giíi thiÖu
Häc viÖn Qu©n y ®îc giao nhiÖm vô ®µo t¹o c¸c bËc trung häc, ®¹i häc vµ sau ®¹i häc, trong ®ã träng t©m cña nhµ trêng lµ ®µo t¹o bËc ®¹i häc. TriÖu chøng häc l©m sµng lµ kiÕn thøc c¬ së y häc rÊt quan träng trong qu¸ tr×nh ®µo t¹o b¸c sü, lµ “nÒn mãng” cho qu¸ tr×nh häc c¸c m«n l©m sµng còng nh lµm viÖc sau nµy.
S¸u bé m«n néi: Tiªu ho¸ (AM1); Tim-ThËn-Khíp-Néi tiÕt-ChuyÓn ho¸ (AM2); Lao vµ bÖnh phæi (AM3); ThÇn kinh (AM4); TruyÒn nhiÔm (AM5); BÖnh m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u (AM7) cïng viÕt quyÓn s¸ch “Néi khoa c¬ së” lµ gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y cña nhµ trêng.
Häc viÖn Qu©n y ®¸nh gi¸ cao sù cè g¾ng, tÝch cùc, kh¾c phôc khã kh¨n cña c¸c t¸c gi¶ lµ nh÷ng thÇy gi¸o, c« gi¸o ®· tham gia viÕt quyÓn s¸ch nµy.
Chóng t«i tr©n träng giíi thiÖu víi b¹n ®äc.
Hµ Néi- Ngµy 10 th¸ng 3 n¨m 2004
Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y
ThiÕu tíng, GS.TS. Ph¹m Gia Kh¸nh
Lêi më ®Çu
S¸ch “Néi khoa c¬ së” do tËp thÓ gi¸o viªn cña 6 bé m«n néi cña Häc viÖn Qu©n y tham gia viÕt. §©y lµ gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y bËc ®¹i häc, thÓ hiÖn nh÷ng kiÕn thøc c¬ b¶n vµ cËp nhËt vÒ triÖu chøng häc, héi chøng l©m sµng. Néi dung ®îc tr×nh bµy trong 9 ch¬ng, chia lµm 2 tËp:
TËp 1: TriÖu chøng häc ®¹i c¬ng vÒ Tim, thËn, khíp, néi tiÕt, chuyÓn ho¸.
TËp 2: TriÖu chøng häc c¬ quan h« hÊp, tiªu ho¸, m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u, thÇn kinh.
Trong mçi ch¬ng ®Òu ®îc tr×nh bµy vÒ: ph¬ng ph¸p kh¸m bÖnh, triÖu chøng c¬ n¨ng, triÖu chøng thùc thÓ, c¸c ph¬ng ph¸p xÐt nghiÖm vµ mét sè héi chøng thêng gÆp trong l©m sµng.
MÆc dï ®· cã nhiÒu cè g¾ng, nhng kh«ng thÓ tr¸nh ®îc thiÕu sãt, chóng t«i mong nhËn ®îc nh÷ng ý kiÕn ®ãng gãp cña ®éc gi¶ ®Ó s¸ch ®îc hoµn chØnh h¬n trong lÇn t¸i b¶n sau.
Chóng t«i c¶m ¬n ban Gi¸m ®èc Häc viÖn Qu©n y, BÖnh viÖn 103, Phßng Khoa häc-C«ng nghÖ-M«i trêng, Phßng Th«ng tin Khoa häc C«ng nghÖ M«i trêng, Xëng in vµ c¸c c¬ quan ®· tËn t×nh chØ ®¹o, gióp ®ì c¸c t¸c gi¶ ®Ó quyÓn s¸ch nµy kÞp thêi ®Õn víi b¹n ®äc.
Hµ Néi, Ngµy 10 th¸ng 3 n¨m 2004
Chñ biªn
GS. TS. NguyÔn Phó Kh¸ng
Ch¬ng 1
§¹i c¬ng vÒ néi khoa c¬ së
Nh÷ng nguyªn lý thùc hµnh y häc néi khoa
(Principles of the practice of internal medicine)
Trong thùc hµnh y häc néi khoa ph¶i tu©n theo nh÷ng nguyªn lý nhÊt ®Þnh, cã nh÷ng nguyªn lý kh«ng thay ®æi, nhng còng cã nh÷ng nguyªn lý cã thay ®æi hoÆc cÇn bæ sung ®Ó phï hîp víi t×nh h×nh ph¸t triÓn míi mµ yªu cÇu ngêi thÇy thuèc ph¶i biÕt ®Ó kh«ng ngõng n©ng cao chÊt lîng nghÒ nghiÖp cña m×nh.
1. Ngêi thÇy thuèc cÇn cã nh÷ng g×?
Khi thùc hµnh y häc néi khoa, ngêi thÇy thuèc cÇn kÕt hîp chÆt chÏ ba lÜnh vùc:
. Khoa häc y.
. NghÖ thuËt y khoa.
. Y ®øc (®¹o ®øc nghÒ y).
+ Khoa häc y: lµ yªu cÇu ngêi thÇy thuèc cã nh÷ng hiÓu biÕt vÒ bÖnh tËt; thÓ hiÖn sau khi kh¸m bÖnh ®a ra ®îc nh÷ng xÐt nghiÖm ®óng ®¾n, hiÖn ®¹i theo sù ph¸t triÓn cña khoa häc; cuèi cïng tæng hîp l¹i, lùa chän nh÷ng triÖu chøng, héi chøng, xÐt nghiÖm cã gi¸ trÞ nhÊt, ®Ó ®a ra chÈn ®o¸n chÝnh x¸c, tõ ®ã quyÕt ®Þnh ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ.
+ NghÖ thuËt y khoa: lµ tr×nh ®é vµ ph¬ng ph¸p kÕt hîp gi÷a kiÕn thøc y häc víi trùc gi¸c vµ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm thu ®îc; cÇn bá qua triÖu chøng vµ xÐt nghiÖm nµo? Lùa chän nh÷ng g×? §a ra ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã g©y ra t¸c h¹i h¬n chÝnh c¨n bÖnh g©y ra hay kh«ng?
+ Y ®øc: ®iÒu cÊm kþ nhÊt trong thùc hµnh y khoa còng lµ ®iÒu ®¸ng sî nhÊt cña ngêi bÖnh ®èi víi thÇy thuèc lµ thiÕu kiÕn thøc, thiÕu thiÖn c¶m, thiÕu tr¸ch nhiÖm, khi ch÷a bÖnh cã sai lÇm ®Ó bÖnh nÆng lªn, g©y di chøng hoÆc tö vong. Do vËy, yªu cÇu ngêi thÇy thuèc ph¶i mang hÕt t©m huyÕt ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®óng ®¹t hiÖu qu¶ cao. Thùc ra, y ®øc cßn bao gåm nhiÒu néi dung vÒ kinh tÕ, x· héi kh¸c n¶y sinh trong qu¸ tr×nh lµm viÖc, ®ßi hái ngêi thÇy thuèc “øng xö” vµ “gi¶i quyÕt” mét c¸ch cã lý cã t×nh, ®©y lµ nh÷ng vÊn ®Ò “linh ho¹t” vµ “tÕ nhÞ” trong thùc hµnh l©m sµng.
2. Mèi quan hÖ gi÷a ngêi bÖnh vµ thÇy thuèc:
2.1. Ngêi bÖnh:
- Ngêi bÖnh bao gåm tÊt c¶ nh÷ng ngêi ë c¸c tÇng líp x· héi (kÓ c¶ ®ång nghiÖp), thuéc c¶ 2 giíi vµ mäi løa tuæi kh¸c nhau. Mçi ngêi bÖnh cÇn cã th¸i ®é ®èi xö thÝch hîp kh¸c nhau.
- Ngêi bÖnh chñ ®éng ®Õn thÇy thuèc víi nh÷ng môc ®Ých riªng:
. Kh¸m vµ ch÷a bÖnh.
. §· biÕt bÖnh nhng cha tin tëng cÇn kh¸m vµ x¸c ®Þnh l¹i.
. Kh«ng bÞ bÖnh nhng tù nhËn bÞ mét bÖnh nµo ®ã víi nh÷ng lý do riªng (gia ®×nh, x· héi, c«ng viÖc, ¸m thÞ...).
2.2. ThÇy thuèc.
ThÇy thuèc lµ nh÷ng ngêi trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp lµm c«ng t¸c dù phßng, ®iÒu trÞ, hoÆc nh÷ng ho¹t ®éng kh¸c trong lÜnh vùc y häc. Lùc lîng “thÇy thuèc” ®ãng vai trß nßng cèt trong y häc lµ “b¸c sü”, “dîc sü” vµ nh÷ng ngêi céng t¸c: cö nh©n ®iÒu dìng, cao ®¼ng y-dîc, y sü, dîc sü, y t¸...
Mäi ngêi bÖnh ®Õn kh¸m vµ ch÷a bÖnh, ngêi thÇy thuèc ph¶i s½n sµng vµ cÇn cã nh÷ng trùc quan nghÒ nghiÖp ®Ó x¸c ®Þnh môc ®Ých, kh¸m, ch÷a bÖnh hîp lý ®èi víi tõng ngêi bÖnh.
2.3. Quan hÖ gi÷a thÇy thuèc vµ ngêi bÖnh nh thÕ nµo ?
§©y lµ mèi quan hÖ giao tiÕp lµnh m¹nh vµ trong s¸ng gi÷a ngêi phôc vô vµ ngêi ®îc phôc vô. Thêi ®¹i ngµy nay kh«ng cßn mèi quan hÖ gi÷a mét ngêi bÖnh víi mét thÇy thuèc, mµ lµ mèi quan hÖ gi÷a mét ngêi bÖnh víi nhiÒu nh©n viªn y tÕ (hé lý, y t¸, kü thuËt viªn, vËt lý trÞ liÖu, sinh viªn y khoa, sü quan b¶o vÖ, thÇy thuèc ®iÒu trÞ, thÇy thuèc tham vÊn vµ nhiÒu thµnh phÇn kh¸c n÷a). V× vËy, ý kiÕn kh«ng thèng nhÊt th× ngêi bÖnh sÏ nghe theo ai? NhËn xÐt ai ®óng, ai sai? BÖnh sÏ diÔn biÕn nh thÕ nµo? Ch÷a bÖnh ë ®©u ?...
§øng tríc ngêi bÖnh, th¸i ®é cña thÇy thuèc kh«ng ph¶i lµ phª ph¸n mµ nhÑ nhµng, kiªn tr×, khuyªn gi¶i, t«n träng tù do c¸ nh©n, tù do t«n gi¸o cña hä, kh«ng ch÷a bÖnh theo c¸c ph¬ng ph¸p mª tÝn dÞ ®oan cã h¹i.
Mét mèi quan hÖ kh¸c gi÷a thÇy thuèc vµ ngêi bÖnh cÇn ®îc ®Ò cËp tíi lµ trong nÒn kinh tÕ cña níc ta (kinh tÕ thÞ trêng cã ®Þnh híng x· héi chñ nghÜa), nhng quan hÖ gi÷a ngêi bÖnh vµ thÇy thuèc kh«ng bao giê lÊy “tiÒn” lµ gèc cña mèi quan hÖ. Ngêi thÇy thuèc cã tÊm lßng “cao c¶” bao giê còng ®îc x· héi t«n träng, bÖnh nh©n quý mÕn, häc sinh theo häc, ®ång nghiÖp kh«ng xa l¸nh... H¶i Thîng L·n ¤ng (Lª H÷u Tr¸c) vµ nhiÒu thÇy thuèc kh¸c ®îc nhµ níc, ®ång nghiÖp t«n vinh lµ nh÷ng ngêi nh thÕ.
3. Kü n¨ng l©m sµng.
3.1. PhÇn hái bÖnh.
- Ngêi bÖnh lu«n cã t©m lý muèn gi·i bµy toµn bé t©m sù, c¶m xóc, triÖu chøng mµ m×nh c¶m thÊy.
- ThÇy thuèc ph¶i cã lßng kiªn nhÉn nghe ®Çy ®ñ, nÕu lÇn ®Çu cha ®ñ thêi gian th× thu xÕp nh÷ng lÇn tiÕp xóc sau nghe cho “hÕt chuyÖn”.
- Ngêi bÖnh khi kÓ bÖnh còng cã nhiÒu lo¹i: tù kÓ ®îc, hoÆc cÇn c©u hái híng dÉn cña thÇy thuèc, hoÆc kh«ng thÓ kÓ ®îc mµ cÇn ngêi nhµ kÕ bÖnh gióp. NÕu ngêi thÇy thuèc kh«ng ®îc nghe kÓ bÖnh th× thùc sù gÆp khã kh¨n khi kh¸m bÖnh tiÕp sau.
- Nghe kÓ bÖnh gióp ngêi thÇy thuèc ®Þnh híng trong kh¸m thùc thÓ.
3.2. Kh¸m thùc thÓ.
- Sau khi hái bÖnh, ngêi thÇy thuèc ®· ®Þnh híng ®Õn bÖnh cña mét c¬ quan nµo ®ã.
- Ngêi thÇy thuèc giái nhÊt mµ chØ kh¸m mét c¬ quan th× vÉn bÞ sai lÇm, nªn ph¶i kh¸m toµn diÖn c¸c c¬ quan.
- TriÖu chøng thùc thÓ thay ®æi tõng ngµy nªn ph¶i kh¸m ®i kh¸m l¹i nhiÒu lÇn.
- KÕt hîp gi÷a phÇn hái bÖnh vµ phÇn kh¸m thùc thÓ, lóc ®ã thÇy thuèc ®a ra nh÷ng xÐt nghiÖm cô thÓ.
3.3. XÐt nghiÖm.
- Khoa häc y ngµy cµng ph¸t triÓn th× sè lîng c¸c xÐt nghiÖm cµng t¨ng, kÕt qu¶ xÐt nghiÖm phôc vô chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ngµy cµng tin cËy h¬n. Nhng còng cÇn chó ý tr¸nh nhÇm lÉn do con ngêi hoÆc dông cô g©y ra, nh÷ng thö nghiÖm g©y rñi ro vµ phÝ tæn cho ngêi bÖnh do thÇy thuèc thùc hiÖn vµ chØ ®Þnh kh«ng ®óng th× cÇn xÐt nghiÖm l¹i.
V× cã nhiÒu lo¹i xÐt nghiÖm nªn ngêi thÇy thuèc ph¶i c©n nh¾c vµ lùa chän kü lìng, chØ ®Þnh phï hîp víi tõng ngêi bÖnh. ThÇy thuèc cµng chØ ®Þnh nhiÒu lo¹i (25 thËm chÝ 40 lo¹i xÐt nghiÖm) cµng chøng tá sù h¹n chÕ hiÓu biÕt l©m sµng cña ngêi thÇy thuèc. Nhng cßn nguy h¹i h¬n, nÕu ngêi thÇy thuèc kh«ng biÕt ph©n tÝch, nhËn ®Þnh, ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm ®Ó phôc vô chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
HiÖn nay ë níc ta, cã nhiÒu lo¹i h×nh dÞch vô y tÕ, nhiÒu trêng hîp ngêi bÖnh ®Õn víi thÇy thuèc ®· cã s½n nhiÒu xÐt nghiÖm ë nh÷ng c¬ së y tÕ kh¸c nhau, ngêi thÇy thuèc cÇn “kh¸m l©m sµng”, kÕt hîp xem xÐt nhËn ®Þnh kÕt qu¶ xÐt nghiÖm, nÕu chØ dùa vµo xÐt nghiÖm, kh«ng kh¸m bÖnh ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ th× sÏ gÆp sai lÇm tíi h¬n mét nöa trêng hîp.
3.4. Ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi.
Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, y häc ThÕ giíi ®· cã nhiÒu ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh míi, hiÖn ®¹i ®îc øng dông nh: siªu ©m, x¹ h×nh, chôp c¾t líp ®iÖn to¸n, céng hëng tõ... lµ nh÷ng ph¬ng ph¸p th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u, kh«ng g©y nguy h¹i cho ngêi bÖnh, gióp Ých cho chÈn ®o¸n. Tuy vËy, c¸c ph¬ng ph¸p nµy cã nh÷ng chØ ®Þnh riªng v× qu¸ ®¾t tiÒn, còng cã nhiÒu ngêi bÖnh kh«ng cÇn ®Õn c¸c ph¬ng ph¸p nµy còng ®· ®ñ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
3.5. TiÕp tôc häc tËp.
Khoa häc y ®îc ®Æt nÒn mãng tõ thêi Hypocrat (mét sè ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ cßn cã tõ thêi tríc n÷a) kho¶ng 600 n¨m tríc C«ng nguyªn. Cïng víi sù ph¸t triÓn nhanh cña khoa häc kü thuËt, ®Õn nay khèi lîng kiÕn thøc y häc ®å sé ®ßi hái ngêi thÇy thuèc nhiÒu hiÓu biÕt, míi cã Ých lîi cho ngêi bÖnh. Do vËy, ngêi thÇy thuèc ph¶i chÞu khã ®äc vµ häc, trao ®æi kinh nghiÖm víi ®ång nghiÖp.
3.6. Y häc trªn Internet.
Trªn m¹ng Internet (World wide web), nh÷ng kiÕn thøc lý thuyÕt vµ thùc hµnh ®îc ®a lªn m¹ng thêng xuyªn. B¸c sü cã thÓ tra cøu tÊt c¶ nh÷ng g× m×nh muèn ®Ó cËp nhËt kiÕn thøc, tham kh¶o tµi liÖu, trao ®æi trùc tiÕp víi c¸c ®ång nghiÖp vµ chuyªn gia trªn kh¾p thÕ giíi. M¹ng Internet lµ mét cuéc c¸ch m¹ng th«ng tin ®èi víi thÇy thuèc vµ lµ søc m¹nh trong thùc hµnh y häc.
4. ChÈn ®o¸n bÖnh.
ChÈn ®o¸n l©m sµng ph¶i dùa vµo 2 ph¬ng diÖn: logic vµ ph©n tÝch tæng hîp c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng, thùc thÓ, xÐt nghiÖm.
- ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n cña bÖnh (nh÷ng bÖnh kh«ng cã nguyªn nh©n th× chÈn ®o¸n yÕu tè nguy c¬) thùc sù cã ý nghÜa trong ®iÒu trÞ, nhng ®©y l¹i lµ khã kh¨n nhÊt trong l©m sµng.
- ChÈn ®o¸n møc ®é vµ giai ®o¹n bÖnh, gióp thÇy thuèc cã ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®óng ®¾n.
- ChÈn ®o¸n biÕn chøng cña bÖnh gióp cÊp cøu, ®iÒu trÞ vµ tiªn lîng.
- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: nh÷ng trêng hîp khi kh¸m l©m sµng vµ xÐt nghiÖm mµ kh«ng ®ñ d÷ kiÖn chÈn ®o¸n ch¾c ch¾n, cÇn ®Æt chÈn ®o¸n ph©n biÖt. Tõ ®ã, bæ sung c¸c d÷ liÖu cßn thiÕu, kiÓm tra l¹i kÕt qu¶ ®iÒu trÞ kú ®Çu ®Ó thay ®æi chÈn ®o¸n cho ®óng.
- ChÈn ®o¸n s¬ bé: ngay sau khi kh¸m bÖnh, cha ®ñ xÐt nghiÖm, thÇy thuèc ®· ph¶i ®a ra chÈn ®o¸n s¬ bé ®Ó ®¸p øng yªu cÇu cÊp cøu, ®iÒu trÞ kÞp thêi.
- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: ®©y lµ kh©u quan träng nhÊt v× ®· cã ®ñ chøng cø khoa häc, gióp thÇy thuèc ®a ra ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ®óng ®¾n nhÊt “bÖnh nµo-thuèc Êy”. NhiÒu trêng hîp ph¶i qua “héi chÈn” ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n.
Ngîc l¹i còng ph¶i thõa nhËn sù h¹n chÕ cña y häc l©m sµng lµ vÉn cßn sè Ýt trêng hîp kh«ng “chÈn ®o¸n” ®îc, mµ ph¶i dùa vµo kÕt qu¶ m« bÖnh häc, ®«i khi ngay c¶ m« bÖnh häc còng kh«ng “chÈn ®o¸n” ®îc, nhÊt lµ nh÷ng bÖnh hiÕm gÆp. Ngêi thÇy thuèc cÇn biÕt ®iÒu nµy ®Ó kh«ng ngõng phÊn ®Êu, n©ng cao tr×nh ®é nghÒ nghiÖp cña m×nh.
- Nh÷ng ai cÇn biÕt chÈn ®o¸n: tÊt c¶ nh©n viªn y tÕ trùc tiÕp ®iÒu trÞ, ngêi bÖnh vµ gia ®×nh ®Òu ®îc biÕt chÈn ®o¸n nhng ph¹m vi, thêi ®iÓm, tõng lo¹i bÖnh cã kh¸c nhau.
5. Ch¨m sãc ngêi bÖnh.
Ngay sau khi vµo viÖn, ngêi bÖnh ®· suy nghÜ ®Õn viÖc ¨n, ë, ch÷a bÖnh ra sao ?
5.1. LiÖu ph¸p dïng thuèc:
§Ó ®iÒu trÞ bÖnh cã nhiÒu lo¹i thuèc, trong ®ã cã nhiÒu thuèc míi. NhiÖm vô cña thÇy thuèc lµ lùa chän thuèc thÝch hîp vµ cã hiÖu qu¶ cao ®èi víi tõng ngêi bÖnh, kh«ng ®îc biÕn ngêi bÖnh thµnh ngêi thö nghiÖm (trõ nh÷ng trêng hîp t×nh nguyÖn), chØ kª nh÷ng lo¹i thuèc khi ®· biÕt râ t¸c dông vµ biÕt nh÷ng t¸c dông kh«ng mong muèn.
5.2. Nh÷ng bÖnh do thÇy thuèc g©y ra.
Mçi ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ, mçi mét lo¹i thuèc ®Òu cã 2 mÆt: t¸c dông tèt vµ mÆt tr¸i ngîc (t¸c dông xÊu thËm chÝ g©y tö vong).
VÝ dô:
- Uèng aspirin cã thÓ g©y tö vong do xuÊt huyÕt d¹ dµy-t¸ trµng.
- Chäc dÞch khoang mµng ngoµi tim cã thÓ g©y tö vong do chäc vµo c¬ tim hoÆc sèc phÕ vÞ.
- TruyÒn m¸u cã thÓ tö vong khi nhÇm nhãm m¸u...
V× vËy, mÆc dï thÇy thuèc ©n cÇn gi¶i thÝch, ngêi bÖnh vÉn chê ®îi kÕt qu¶ cuèi cïng cña thñ thuËt vµ hiÖu qu¶ cña thuèc, nhÊt lµ nh÷ng thuèc míi.
5.3. Gi¶i thÝch cña thÇy thuèc.
Khi tiÕn hµnh nh÷ng thö nghiÖm, nhÊt lµ nh÷ng thö nghiÖm ch¶y m¸u, cã nh÷ng biÕn chøng (vÝ dô: soi phÕ qu¶n, soi ®¹i-trùc trµng, chôp ®éng m¹ch vµnh...), thÇy thuèc ph¶i gi¶i thÝch tríc cho ngêi bÖnh ®Ó ®¹t ®îc sù ®ång thuËn. Ngêi bÖnh sÏ yªn t©m vµ tin tëng h¬n khi ký vµo v¨n b¶n “®ång ý” tiÕn hµnh thö nghiÖm.
5.4. Tr¸ch nhiÖm.
Sau khi tèt nghiÖp ®µo t¹o, c¸c thÇy thuèc ®îc cÊp b»ng hµnh nghÒ, trong qu¸ tr×nh lµm viÖc sÏ ph©n ho¸ tr¸ch nhiÖm vµ hµnh ®éng cña hä (cã ngêi chñ yÕu lµ lµm “tiÒn” thËm chÝ ph¹m ph¸p, cã ngêi lµm viÖc v× môc ®Ých nh©n ®¹o...), tr×nh ®é chuyªn m«n sÏ gi¶m vµ l¹c hËu theo thêi gian, nªn kh«ng thÓ ®¶m nhËn ®îc c«ng viÖc. V× vËy ngêi thÇy thuèc ph¶i cã nh÷ng biÖn ph¸p kh¾c phôc nh: tù häc cËp nhËt kiÕn thøc, gi¸o dôc cìng b¸ch, kiÓm tra bÖnh ¸n, thi cÊp l¹i b»ng hoÆc chøng chØ, ®µo t¹o l¹i hoÆc n©ng cao (thêng sau lµm viÖc 5 n¨m b¾t buéc ph¶i ®µo t¹o l¹i).
5.5. Chi phÝ cho ch¨m sãc y tÕ:
HiÖn nay, ë c¸c bÖnh viÖn cña níc ta chi phÝ y tÕ cã nh÷ng c¸ch thøc nh: nhµ níc, b¶o hiÓm, bÖnh nh©n tù thanh to¸n, hoÆc kÕt hîp c¸c c¸ch thøc trªn.
- Nhµ níc tËp trung chi phÝ vµo dù phßng bÖnh v× ®¹t hiÖu qu¶ cao trong céng ®ång, phôc vô ®îc nhiÒu ngêi.
- T¹i c¸c bÖnh viÖn: ngêi bÖnh lu«n tin cËy vµo thÇy thuèc vÒ chi phÝ xÐt nghiÖm, thuèc vµ c¸c kho¶n chi phÝ kh¸c... Ngêi thÇy thuèc ph¶i t×m hiÓu hoµn c¶nh tõng ngêi bÖnh sao cho chi phÝ hîp lý; tr¸nh nh÷ng trêng hîp chi phÝ ®iÒu trÞ vît qu¸ kh¶ n¨ng cña ngêi bÖnh, nªn ngêi bÖnh ph¶i xin ra viÖn, hoÆc t×m c¬ së, t×m ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Ýt tèn kÐm h¬n...
5.6. Ngêi giµ.
Nhê kinh tÕ, x· héi vµ khoa häc y ph¸t triÓn, nªn tuæi thä trung b×nh ngµy cµng ®îc n©ng cao. Khi tuæi cao, ngêi giµ thêng bÞ nh÷ng bÖnh nÆng, hiÓm nghÌo, mét ngêi cã nhiÒu bÖnh kh¸c nhau, ®¸p øng ®iÒu trÞ còng kÐm vµ chËm h¬n so víi tuæi trÎ, nu«i dìng còng khã kh¨n h¬n. Trong cuéc sèng cña ngêi giµ cã nhiÒu h¹n chÕ: m¾t kÐm, gi¶m thÝnh lùc, rèi lo¹n tiÓu tiÖn do u x¬ tiÒn liÖt tuyÕn, tay ch©n run, g·y x¬ng (cét sèng, cæ x¬ng ®ïi, vì x¬ng chËu...) do ng·; t×nh h×nh kinh tÕ vµ sù quan t©m cña ngêi th©n còng kh¸c nhau.
V× vËy, hÇu hÕt c¸c c¬ së ®iÒu trÞ cã nhiÒu ngêi bÖnh tuæi 60, ®ßi hái ch¨m sãc ®iÒu trÞ tËn t×nh, cô thÓ, thÝch hîp víi tõng ngêi bÖnh giµ.
5.7. Giíi nam, n÷.
Ngêi bÖnh lµ nam hay lµ n÷ ®Òu cã nh÷ng ®Æc ®iÓm riªng. Nam giíi m¹nh d¹n vµ dÔ dµng hîp t¸c h¬n, hä tù lùc phôc vô m×nh nÕu ®iÒu kiÖn søc khoÎ cho phÐp.
Ngêi bÖnh lµ n÷ giíi: khi giao tiÕp, kh¸m bÖnh, ®iÒu trÞ cÇn nhÑ nhµng, tÕ nhÞ vµ kÝn ®¸o h¬n. §Õn tuæi tiÒn m·n kinh vµ m·n kinh do sù thay ®æi nång ®é hormon sinh dôc n÷ trong m¸u, ®· t¸c ®éng ®Õn chøc n¨ng nhiÒu c¬ quan trong c¬ thÓ, nªn thÇy thuèc ph¶i chó ý ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ.
Tû lÖ bÖnh ë c¸c giíi cã kh¸c nhau. Mét sè bÖnh gÆp ë n÷ giíi nhiÒu h¬n nam giíi (vÝ dô: luput ban ®á hÖ thèng, viªm khíp d¹ng thÊp...) hoÆc cã nh÷ng bÖnh ë n÷ giíi th× nÆng h¬n nam giíi (vÝ dô: t¨ng huyÕt ¸p, nhåi m¸u c¬ tim...). Ngîc l¹i, cã nh÷ng bÖnh gÆp chñ yÕu ë nam giíi nh viªm cét sèng dÝnh khíp, Gót...
Ngêi thÇy thuèc ph¶i biÕt râ nh÷ng ®Æc ®iÓm giíi tÝnh vµ bÖnh tËt ®Ó ®a ra nh÷ng quyÕt ®Þnh ®óng ®¾n.
5.8. Nghiªn cøu vµ gi¶ng d¹y:
Tõ “B¸c sü - doctor” cã nguån gèc tõ ch÷ La Tinh lµ “gi¶ng gi¶i - docere”. V× vËy, ngêi thÇy thuèc ph¶i gi¶ng gi¶i kü lìng cho ngêi bÖnh, cho sinh viªn y khoa vµ ®ång nghiÖp; sù gi¶ng gi¶i vµ trao ®æi kinh nghiÖm, trao ®æi kiÕn thøc chiÕm vai trß v« cïng quan träng v× kh¶ n¨ng thùc hµnh y häc cña mçi ngêi phô thuéc vµo tæng sè nh÷ng hiÓu biÕt y häc cña ngêi ®ã.
Kh¶ n¨ng thùc hµnh y häc sÏ t¸c ®éng ngîc l¹i nh÷ng ph¸t minh khoa häc th«ng qua: quan s¸t l©m sµng, ph©n tÝch, tiÕp nhËn th«ng tin míi... ®ã chÝnh lµ qu¸ tr×nh nghiªn cøu. V× vËy, ngêi thÇy thuèc cÇn vËn ®éng ®Ó ngêi bÖnh tù nguyÖn tham gia nghiªn cøu. Nh÷ng kÕt qu¶ nghiªn cøu thu ®îc kh«ng nh÷ng tr¸nh ®îc thiÕu sãt mµ cßn n©ng cao chÊt lîng chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ, gióp cho khoa häc y ph¸t triÓn: chuyªn s©u, ®a d¹ng, kh«ng ngõng...
5.9. Kh«ng ch÷a ®îc (incurabilÝty) vµ chÕt (death).
Ngêi bÖnh thùc sù bÊt h¹nh khi bÖnh kh«ng ch÷a ®îc, ph¶i chê ®îi c¸i chÕt ®Õn dÇn, ngêi thÇy thuèc cÇn ph¶i nãi râ nh÷ng g× víi ngêi bÖnh vµ gia ®×nh hä, ph¶i lµm g× ®Ó tiÕp tôc duy tr× cuéc sèng? X¸c ®Þnh sù chÕt nh thÕ nµo?
Ngêi thÇy thuèc gi¶i thÝch cho ngêi bÖnh vµ gia ®×nh r»ng: viÖc chèng ®ì víi bÖnh tËt hoµn toµn phô thuéc vµo kh¶ n¨ng cña tõng ngêi theo thêi gian, tïy tõng ngêi mµ th«ng b¸o bÖnh t×nh ë chõng mùc nµo ®ã ®Ó t¹o sù ®ång c¶m vµ hîp t¸c cøu ch÷a ®Õn cïng, còng cã nh÷ng trêng hîp mang l¹i kÕt qu¶ bÊt ngê ngoµi dù ®o¸n.
Mét trong nh÷ng nhiÖm vô ®ßi hái thÇy thuèc kh«ng ®îc nhÇm lÉn lµ x¸c ®Þnh ngêi bÖnh ®· chÕt hay cßn sèng, theo ®Þnh nghÜa cña “Uû ban nghiªn cøu vÊn ®Ò ®¹o ®øc trong y häc - Committee for the study of ethical problems in medicine” th× chÕt lµ:
1. Ngõng vµ kh«ng phôc håi chøc n¨ng tuÇn hoµn vµ h« hÊp.
2. Ngõng vµ kh«ng phôc håi chøc n¨ng cña n·o; ®iÖn n·o lµ ®êng ®¼ng ®iÖn.
5.10. Ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu, ngõng ®iÒu trÞ.
Nh÷ng ngêi bÖnh ®· chÕt (theo ®Þnh nghÜa trªn) th× viÖc ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu lµ ®¬ng nhiªn.
Nhng víi nh÷ng ngêi bÖnh “chÕt n·o”, nhê h« hÊp viÖn trî nªn tim vÉn ®Ëp, sù sèng vÉn diÔn ra. §èi víi nh÷ng níc cã luËt ph¸p cho phÐp th× “chÕt n·o” lµ giai ®o¹n “hiÕn” phñ t¹ng ghÐp. Níc ta cha cã luËt qui ®Þnh nµy v× vËy muèn ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu ph¶i hÕt søc thËn träng.
ThÕ nµo lµ “chÕt n·o - Brain death”? Theo tiªu chuÈn cña Héi ®ång Harvard nh sau: “Ngêi bÖnh mÊt toµn bé ®¸p øng víi c¸c lo¹i kÝch thÝch bao gåm: mÊt toµn bé ph¶n x¹ hÖ n·o (ph¶n øng cña ®ång tö, chuyÓn ®éng nh·n cÇu, chíp m¾t, co c¬, thë...) vµ ®iÖn n·o ®¼ng ®iÖn; xuÊt hiÖn rèi lo¹n chuyÓn ho¸, nhiÔm ®éc, rèi lo¹n chøc n¨ng tuÇn hoµn-h« hÊp...”. Híng dÉn øng dông tiªu chuÈn “chÕt n·o” ®Ó ra y lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu nh sau:
1. ChÈn ®o¸n “chÕt n·o” ph¶i dùa vµo tiªu chuÈn ®· nªu trªn, nhng ph¶i ®îc ®ång nghiÖp vµ b¸c sü kh¸c kh¸m l©m sµng vµ ghi ®iÖn n·o l¹i nhiÒu lÇn theo thêi gian vµ ®Òu c«ng nhËn.
2. §· ®îc cÊp cøu tÝch cùc tèi ®a, ®· th«ng b¸o cho th©n nh©n, gia ®×nh t×nh tr¹ng “chÕt n·o” ®Ó gia ®×nh quyÕt ®Þnh.
3. ThÇy thuèc trùc tiÕp cÊp cøu vµ ®ång nghiÖp tham gia cÊp cøu ®Òu thèng nhÊt ngõng cÊp cøu.
4. Muèn lÊy t¹ng ghÐp ph¶i cã “di chóc” cña bÖnh nh©n hoÆc th©n nh©n gia ®×nh tù nguyÖn, cã ph¸p luËt b¶o vÖ vµ cho phÐp.
HiÖn nay, khi ra lÖnh ngõng håi søc cÊp cøu ph¶i ®îc sù thèng nhÊt cña nh÷ng thµnh phÇn sau ®©y:
- Gi¸m ®èc bÖnh viÖn hoÆc trùc gi¸m ®èc.
- Trùc chuyªn khoa cña bÖnh viÖn.
- Chñ nhiÖm khoa l©m sµng.
- B¸c sü trùc tiÕp tham gia håi søc cÊp cøu hoÆc b¸c sü trùc khoa l©m sµng.
- Th©n nh©n cña ngêi bÖnh.
Cã nh vËy míi b¶o ®¶m nh÷ng quyÕt ®Þnh ®îc ®a ra lµ ®óng ®¾n khi ngõng håi søc cÊp cøu ë bÖnh nh©n “chÕt n·o”.
6. KÕt luËn.
Trong thùc hµnh y häc néi khoa ®ßi hái ngêi thÇy thuèc cã kiÕn thøc y häc s©u réng, cã kh¶ n¨ng thùc hµnh thµnh th¹o. V× vËy, khi chóng t«i tr×nh bµy nh÷ng nguyªn lý, mÆc dï ®· kÕt hîp tµi liÖu tham kh¶o víi thùc tÕ nhng cã nhiÒu vÊn ®Ò cha tho¶ m·n hoÆc kh«ng thÓ viÕt hÕt ®îc, mµ tõng b¸c sü ph¶i tÝch lòy bæ sung tõ kinh nghiÖm nghÒ nghiÖp cho m×nh.
Ph¬ng ph¸p lµm bÖnh ¸n néi khoa
1. TÇm quan träng cña bÖnh ¸n néi khoa.
- Mçi mét ngêi bÖnh khi vµo viÖn ®Òu cã 1 bÖnh ¸n.
- BÖnh ¸n lµ hå s¬ ghi chÐp ®Çy ®ñ t×nh tr¹ng vµ diÔn biÕn cña bÖnh theo thêi gian. Nh÷ng ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n, ch¨m sãc, ®iÒu trÞ vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ®Òu ®îc ghi chÐp ®Çy ®ñ trong bÖnh ¸n.
- BÖnh ¸n lµ tµi liÖu c¨n cø ®Ó ®iÒu trÞ, huÊn luyÖn vµ nghiªn cøu khoa häc.
- BÖnh ¸n cã tÝnh ph¸p lý, ®îc ph¸p luËt b¶o vÖ quyÒn lîi cña ngêi bÖnh vµ x¸c ®Þnh tr¸ch nhiÖm cña nh©n viªn y tÕ.
- Nh÷ng tuyÕn y tÕ nµo khi ngêi bÖnh vµo viÖn ph¶i cã bÖnh ¸n:
. D©n y: bÖnh viÖn huyÖn, tØnh, bÖnh viÖn trung ¬ng.
. Qu©n y: bÖnh x¸ trung ®oµn, bÖnh x¸ s ®oµn, bÖnh viÖn qu©n ®oµn, bÖnh viÖn qu©n khu, bÖnh viÖn qu©n chñng, bÖnh viÖn khu vùc, bÖnh viÖn trung ¬ng qu©n ®éi...
- Ngêi bÖnh vµo bÖnh viÖn ®Ó ®iÒu trÞ th× mäi ho¹t ®éng chuyªn m«n tõ khi vµo viÖn ®Õn khi ra viÖn ®Òu ®îc ghi chÐp ®Çy ®ñ, trung thùc vµo hå s¬ bÖnh ¸n. Nh÷ng thµnh c«ng hoÆc cha thµnh c«ng trong chÈn ®o¸n ®iÒu trÞ ®Òu ®îc xem xÐt ®¸nh gi¸ ghi chÐp trong bÖnh ¸n.
- Hµng ngµy nh©n viªn y tÕ ph¶i tiÕp xóc víi ngêi bÖnh vµ hå s¬ bÖnh ¸n cña ngêi bÖnh.
- BÖnh ¸n thÓ hiÖn ®¹o ®øc nghÒ nghiÖp, tr×nh ®é chuyªn m«n, tr×nh ®é qu¶n lý cña ngêi thÇy thuèc.
- Trong qu¸ tr×nh ®µo t¹o vµ khi tèt nghiÖp b¸c sÜ, mét trong sè néi dung b¾t buéc ph¶i kiÓm tra lµ kh¶ n¨ng thùc hµnh: ph¬ng ph¸p kh¸m bÖnh vµ lµm bÖnh ¸n.
- MÆc dï bÖnh ¸n cã nh÷ng néi dung chung, nhng mçi khoa l©m sµng cã nh÷ng yªu cÇu riªng ®Æc thï theo mçi chuyªn khoa.
Trong phÇn nµy chóng t«i chØ nªu ý nghÜa, vai trß quan träng vµ nh÷ng vÊn ®Ò chung cña mét bÖnh ¸n néi khoa.
2. ý nghÜa néi dung cña bÖnh ¸n néi khoa.
2.1. PhÇn th«ng tin c¸ nh©n:
Mçi th«ng tin vÒ c¸ nh©n ®Òu cã ý nghÜa nhÊt ®Þnh.
- Hä vµ tªn cña ngêi bÖnh: cã mét sè bÖnh mang tÝnh gißng hä (vÝ dô: trong hä cã nhiÒu ngêi bÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p).
- Tuæi: mçi løa tuæi hay gÆp nh÷ng bÖnh kh¸c nhau (vÝ dô: tho¸i ho¸ khíp hay gÆp ë ngêi cao tuæi, thÊp tim hay gÆp ë tuæi thiÕu niªn).
- Giíi: cã nhiÒu bÖnh mang ®Æc ®iÓm vÒ giíi (vÝ dô: bÖnh viªm khíp d¹ng thÊp hay gÆp ë n÷ giíi, bÖnh viªm cét sèng dÝnh khíp hay gÆp ë nam giíi).
- Quª qu¸n: liªn quan tíi dÞch tÔ c¸c bÖnh (c¸c tØnh Nam §Þnh, Th¸i B×nh, H¶i D¬ng, Hng Yªn... hay bÞ bÖnh giun chØ; c¸c tØnh miÒn nói: Lµo Cai, Cao B»ng, Th¸i Nguyªn... hay bÞ bÖnh bíu tuyÕn gi¸p do thiÕu iod).
- NghÒ nghiÖp: cã liªn quan ®Õn bÖnh nghÒ nghiÖp (vÝ dô bÖnh rung xãc ë c«ng nh©n lµm nghÒ m¸y khoan tay; bÖnh bôi phæi hay gÆp ë c«ng nh©n khai th¸c than, khai th¸c ®¸...).
2.2. Hái bÖnh:
- Lý do vµo viÖn: ngêi bÖnh sÏ kÓ lý do t¹i sao ph¶i vµo viÖn ®iÒu trÞ (nÕu ngêi bÖnh kh«ng nãi ®îc th× gia ®×nh vµ th©n nh©n kÓ gióp).
- DiÔn biÕn bÖnh (bÖnh sö): viÖc khai th¸c bÖnh sö mang tÝnh khoa häc vµ nghÖ thuËt. Gi÷a thÇy thuèc vµ ngêi bÖnh cã sù hiÓu biÕt th«ng c¶m, tin tëng... míi khai th¸c ®îc bÖnh sö. §©y lµ nh÷ng triÖu chøng c¬ n¨ng quan träng gãp phÇn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. Cuéc ®èi tho¹i gi÷a ngêi bÖnh vµ thÊy thuèc lµ rÊt phong phó vµ ®a d¹ng, nhng cuèi cïng ph¶i ®¹t ®îc nh÷ng néi dung chñ yÕu sau ®©y:
. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu yÕu tè nguy c¬ g©y bÖnh.
. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu nguyªn nh©n g©y bÖnh.
. Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu tõng triÖu chøng vÒ cêng ®é, tÝnh chÊt, møc ®é, diÔn biÕn theo thêi gian...
. Nh÷ng bÖnh kÕt hîp kh¸c.
. T¸c dông cña c¸c biÖn ph¸p ®· ®iÒu trÞ nh thÕ nµo ?
. T×nh tr¹ng hiÖn t¹i ra sao ?
- TiÒn sö (nh÷ng bÖnh ®· bÞ tõ tríc).
. B¶n th©n vµ gia ®×nh:
. BÖnh x· héi (lËu, giang mai, HIV...).
. BÖnh truyÒn nhiÔm kh¸c (viªm gan B, lao...).
. DÞ øng (nh÷ng dÞ nguyªn lµ g× ?).
. BÖnh di truyÒn.
2.3. Kh¸m bÖnh.
- Toµn th©n: chiÒu cao, c©n nÆng, da, niªm m¹c, h¹ch b¹ch huyÕt, nhiÖt ®é c¬ thÓ ...
- Sau ®ã kh¸m tõng c¬ quan theo thø tù: nh×n, sê, gâ, nghe. C¬ quan nµo bÞ bÖnh vµ c¬ quan nµo quyÕt ®Þnh sù sèng th× kh¸m tríc, bao gåm:
. HÖ tuÇn hoµn.
. H« hÊp.
. Tiªu ho¸.
. ThËn-tiÕt niÖu-sinh dôc.
. C¬-x¬ng-khíp.
. T©m-thÇn kinh.
. Tai-mòi-häng.
. M¾t.
. R¨ng-miÖng.
. Nh÷ng xÐt nghiÖm ®· cã.
2.4. PhÇn kÕt luËn.
+ Tãm t¾t: sau khi hái bÖnh, kh¸m bÖnh vµ dùa vµo c¸c xÐt nghiÖm ®· cã, chóng ta ®· ®Þnh híng ngêi bÖnh bÞ bÖnh g× ? H·y s¾p xÕp l¹i triÖu chøng, héi chøng theo: triÖu chøng c¬ n¨ng, triÖu chøng thùc thÓ, xÐt nghiÖm.
+ ChÈn ®o¸n:
- ChÈn ®o¸n s¬ bé.
- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
- ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
+ Thø tù ®Æt chÈn ®o¸n nh sau:
- ChÈn ®o¸n bÖnh.
- ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n g©y bÖnh.
- ChÈn ®o¸n c¸ch diÔn biÕn l©m sµng (cÊp tÝnh, m·n tÝnh).
- ChÈn ®o¸n møc ®é bÖnh (vÝ dô: T¨ng huyÕt ¸p ®é 1, 2...).
- ChÈn ®o¸n giai ®o¹n bÖnh (vÝ dô: Suy thËn giai ®o¹n 1 ®Õn 4...).
- ChÈn ®o¸n biÕn chøng do bÖnh g©y ra.
- ChÈn ®o¸n tiªn lîng bÖnh.
- ChÈn ®o¸n nh÷ng bÖnh kh¸c kÕt hîp.
+ Bæ sung kh¸m vµ xÐt nghiÖm.
+ Môc tiªu, ph¬ng híng ®iÒu trÞ vµ ®iÒu trÞ, dù phßng dùa vµo ph¬ng tiÖn, thuèc vµ tr×nh ®é, kh¶ n¨ng chuyªn m«n hiÖn cã ®èi víi tõng trêng hîp bÖnh cô thÓ.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |