DỊch vụ cho trẻ em california
LÀM THẾ NÀO ĐỂ ĐƯỢC PHÊ CHUẨN DỊCH VỤ CCS CHO CON TÔI?
tải về 474 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- MẤT BAO LÂU ĐỂ CCS PHÊ CHUẨN ĐIỀU TRỊ
- ĐƠN VỊ TRỊ LIỆU Y TẾ” CCS HOẶC MTU LÀ GÌ
- CCS CÓ CUNG CẤP DỊCH VỤ THÔNG DỊCH KHI TÔI ĐƯA CON TÔI ĐẾN "MTU"
- CON TÔI CẦN DỊCH VỤ TRỊ LIỆU VẬT LÝ TẠI NHÀ. CCS CÓ THANH TOÁN KHÔNG
- CÁC CÂU HỎI VỀ BẢO HIỂM BẢO HIỂM CỦA TÔI SẼ KHÔNG TRẢ TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ MÀ CON TÔI CẦN. CCS CÓ THANH TOÁN HÓA ĐƠN KHÔNG
- CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM RIÊNG CỦA TÔI CÓ KHẤU TRỪ CAO MÀ TÔI KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG TRẢ. CCS CÓ GIÚP KHÔNG
- CHÚNG TÔI THAM GIA VÀO CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI Y TẾ TỔ CHỨC CUNG CẤP ƯU TIÊN (“PPO”, PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION). PPO LÀM VIỆC VỚI CCS NHƯ THẾ NÀO
- BẢO HIỂM THUỐC CỦA TÔI KHÔNG GỬI HÓA ĐƠN ĐẾN CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI Y TẾ CỦA TÔI VÀ TÔI KHÔNG CÓ TIỀN TRẢ CHO ĐƠN THUỐC CỦA CON TÔI. CCS CÓ GIÚP KHÔNG
- CON TÔI ĐƯỢC BẢO HIỂM BỞI HMO TƯ. NẾU HMO KHÔNG CUNG CẤP CHO CON TÔI DỊCH VỤ CHÁU CẦN, CCS CÓ THANH TOÁN KHÔNG
- CHÚNG TÔI CÓ BẢO HIỂM CHAMPUS 40 . CHÚNG TÔI CÓ THỂ CÓ CCS KHÔNG
- CON TÔI ĐƯỢC BẢO HIỂM BỞI “HEALTHY FAMILIES. CHÁU CÓ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN CHO CCS KHÔNG
- CÁC CÂU HỎI VỀ MEDI-CAL CON TÔI CÓ CẢ MEDI-CAL VÀ CCS. VẤN ĐỀ NÀY HOẠT ĐÔNG RA SAO
- CON TÔI THUỘC CHĂM SÓC QUẢN LÝ MEDI-CAL. DỊCH VỤ CCS CHO CON TÔI LÀ GÌ
- CHÚNG TÔI CÓ MEDI-CAL NHƯNG PHẦN CHIA SẺ CHI PHÍ MỖI THÁNG LÀ QUÁ NHIỀU ĐẾN MỨC CHÚNG TÔI KHÔNG BAO GIỜ ĐÁP ỨNG ĐƯỢC. CCS CÓ THỂ GIÚP KHÔNG
| LÀM THẾ NÀO ĐỂ ĐƯỢC PHÊ CHUẨN DỊCH VỤ CCS CHO CON TÔI?
Quí vị phải yêu cầu CCS phê duyệt dịch vụ trước khi con quí vị được điều trị, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp. Trừ khi có ủy quyền trước, CCS sẽ không thanh toán cho dịch vụ. Trong trường hợp khẩn cấp, CCS phải được liên lạc càng sớm càng tốt sau khi dịch vụ được thực hiện. Quí vị cần chắc chắn là bác sĩ của quí vị, phòng khám hoặc bệnh viện được ủy quyền trước đó hoặc họ phải liên lạc với CCS ngay sau khi dịch vụ khẩn cấp được hoàn tất. Hãy hỏi bác sĩ, phòng khám hoặc bệnh viện để có được phép trước ngay cả khi quí vị nghĩ rằng bảo hiểm của quí vị hoặc chương trình phúc lợi y tế cá nhân sẽ thanh toán các chi phí. Nếu các thủ tục theo qui định không được bác sĩ hay bệnh viện tuân thủ, CCS sẽ từ chối thanh toán và quí vị có thể phải chịu trách nhiệm về các hóa đơn. Xem Câu hỏi 17-21 thêm thông tin về CCS và các chương trình phúc lợi y tế cá nhân. MẤT BAO LÂU ĐỂ CCS PHÊ CHUẨN ĐIỀU TRỊ? Để có được dịch vụ CCS, bác sĩ của quí vị hoặc phòng khám trước tiên phải gửi CCS một yêu cầu để phê duyệt các dịch vụ cho con của quí vị. Sau đó, quí vị phải đợi cho CCS quyết định phê duyệt hoặc từ chối dịch vụ. Đối với trẻ em chỉ có CCS và không nhận được Medi-Cal, không có thiết lập giới hạn thời gian cho CCS để quyết định một yêu cầu. Đôi khi CCS mất vài tháng để quyết định yêu cầu phê duyệt. Chúng tôi nghĩ rằng điều này là sai và rằng CCS phải cung cấp dịch vụ trong một thời hạn hợp lý. Thế nào là hợp lý có thể phụ thuộc vào những gì con quí vị cần và mức độ nghiêm trọng hoặc tình trạng khẩn cấp của cháu. Nếu có sự chậm trễ lâu dài để được CCS phê duyệt, không nên bỏ cuộc. Hãy nói chuyện với văn phòng CCS. Phải chắc chắn rằng bác sĩ của quí vị hoặc phòng khám đã gửi tất cả mọi thứ mà CCS cần để quyết định yêu cầu của quí vị. Quí vị cũng có thể gửi đơn khiếu nại đến các Người phụ trách Bộ phận CCS và giải thích tại sao việc chậm trễ là đang làm tổn thương con quí vị. Địa chỉ là: Chief, CCS Division
Nếu CCS vẫn không đưa ra quyết định, chúng tôi nghĩ rằng quí vị nên xem sự chậm trễ của CCS trong dịch vụ phê duyệt như là sự từ chối dịch vụ, có nghĩa là quí vị có thể kháng cáo. Đệ trình văn bản yêu cầu CCS có phiên phiên xử với văn phòng CCS ngay cả khi quí vị không nhận được thông báo nói rằng dịch vụ bị từ chối. Xem câu hỏi 28, "Nếu Tôi Không đồng ý với Quyết định của CCS.” Nếu con của quí vị có Medi-Cal cũng như CCS, thực sự Medi-Cal thanh toán cho các dịch vụ và CCS chỉ là người quản lý sự vụ. Theo Medi-Cal, phải có một số hành động yêu cầu phê duyệt dịch vụ trong vòng 30 ngày.30. Điều này có nghĩa là Medi-Cal phải phê duyệt, từ chối, hoặc cho quí vị biết rằng họ cần thêm thông tin để quyết định. Nếu không có thay đổi gì trong vòng 30 ngày, dịch vụ sẽ được phê duyệt. Chúng tôi nghĩ rằng đối với trẻ em có Medi-Cal, CCS phải tuân theo những quy tắc của Medi-Cal và quyết định yêu cầu cho dịch vụ trong vòng 30 ngày. Nộp đơn khiếu nại và nhận được trợ giúp pháp lý nếu con của quí vị có Medi-Cal, và CCS phải mất hơn 30 ngày để quyết định có chấp thuận dịch vụ.
“ĐƠN VỊ TRỊ LIỆU Y TẾ” CCS HOẶC MTU LÀ GÌ? Nhiều quận có "các Đơn vị Trị liệu Y tế" (Medical Therapy Unit) hoặc "MTU" CCS riêng của họ. Tại MTU, CCS có bác sĩ riêng và người trị liệu chữa trị cho con quí vị. Đối với một số dịch vụ, chẳng hạn như trị liệu vật lý, CCS có thể yêu cầu quí vị đưa con quí vị đến MTU để điều trị, và sẽ không cho phép quí vị đi đến người điều trị riêng của quí vị. Đôi khi, CCS sẽ thông qua "điều trị được cung cấp” tại một bệnh viện hoặc văn phòng thay vì tại MTU.31 Nếu con của quí vị có Medi-Cal và quí vị không muốn đến MTU, quí vị có thể đi trực tiếp đến một bác sĩ hoặc người điều trị nào chấp nhận Medi-Cal. Xem thảo luận của chúng tôi về Medi-Cal và CCS, các câu hỏi 24-27 dưới đây. CCS CÓ CUNG CẤP DỊCH VỤ THÔNG DỊCH KHI TÔI ĐƯA CON TÔI ĐẾN "MTU"? Có. CCS phải cung cấp dịch vụ ngôn ngữ cho quí vị hoặc cho con của quí vị tại một Đơn vị Điều trị Y tế của CCS nếu điều đó là cần thiết để cung cấp cho con quí vị một cơ hội bình đẳng để được hưởng quyền lợi từ dịch vụ CCS.32 Dịch vụ ngôn ngữ bao gồm có nhân viên song ngữ, hoặc cung cấp một thông dịch viên miễn phí. Đôi khi con của quí vị không cần các dịch vụ ngôn ngữ, ví dụ, do cháu là một em bé hoặc vì cháu nói tiếng Anh. Tuy nhiên, quí vị là phụ huynh vẫn có thể cần các dịch vụ ngôn ngữ để hiểu được sự hướng dẫn tiếp theo và chăm sóc tại nhà, hoặc để nói chuyện về sự tiến bộ của con của quí vị với các bác sĩ và y tá CCS. CCS không bao giờ nên yêu cầu hoặc mong đợi gia đình mang theo thông dịch viên riêng của họ, hoặc mong đợi một đứa trẻ để dịch cho cha mẹ. [Nhiều bác sĩ và các bệnh viện tư cung cấp dịch vụ CCS cũng bắt buộc phải có các dịch vụ ngôn ngữ. Gọi cho chúng tôi (xem bìa trước) nếu quí vị có vấn đề với bác sĩ, bệnh viện hoặc phòng khám từ chối dịch vụ ngôn ngữ cho quí vị và con quí vị.] CON TÔI CẦN DỊCH VỤ TRỊ LIỆU VẬT LÝ TẠI NHÀ. CCS CÓ THANH TOÁN KHÔNG? Hiện nay, CCS sẽ chỉ thanh toán cho các dịch vụ trị liệu vật lý và nghề nghiệp được cung cấp tại MTU trừ khi quí vị đang ở trong một quận không có MTU. Chúng tôi nghĩ rằng người Mỹ với Đạo luật về Khuyết tật (Americans with Disabilities Act) đòi hỏi CCS cung cấp hoặc cho phép điều trị ở nhà nếu con của quí vị quá yếu hoặc bị bệnh không đến được MTU, hoặc quá xa cho việc đi lại với tình trạng của trẻ. CCS đang xem xét về việc thay đổi chính sách của mình vì vậy quí vị nên yêu cầu điều trị tại nhà và nêu ra bằng chứng cho CCS, chẳng hạn như báo cáo của bác sĩ, cho thấy lý do tại sao con của quí vị cần thăm viếng tại nhà. Nếu họ vẫn từ chối điều trị tại nhà, khiếu nạivà yêu cầu trợ giúp pháp lý. Nếu con của quí vị cũng có Medi-Cal, quí vị có thể đề nghị được điều trị tại nhà trực tiếp từ Medi-Cal không cần qua CCS. Quí vị sẽ cần phải tìm một người điều trị chấp nhận Medi-Cal, sẽ có các thăm viếng tại nhà, và sẽ gửi trực tiếp một Yêu cầu Ủy quyền Điều trị (Treatment Authorization Request) với lí do y tế đến văn phòng địa phương Medi-Cal. Hãy yêu cầu chúng tôi gửi cho quí vị tập sách của chúng tôi về Medi-Cal để biết thêm thông tin về vật lý trị liệu thông qua chương trình Medi-Cal EPSDT. CÁC CÂU HỎI VỀ BẢO HIỂM
BẢO HIỂM CỦA TÔI SẼ KHÔNG TRẢ TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ MÀ CON TÔI CẦN. CCS CÓ THANH TOÁN HÓA ĐƠN KHÔNG? CCS sẽ trả tiền chi phí y tế của con quý vị nếu bảo hiểm của quí vị hoặc kế hoạch y tế sẽ không thanh toán dịch vụ, hoặc chỉ trả cho một phần của hóa đơn. Điều này có thể xảy ra bởi vì bảo hiểm của quí vị hoặc kế hoạch bảo hiểm y tế có giới hạn thanh toán cho dịch vụ nào đó, như vật lý trị liệu, hoặc bởi vì con của quí vị cần thiết bị chuyên ngành điều trị mà chương trình sức khỏe đơn giản này không bao gồm. Luôn luôn hỏi bác sĩ hay bệnh viện của quí vị để yêu cầu CCS phê duyệt trước khi điều trị, ngay cả khi quí vị nghĩ rằng bảo hiểm của quí vị hoặc chương trinh phúc lợi sức khỏe có thể thanh toán tất cả hoặc một phần phí. Một khi CCS phê duyệt, các bác sĩ hay bệnh viện phải gửi hóa đơn đến bảo hiểm tư nhân đầu tiên. Sau đó, CCS sẽ trả tiền cho bất cứ khoản nào mà các bảo hiểm này không thanh toán. Điều này bảo vệ quí vị khỏi phải trả bác sỹ bất cứ khoản nào bảo hiểm không thanh toán (bao gồm phần khấu trừ, xem câu hỏi tiếp theo). CCS có một chính sách mà các bác sĩ và bệnh viện tham gia trong CCS không thể gửi hóa đơn cho quí vị về các dịch vụ mà CCS phê duyệt và cho phép.33 Nếu các bác sĩ hay bệnh viện không nhận được phép trước của CCS và sau đó yêu cầu CCS trả sau khi bảo hiểm tư nhân hoặc chương trình lợi ích sức khỏe từ chối, sẽ không rõ ràng cho những gì sẽ xảy ra. Chúng tôi nghĩ rằng CCS nên sử dụng các quy tắc giống như Medi-Cal. Medi-Cal sẽ cho một bác sĩ hoặc bệnh viện có phê duyệt sau khi đứa trẻ được điều trị khi sự chậm trễ là vì yêu cầu bồi thường đầu tiên đã gửi cho bảo hiểm hoặc chương trình phúc lợi sức khỏe. Nếu CCS chối bảo hiểm vì quí vị đã không nhận được phê duyệt CCS trước, quí vị nên nộp đơn khiếu nại ngay lập tức. CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM RIÊNG CỦA TÔI CÓ KHẤU TRỪ CAO MÀ TÔI KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG TRẢ. CCS CÓ GIÚP KHÔNG? Có! Bác sĩ của quí vị hoặc nhà cung cấp y tế trước tiên phải có được ủy quyền của CCS cho dịch vụ, và sau đó gửi hóa đơn đến chương trình phúc lợi y tế của quí vị. Sau khi chương trình phúc lợi y tế trả, trừ đi tiền khấu trừ của quí vị, bác sĩ của quí vị phải gửi hóa đơn đến CCS để thanh toán số tiền còn lại. CCS sẽ trả tiền các hóa đơn theo tỷ giá CCS và quí vị sẽ không nợ gì bác sĩ hoặc nhà cung cấp y tế nữa.34. Thanh toán theo tỷ giá CCS có nghĩa là CCS sẽ trả tiền sự khác biệt giữa những gì mà chương trình phúc lợi y tế trả và những gì CCS sẽ trả nếu nó được thanh toán tất cả hóa đơn. CHÚNG TÔI THAM GIA VÀO CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI Y TẾ TỔ CHỨC CUNG CẤP ƯU TIÊN (“PPO”, PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION). PPO LÀM VIỆC VỚI CCS NHƯ THẾ NÀO? CCS có thể là một trợ giúp lớn, đặc biệt nếu con quý vị cần các dịch vụ chuyên trị. Với các Tổ chức Cung cấp Ưu tiên (Preferred Provider Organizations, PPO), chương trình phúc lợi y tế sẽ trả một phần của hóa đơn nếu quí vị đến một trong những nhà cung cấp ưu tiên của họ. Nếu quí vị đi đến nhà cung cấp khác, chương trình sẽ trả phần rất nhỏ của hóa đơn. Nếu con của quí vị có CCS và quí vị muốn đưa cháu đi khám bác sĩ hay bệnh viện đặc biệt mà không thuộc phần mạng lưới PPO của quí vị, để chắc chắn nên hỏi CCS cho phép trước. Nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp y tế quí vị muốn là trong danh sách CCS và CCS đồng ý rằng người đó là tốt nhất cho con quí vị, CCS sẽ cho phép thanh toán, ngay cả khi nhà cung cấp y tế không phải là một nhà cung cấp ưu tiên cho chương trình phúc lợi y tế của quí vị.35 n. Bác sĩ của quí vị vẫn gửi hóa đơn đến chương trình phúc lợi PPO đầu tiên và sau đó CCS sẽ trả tiền cho một phần còn lại của hóa đơn mà chương trình phúc lợi y tế của quí vị không thanh toán. BẢO HIỂM THUỐC CỦA TÔI KHÔNG GỬI HÓA ĐƠN ĐẾN CHƯƠNG TRÌNH PHÚC LỢI Y TẾ CỦA TÔI VÀ TÔI KHÔNG CÓ TIỀN TRẢ CHO ĐƠN THUỐC CỦA CON TÔI. CCS CÓ GIÚP KHÔNG? Có. CCS sẽ trả tiền thuốc cho đơn thuốc và yêu cầu quí vị gửi một yêu cầu thanh toán đến chương trình phúc lợi y tế của quí vị.36 Nếu chương trình phúc lợi y tế từ chối thanh toán, hãy gửi CCS một bản sao của bản yêu cầu thanh toán. Nếu chương trình phúc lợi y tế của quí vị thanh toán cho quí vị, quí vị phải chuyển tiền lại cho CCS. CON TÔI ĐƯỢC BẢO HIỂM BỞI HMO TƯ. NẾU HMO KHÔNG CUNG CẤP CHO CON TÔI DỊCH VỤ CHÁU CẦN, CCS CÓ THANH TOÁN KHÔNG? Có, trong nhiều trường hợp, CCS sẽ thanh toán, nhưng đó là chuyện phức tạp. CCS sẽ từ chối tất cả các đơn xin cho trẻ em được bảo hiểm bởi Tổ chức Bảo Trì Sức Khỏe (Health Maintenance Organizations, HMO’s) như Kaiser, Foundation Health Plan, HealthNet, CIGNA, vv cho đến khi quí vị chỉ ra rằng HMO này không bao gồm những điều mà CCS cung cấp, như xe lăn hoặc thiết bị khác.37 . Để được CCS phê duyệt đơn của quí vị, có một lá thư hoặc báo cáo bằng văn bản từ HMO rằng nó không bao gồm các dịch vụ con của quí vị cần. Bức thư phải có chữ ký của “đại diện dịch vụ thành viên ủy quyền" cho HMO.38 Một khi quí vị có đủ điều kiện cho CCS, quí vị sẽ phải đi đến một bác sĩ hoặc nhà cung cấp y tế có trong danh mục của CCS. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp này sau đó sẽ phải quy định các dịch vụ hoặc đơn thuốc mà HMO của quí vị không thanh toán và yêu cầu CCS cho phép và thanh toán. Vấn đề phức tạp hơn nếu HMO của quí vị thanh toán dịch vụ mà con của quí vị cần, nhưng từ chối phê duyệt trường hợp của con quí vị. Ví dụ, quí vị muốn HMO của quí vị giới thiệu cho con em mình một chuyên gia bên ngoài (thuộc danh mục của CCS) hoặc đến một trung tâm chăm sóc đặc biệt để đánh giá và để phát triển một kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, đôi khi bác sĩ HMO sẽ không giới thiệu hoặc HMO sẽ không chấp thuận giới thiệu.39. Hãy thử buộc các HMO cung cấp cho quí vị một sự từ chối bằng văn bản và chuyển đến bác sĩ CCS hoặc Trung tâm Chăm sóc Đặc biệt của CCS mà quí vị muốn cho con em của quí vị đến. Hãy hỏi bác sĩ hoặc trung tâm giúp quí vị gửi đến CCS. Trách nhiệm quản lý trường hợp của CCS là một biện minh cho sự chấp thuận của đánh giá. CCS có trách nhiệm đảm bảo trẻ em của quí vị được nhận dịch vụ đó là thích hợp. CCS không thể quyết định trừ khi quí vị được đánh giá bởi chuyên gia thuộc danh mục của CCS hoặc trung tâm chăm sóc đặc biệt. Nếu CCS phủ nhận yêu cầu hoặc từ chối phê duyệt sự hội đủ điều kiện, hãy nộp đơn khiếu nại .. CHÚNG TÔI CÓ BẢO HIỂM CHAMPUS40. CHÚNG TÔI CÓ THỂ CÓ CCS KHÔNG? Có. CHAMPUS có ba chương trình. Chương trình Standard hoạt động giống như bảo hiểm thông thường, chương trình Etra hoạt động giống như PPO. Qui tắc chung của bảo hiểm và PPO chúng tôi đã giải thích trong các Mục 16 và 18. Chương trình Prime giống như HMO và qui định của HMO trong Mục 20. Ngoài ra, nếu có bệnh viện quân sự có dịch vụ toàn phần trong khu vực, CCS mong quí vị cố gắng có được các dịch vụ đầu tiên tại đó trước khi có yêu cầu bảo hiểm CCS.41 CON TÔI ĐƯỢC BẢO HIỂM BỞI “HEALTHY FAMILIES.? CHÁU CÓ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN CHO CCS KHÔNG? Có. Dịch vụ CCS được đặt ra để họ không được bảo hiểm theo chương trình Healthy Families. Điều này có nghĩa rằng trẻ em hội đủ điều kiện CCS sẽ tiếp tục nhận được dịch vụ thông qua CCS. Ví dụ, một đứa trẻ bị hở hàm ếch sẽ nhận được tất cả các dịch vụ liên quan đến việc hở hàm ếch (ENT, phẫu thuật thẩm mỹ, nha khoa, trị liệu nghề nghiệp) thông qua CCS và phòng khám chăm sóc chuyên khoa xác nhận bới CCS, nhưng xem chương trình Healthy Families cho các vấn đề khác nữa. Chương trình phúc lợi sức khỏe tham gia vào Healthy Families sẽ giới thiệu trẻ em có khả năng hội đủ điều kiện để vào CCS. Trong thời hạn năm ngày sau khi nhận được giới thiệu, CCS sẽ có quyêt định.42. Nếu CCS kết luận rằng những đứa trẻ không hội đủ điều kiện, gia đình có quyền khiếu nạitương tự như với bất kỳ hành động bất lợi khác của CCS. Healthy Families cung cấp chương trình phúc lợi sức khỏe chi phí thấp được trợ cấp của chính phủ cho trẻ em không hội đủ điều kiện cho Medi-Cal mà không có phần chi phí và gia đình thu nhập không vượt quá 200% mức nghèo của liên bang.43. Nếu con của quí vị đã làm khách hàng của CCS, chương trình CCS địa phương của quí vị có thể hỗ trợ quí vị trong việc xin Healthy Families44 để con của quí vị có bảo hiểm chăm sóc y tế cho các nhu cầu khác ngoài những vấn đề liên quan đến điều kiện hội đủ điều kiện CCS. CÁC CÂU HỎI VỀ MEDI-CAL
CON TÔI CÓ CẢ MEDI-CAL VÀ CCS. VẤN ĐỀ NÀY HOẠT ĐÔNG RA SAO? Nếu con của quí vị được Medi-Cal, CCS sẽ hoạt động như một “quản lý sự vụ y tế " của quí vị. Bác sỹ và y tá của CCS sẽ quyết định những loại điều trị nào mà con quí vị cần và giúp sắp xếp cháu. Nếu điều trị là cái mà Medi-Cal bảo hiểm, thì sau đó Medi-Cal thanh toán cho điều trị, nhưng phê duyệt sẽ từ CCS. Nếu CCS quyết định rằng con quý vị cần các dịch vụ Medi-Cal sẽ không bảo hiểm, thì sau đó CCS sẽ thanh toán trực tiếp. Trong hầu hết trường hợp, nó là hữu ích để có CCS là người quản lý sự vụ của con quí vị, ngay cả khi quí vị cũng có Medi-Cal. CCS có thể trả tiền cho một số khoản mà Medi-Cal không trả. Ví dụ, nếu con của quí vị được giới thiệu đến Stanford để được nhận vào một số thủ pháp đặc biệt, CCS sẽ trả chi phí đi lại và chi phí sinh hoạt của cha mẹ khi đứa trẻ được điều trị tại đại học Stanford. Tuy nhiên, nếu quí vị gặp khó khăn với CCS như CCS từ chối cung cấp một dịch vụ, hoặc nếu quí vị không thích các dịch vụ đang được cung cấp thông qua các Đơn vị Y tế Trị liệu của CCS, quí vị có thể đi trực tiếp thông qua Medi-Cal và không bận tâm với CCS. Ví dụ, đôi khi CCS ở quận nhất định có thể lập danh sách chờ đợi các dịch vụ vật lý trị liệu. Nếu con của quí vị cũng hội đủ điều kiện cho Medi-Cal, quí vị có thể không muốn nằm trong danh sách chờ đợi của CCS, thay vì đi trực tiếp tới Medi-Cal nếu quí vị có thể tìm một thầy thuốc hoặc chuyên gia trị liệu sẵn sàng chấp nhận mức giá Medi-Cal. Ngoài ra, nếu quí vị bị từ chối dịch vụ cho con quí vị, chúng tôi nghĩ rằng quá trình khiếu nạiở Medi-Cal là công bằng hơn và nhanh hơn CCS. Mặc dù quí vị có thể có bảo vệ hoặc lựa chọn nhiều hơn nếu quí vị đi trực tiếp thông qua Medi-Cal, quí vị vẫn sẽ cần một bác sĩ hoặc người trị liệu hợp tác nhận Medi-Cal. Ví dụ, nếu quí vị không muốn đưa con của quí vị đến một Đơn vị Y tế Trị liệu của CCS cho vật lý trị liệu, quí vị sẽ phải tìm một người điều trị tư nhân chấp nhận Medi-Cal. Sau đó, người điều trị của quí vị — với tài liệu của y tế thông thường có chữ ký của các bác sĩ điều trị — có thể yêu cầu phê duyệt và thanh toán trực tiếp từ Medi-Cal qua lệ phí cho dịch vụ của Quá trình Ủy quyền Điều trị. Nếu quí vị đi trực tiếp thông qua Medi-Cal, quí vị sẽ phải tuân theo quy định của Medi-Cal, đòi hỏi sự chấp thuận trước về "yêu cầu ủy quyền diều trị" cho vật lý trị liệu. Nói chung, Medi-Cal sẽ chỉ trả tiền cho 2 lần vật lý trị liệu mỗi tháng. Nếu bác sĩ nghĩ rằng con quí vị cần vật lý trị liệu thường xuyên hơn hai lần mỗi tháng, bác sĩ và người trị liệu của quí vị có thể gửi yêu cầu Dịch vụ Bổ sung EPSDT đến văn phòng Medi-Cal. EPSDT là viết tắt của Kiểm tra Định kỳ Sớm, Chẩn đoán và Điều trị (Early Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT). EPSDT là một chương trình Medi-Cal đặc biệt cho trẻ em dưới 21tuổi, trong đó có quy định rộng rãi hơn về những gì y tế cần thiết hơn là Medi-Cal thông thường và đôi khi ngay cả CCS. Để biết thông tin thêm về EPSDT, hãy xem tai liệu Medi-Cal của chúng tôi.
CON TÔI THUỘC CHĂM SÓC QUẢN LÝ MEDI-CAL. DỊCH VỤ CCS CHO CON TÔI LÀ GÌ? Dịch vụ CCS được tách ra khỏi chương trình chăm sóc quản lý Medi-Cal45 với một số ngoại lệ. "Tách ra" có nghĩa là trường hợp CCS quản lý dịch vụ cần thiết do hội đủ điều kiện, đứa trẻ được hưởng tất cả các dịch vụ liên quan đến tình trạng hội đủ điều kiện thông qua CCS, và rằng các nhà cung cấp và trung tâm chăm sóc đặc biệt đạt tiêu chuẩn CCS. Các ngoại lệ là: (1) Các Hệ thống Y tế Vận hành cấp Quận (County Operated Health Systems) tại San Mateo, Santa Barbara, Solano, Yolo, Marin và quận Napa.46 Mặc dù dịch vụ CCS không phải là tách ra, các tổ chức chăm sóc quản lý ở quận được yêu cầu phải thực hiện theo tiêu chuẩn CCS, hướng dẫn và sử dụng các trung tâm chăm sóc chuyên biệt và các nhà cung cấp khác đáp ứng yêu cầu CCS. CCS duy trì việc quản lý sự vụ và trách nhiệm giám sát.47 (2) Tham gia tự nguyện vào các dự án thí điểm chăm sóc quản lý được phê duyệt bởi CCS tiểu bang phù hợp với Mã số Phúc lợi & Tổ chức (Welfare & Institutions Code) § 14.094,3 (c). Quận Los Angeles đã có một dự án thí điểm như thế. (3) Quận Tulare và San Joaquin có thể chọn tích hợp các dịch vụ CCS vào chương trình chăm sóc quản lý của mình trên một cơ sở thí điểm.48 Cho đến nay, Quận Tulare chưa thực hiện lựa chọn này. Khi dịch vụ CCS được tách ra khỏi chương trình chăm sóc quản lý, CCS, mà không phải là chương trình chăm sóc quản lý, có trách nhiệm thực hiện các quyết định y tế cần thiết bao gồm EPSDT, các quyết định y tế cần thiết cho các dịch vụ cần do tình trang hội đủ điều kiện CCS. Việc yêu cầu cho phép một dịch vụ hay một thiết bị sẽ được thông qua CCS. Tuy nhiên, nếu các dịch vụ yêu cầu là chăm sóc sức khỏe tại nhà, trại điều dưỡng, các yêu cầu cho phép trước nên gửi đến Hoạt động Tại nhà (In-Home Operations)49 của Medi-Cal. Dịch vụ sẽ được gửi thông qua hệ thống lệ phí dịch vụ cho phép bởi CCS. Mặc dù trẻ hội đủ điều kiện CCS, tổ chức chăm sóc quản lý sẽ chịu trách nhiệm cho các dịch vụ cần thiết không liên quan đến điều kiện hội đủ điều kiện CCS. Nếu con của quí vị gặp rắc rối vì các hệ thống máy tính (đọc thẻ Medi-Cal nhựa và quá trình thanh toán lê phí dịch vụ) không công nhận CCS tách rời đối với dịch vụ CCS đã được phê duyệt, bước đầu tiên là liên hệ với văn phòng CCS phê duyệt dịch vụ để nêu ra các vấn đề với Medi-Cal. Tuy nhiên, quí vị cũng có quyền yêu cầu Medi-Cal một phiên phiên xử công bằng nếu trục trặc máy tính làm cho dịch vụ đã phê duyệt bị từ chối hoặc trì hoãn. Khi dịch vụ CCS không phải là tách ra khỏi nhưng được bao gồm trách nhiệm của tổ chức chăm sóc quản lý đối với con của quí vị, tiểu bang và chương trình CCS địa phương giữ lại trách nhiệm quản lý sự vụ y tế bao gồm trách nhiệm về việc phê duyệt kế hoạch điều trị.50 Không có các quy định giải thích quản lý sự vụ y tế làm việc như thế nào. Thực tế, chúng tôi nghĩ rằng kế hoạch chăm sóc phát triển bởi một trung tâm chăm sóc đặc biệt phê duyệt bởi CCS, thường là chương trình điều trị đã được phê duyệt bởi CCS. Nếu gia đình của trẻ có các câu hỏi về việc chăm sóc cho trạng thái hội đủ điều kiện CCS hiện đang được giao phù hợp với các tiêu chuẩn CCS, gia đình nên yêu cầu ủy quyền cho CCS đánh giá và phát triển kế hoạch điều trị phù hợp với trách nhiệm quản lý sự vụ y tế đang diễn ra. Yêu cầu có thể bằng văn bản hoặc bằng điện thoại hoặc thông qua một yêu cầu ủy quyền được gửi bởi trung tâm chăm sóc đặc biệt đã được phê duyệt bởi CCS hoặc nhà cung cấp.
CHÚNG TÔI CÓ MEDI-CAL NHƯNG PHẦN CHIA SẺ CHI PHÍ MỖI THÁNG LÀ QUÁ NHIỀU ĐẾN MỨC CHÚNG TÔI KHÔNG BAO GIỜ ĐÁP ỨNG ĐƯỢC. CCS CÓ THỂ GIÚP KHÔNG? Có. Quí vị cần phải so sánh phần chia sẻ chi phí hàng tháng của quí vị theo Medi-Cal với lệ phí tuyển sinh hàng năm mà quí vị sẽ phải trả tiền cho CCS. Ví dụ, hãy nhìn vào một cặp vợ chồng với tổng thu nhập $36,000/năm với hai đứa con tuổi thiếu niên, một trong hai đứa trẻ đã hội đủ điều kiện CCS. Các trẻ em khuyết tật có thể hội đủ điều kiện cho Medi-Cal với một phần chi phí hàng tháng là $357,5053 nếu trẻ em đạt tiêu chuẩn khuyết tật của SSI; $1810 nếu đứa trẻ không đáp ứng các tiêu chuẩn khuyết tật SSI. Nhưng theo CCS, sẽ không có lệ phí tuyển sinh và lệ phí trượt giá cho cả năm vì thu nhập gia đình ít hơn 200% của FPL.54. (Xem phụ lục D Biểu đồ Mức độ Nghèo của Liên bang (Federal Poverty Level Chart)). Một khi phần chia sẻ chi phí này đã được trả, CCS sẽ thanh toán tất cả các hóa đơn cho trẻ em liên quan đến khuyết tật. Quí vị sẽ không phải lo lắng về chia sẻ chi phí hàng tháng về các hóa đơn. Trong ví dụ này, CCS sẽ không thanh toán hóa đơn y tế nếu nó không liên quan đến khuyết tật của đứa trẻ (ví dụ, hóa đơn trong trường hợp cấp cứu để khâu một vết thương hoặc định vị gãy xương đơn giản). Các hóa đơn phải được thanh toán bởi Medi-Cal và sẽ chịu chia sẻ chi phí hàng tháng. Каталог: system -> files -> file-attachments files -> BỘ NỘi vụ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc files -> Biểu số 01a/btp/VĐC/xdpl files -> NĐ-cp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc files -> CHÍnh phủ Số: 18 files -> Thủ tục cấp giấy phép tổ chức thi người đẹp, người mẫu trong phạm vi địa phương Trình tự thực hiện files -> BỘ NỘi vụ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc files -> Nghị ĐỊnh số: 149/2007/NĐ-cp ngàY 09 tháng 10 NĂM 2007 VỀ XỬ phạT VI phạm hành chính trong lĩnh vực du lịCH files -> THỦ TỤc cấp giấy phép phổ biến phim files -> BÁo cáo hiện trạng môi trưỜng tỉnh lạng sơn giai đOẠN 2011 2015 MỤc lụC tải về 474 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|