au (dÊu hiÖu Homans).
- NghiÖm ph¸p Schwartz: mét bµn tay ®Æt phÝa díi cña chi chÆn kh«ng cho m¸u tÜnh m¹ch vÒ tim ph¶i, mét bµn tay kh¸c ®Æt phÝa trªn vµ Ðp m¹nh ®ét ngét lªn bã tÜnh m¹ch gi·n: nÕu bã tÜnh m¹ch gi·n c¨ng h¬n lµ biÓu hiÖn cña suy, hë c¸c van tÜnh m¹ch g©y gi·n tÜnh m¹ch.
- NghiÖm ph¸p Trendelenburg: bÖnh nh©n n»m ngöa gi¬ cao ch©n, t¹o gãc gi÷a ®ïi vµ th©n ngêi 900. Sau ®ã dïng 1 d©y cao su máng garo tÜnh m¹ch ë gèc chi ®ang gi¬ cao, råi cho bÖnh nh©n ®øng dËy vµ th¸o garo, theo dâi thêi gian ®Çy m¸u tÜnh m¹ch. B×nh thêng thêi gian nµy lµ 30 gi©y. Khi suy hÖ thèng van tÜnh m¹ch th× tèc ®é ®Çy m¸u nhanh h¬n (<15 gi©y).
- Thö nghiÖm Mahorner-Ochsner: cho bÖnh nh©n n»m gi¬ ch©n cao, dïng d©y cao su máng garo tÜnh m¹ch ë 4 vÞ trÝ: gèc chi, 1/3 gi÷a ®ïi, 1/3 díi ®ïi vµ ngay díi khíp gèi. Cho bÖnh nh©n ®øng dËy råi th¸o dÇn garo tõ díi lªn, quan s¸t tèc ®é ®Çy m¸u tÜnh m¹ch. B×nh thêng tèc ®é ®Çy m¸u tÜnh m¹ch gi÷a 2 d©y cao su ®Çu vµ cuèi lµ 30 gi©y, nÕu thêi gian ng¾n h¬n chøng tá cã suy hÖ van tÜnh m¹ch.
- Thö nghiÖm Perthes: bÖnh nh©n ®øng vµ buéc garo tÜnh m¹ch n«ng díi khíp gèi hoÆc kÒ trªn khíp gèi. Lóc nµy, dßng m¸u tÜnh m¹ch sÏ chuyÓn vÒ hÖ tÜnh m¹ch s©u. Cho bÖnh nh©n ®i bé nhanh t¹i chç, c¸c c¬ co bãp sÏ ®Èy m¸u tÜnh m¹ch s©u vÒ tim vµ dån m¸u tõ hÖ tÜnh m¹ch n«ng vÒ tÜnh m¹ch s©u. NÕu con ®êng nµy bÞ nghÏn t¾c th× tÜnh m¹ch n«ng c¨ng phång, díi chç th¾t garo tÝm t¸i vµ ®au.
- Thö nghiÖm Linton: bÖnh nh©n ®øng, garo tÜnh m¹ch n«ng ë trªn gèi, theo dâi tÜnh m¹ch n«ng ë c¼ng ch©n. NÕu hÖ tÜnh m¹ch n«ng kh«ng c¨ng phång th× chøng tá m¸u ®îc lu chuyÓn vÒ hÖ tÜnh m¹ch s©u, nÕu hÖ tÜnh m¹ch n«ng c¨ng phång tøc lµ cã t¾c nghÏn hÖ tÜnh m¹ch s©u hoÆc mÊt lu th«ng gi÷a hÖ tÜnh m¹ch n«ng vµ s©u.
Nãi chung, kh¸m ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch cßn cÇn ph¶i cã c¸c xÐt nghiÖm nh siªu ©m 2 b×nh diÖn, siªu ©m Doppler, chôp c¶n quang hoÆc X quang th«ng thêng hoÆc chôp c¾t líp vi tÝnh... ®Ó chÈn ®o¸n ®îc chÝnh x¸c.
T©m thanh c¬ ®éng ®å
1. Kh¸i niÖm.
T©m thanh c¬ ®éng ®å lµ ph¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u, ®Ó x¸c ®Þnh thêi ®iÓm, thêi kho¶ng xuÊt hiÖn c¸c tiÕng tim, tiÕng thæi t¹i tim, ghi h×nh ¶nh c¸c sãng, c¸c dao ®éng cña ®éng m¹ch c¶nh, tÜnh m¹ch chñ, mám tim trong qu¸ tr×nh co bãp.
Th«ng thêng, ph¬ng ph¸p nµy bao gåm: t©m thanh ®å, mám tim ®å, ®éng m¹ch c¶nh ®å, tÜnh m¹ch c¶nh ®å.
2. T©m thanh ®å.
2.1. Nguyªn lý:
Dïng mét microphone, mét m¸y t¨ng ©m, mét m¸y ghi sãng ©m ®Ó ghi l¹i, phãng ®¹i c¸c tiÕng tim, c¸c t¹p ©m cña tim trong qu¸ tr×nh co bãp (b×nh thêng tai ta kh«ng nghe ®îc hÕt c¸c tiÕng nµy).
2.2. C¸c tiÕng tim b×nh thêng vµ c¸c tiÕng thæi:
- TiÕng T1: râ nhÊt ë mám tim, kÐo dµi kho¶ng 0,12 - 0,14sec, xuÊt hiÖn gän sau khi b¾t ®Çu cã QRS kho¶ng 0,02sec; T1 lµ tiÕng ®ãng cña van 2 l¸ vµ van 3 l¸.
- TiÕng T2: râ ë nÒn tim, kÐo dµi 0,10secxuÊt hiÖn ngay sau khi hÕt sãng T, lµ tiÕng ®ãng cña van ®éng m¹ch chñ vµ ®éng m¹ch phæi. Gåm 2 thµnh phÇn: tiÕng tríc lµ ®ãng ®éng m¹ch chñ, sau 0,02 - 0,03 sec lµ ®ãng van ®éng m¹ch phæi, tiÕng sau nhá h¬n tiÕng tríc.
- TiÕng T3: râ ë vïng sau x¬ng øc, kÐo dµi 0,12 - 0,14sec sau T2 0,12sec sau khi b¾t ®Çu cã tiÕng T2, gåm 3 - 4 xung ®éng, t¬ng øng víi thêi gian ®Çy m¸u nhanh do thÊt tr¸i d·n m¹nh vµ nhanh ®Ëp vµo thµnh ngùc.
- TiÕng T4: do nhÜ thu tèng nèt 1/10 lîng m¸u xuèng thÊt. Cã 2 lo¹i sãng: lo¹i tÇn sè thÊp, xuÊt hiÖn 0,07 - 0,14sec sau sãng P; lo¹i cã tÇn sè cao, xuÊt hiÖn 0,20 - 0,24secsau sãng P t¬ng øng víi thÊt gi·n thø ph¸t vµ thêi kú nhÜ thu.
- TiÕng thæi t©m thu: xuÊt ph¸t sau tiÕng T1 vµ kÕt thóc tríc tiÕng T2 cã d¹ng h×nh ch÷ nhËt, tiÕng thæi nhá h¬n ë cuèi th× t©m thu ®iÓn h×nh trong hë van 2 l¸.
- TiÕng thæi t©m tr¬ng: xuÊt ph¸t sau T2 vµ kÕt thóc tríc T1, d¹ng h×nh ch÷ nhËt, cêng ®é nhá dÇn ë cuèi th× t©m tr¬ng. §iÓn h×nh gÆp trong hë van ®éng m¹ch chñ.
- TiÕng rïng t©m tr¬ng: xuÊt ph¸t sau T2 vµ kÕt thóc tríc T1, cêng ®é gi¶m dÇn ë cuèi t©m tr¬ng. Nhng cã khi cêng ®é ®ét ngét m¹nh lªn tríc khi kÕt thóc gäi lµ tiÕng thæi tiÒn t©m thu.
- Ngoµi ra cßn ghi ®îc tiÕng ngùa phi, tiÕng cl¾c më 2 l¸, cl¾c më 2 l¸ (opening snap) xuÊt hiÖn sau T2 tõ 0,04 - 0,10sec; tiÕng click tèng m¸u...
H×nh 2. T©m thanh ®å vµ mám tim ®å H×nh 3. C¸c thêi kho¶ng t©m thu cña thÊt tr¸i
2.3. ý nghÜa:
- X¸c ®Þnh chÝnh x¸c thêi ®iÓm xuÊt hiÖn vµ thêi gian kÐo dµi cña c¸c tiÕng thæi.
- Cho biÕt h×nh th¸i tiÕng thæi: tiÕng thæi h×nh ch÷ nhËt kiÓu phôt m¸u, tiÕng thæi h×nh thoi kiÓu tèng m¸u ®i.
3. Mám tim ®å.
3.1. Nguyªn lý:
Mám tim ®å ghi l¹i chuyÓn ®éng cña mám tim khi ®Æt ®Çu dß ë kho¶ng liªn sên n¬i cã tiÕng ®Ëp râ nhÊt.
3.2. §êng biÓu diÔn:
§o¹n AC lµ pha co ®ång thÓ tÝch, B t¬ng øng víi ®ãng van 2 l¸, C chØ cêng ®é phãng m¸u qua ®éng m¹ch chñ (van ®éng m¹ch chñ më: OS), O lµ më van 2 l¸.
Thêi kú ®Çy m¸u chia lµm 3 giai ®o¹n: ®Çy nhanh vµ bÞ ®éng; ®Çy chËm vµ bÞ ®éng vµ ®Çy nhanh chñ ®éng liªn quan víi co c¬ nhÜ, sãng F ®ång thêi víi tiÕng thø 3 mám tim ®å rÊt cã lîi trong viÖc ®¸nh gi¸ bÖnh van 2 l¸ (hë-hÑp lç van 2 l¸).
4. §éng m¹ch c¶nh ®å.
- Lµ ®êng cong b¾t ®Çu tõ A kho¶ng 0,02-0,03sec sau khi van ®éng m¹ch chñ më (OS) AB lµ thêi gian lªn: 0,06-0,12sec.
C lµ hâm catacrote, t¬ng øng van ®éng m¹ch chñ ®ãng (FS), dïng lµm n¬i ®Ó nhËn tiÕng A2 trªn t©m thanh ®å (A2 ë tríc ®ã 0,02-0,03sec).
AC lµ thêi gian thÊt tr¸i tèng m¸u: ta thêng dïng thêi gian nµy ®Ó ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng tèng m¸u cña thÊt tr¸i b»ng so s¸nh víi chu kú tríc.
- §éng m¹ch c¶nh ®å rÊt cã Ých trong chÈn ®o¸n bÖnh van ®éng m¹ch chñ (nhÊt lµ bÖnh hÑp lç van ®éng m¹ch chñ) vµ trong bÖnh c¬ tim t¾c nghÏn. Thêi gian nöa lªn kÐo dµi trong bÖnh hÑp lç van ®éng m¹ch chñ nhng b×nh thêng hoÆc gÇn b×nh thêng trong bÖnh c¬ tim t¾c nghÏn.
H×nh 4. T©m thanh c¬ ®éng ®å H×nh 5. T©m thanh c¬ ®éng ®å
cña hë van ®éng m¹ch chñ. cña bÖnh c¬ tim ph× ®¹i.
5. TÜnh m¹ch c¶nh ®å.
§êng biÓu diÔn tÜnh m¹ch c¶nh ®å kh¸ phøc t¹p.
ë nhÞp xoang nã gåm:
- a: t¬ng øng víi co nhÜ ph¶i.
- c: t¬ng øng víi thêi gian tèng m¸u qua ®éng m¹ch c¶nh ®Ëp sang hoÆc do van 3 l¸ ®ãng phång lªn phÝa trªn nhÜ ph¶i.
- x: ®ång thêi víi thÊt ph¶i thu vµ kÐo thÊp sµn nhÜ-thÊt bªn ph¶i sa xuèng.
- v: më van 3 l¸.
- y: kÕt thóc giai ®o¹n ®Çy thÊt nhanh bÞ ®éng cña thÊt ph¶i.
TÜnh m¹ch c¶nh ®å cã ý nghÜa trong chÈn ®o¸n bÖnh van 3 l¸, hë hÑp lç van 3 l¸, hoÆc trong bÖnh viªm mµng ngoµi tim co th¾t.
H×nh 6. T©m thanh c¬ ®éng ®å H×nh 7. TÜnh m¹ch c¶nh ®å
cña hë van 2 l¸ b×nh thêng.
15>
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |