KHI TÔI NẠP ĐƠN VÀO CCS, TÔI ĐƯỢC GIỚI THIỆU ĐẾN MEDIC-CAL. TẠI SAO LẠI NHƯ THẾ?

Quí vị không được giới thiệu đến chương trình Medi-Cal nếu quí vị không đủ điều kiện cho Medi-Cal vì lý do đó không nạp đơn cho CCS. Ví dụ, Medi-Cal có những hạn chế nhập cư và những giới hạn về tiết kiệm và các nguồn lực trong các chương trình khác ngoài các chương trình Mức độ Nghèo Liên bang (Federal Poverty Level). CCS không có giới hạn này. CCS không nên giới thiệu quí vị đến Medi-Cal nếu quí vị có nhiều nguồn lực hơn Medi-Cal cho phép ($3,150 cho một gia đình 3 người), trừ khi con quý vị hội đủ điều kiện theo một trong các Chương Trình Mức độ Nghèo Cấp Liên Bang nơi mà các nguồn lực không còn tính đến..

Ngoài ra, CCS không nên giới thiệu quí vị đến Medi-Cal nếu quí vị đủ điều kiện cho Medi-Cal chỉ với một phần chia sẻ chi phí. Tuy nhiên, nó có thể tốt hơn cho quí vị xin vào Medi-Cal với một phần chia sẻ chi phí bởi vì Medi-Cal sẽ thanh toán tất cả các nhu cầu chăm sóc sức khỏe, không chỉ những người có liên quan đến tình trạng hội đủ điều kiện CCS. Để tìm hiểu thêm, hãy tham khảo tài liệu Medi-Cal của chúng tôi.

KHIẾU NẠI

28. 
    NẾU TÔI KHÔNG ĐỒNG Ý VỚI QUYẾT ĐỊNH CỦA CCS THÌ SAO?
    

(a) CCS nói rằng con quí vị không đủ điều kiện cho các dịch vụ CCS;

(b) CCS từ chối thanh toán dịch vụ cho con quí vị;

(c) CCS dừng cung cấp dịch vụ hoặc phê duyệt của con quý vị đã từng được;

(d) CCS nói rằng quí vị phải trả một khoản phí mà quí vị không có khả năng;

(e) CCS từ chối thanh toán một đánh giá mà quí vị cần như một phần trong trách nhiệm quản lý sự vụ của CCS cho người trong cơ sở chăm sóc quản lý Medi-Cal mà không tách ra khỏi bảo vệ hoặcnhững người được bảo hiểm bởi HMO.⁵⁵

Trong nhiều trường hợp, CCS sẽ cho quí vị một “thông báo hành động” bằng văn bản nói cho quí vị biết những gì kế hoạch CCS định làm. Các thông báo nói rõ lý do về quyết định của CCS.⁵⁶ Thông báo cũng nói cho quí vị biêt làm thế nào để khiếu nại một quyết định.

Nếu CCS không cung cấp cho quí vị một thông báo hành động bằng văn bản, dù thế nào, hãy yêu cầu họ cho một bản. Nhưng ngay cả khi CCS từ chối cung cấp cho quí vị một thông báo bằng văn bản, quí vị vẫn có thể khiếu nạibằng cách gửi văn bản yêu cầu một phiên phiên xử cho cơ quan CCS quận hoặc văn phòng CCS khu vực. Xem Phụ lục C để có danh sách cơ quan CCS và địa chỉ của họ.

Chúng tôi đã nghe nói về các ví dụ mà các cơ quan CCS địa phương đã nói với các gia đình đừng khiếu nại bởi vì họ nói nó là không có hy vọng được, hoặc có nơi thậm chí CCS nói rằng, gia đình hoàn toàn không thể kháng cáo. Đừng bỏ cuộc. Quá trình khiếu nại CCS thực sự là cách quí vị thách thức với CCS về quyết định từ chối, cắt giảm hoặc ngừng dịch vụ y tế cho con quí vị.

Cuối cùng, nếu trẻ có đủ điều kiện cho Medi-Cal, trẻ có quyền khiếu nại thông qua quá trình phiên xử công bằng Medi-Cal, thêm vào hoặc thay thế việc theo đuổi quá trình khiếu nại CCS. Điều này là do các dịch vụ ban hành là các dịch vụ Medi-Cal đang được quản lý sự vụ bởi CCS. Quí vị bắt đầu quá trình khiếu nại Medi-Cal bằng cách viết một bức thư gửi đến:

Chief ALJ
State Hearings Division
Department of Social Services
P.O. Box 944243/ Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430

Re: Medi-Cal Scope Fair Hearing

29. 
    KHI TÔI KHIẾU NẠI, DỊCH VỤ CCS CHO CON TÔI CÓ ĐƯỢC TIẾP TỤC HAY KHÔNG?
    

Nếu dịch vụ cho con của quí vị bị cắt bỏ bởi vì CCS cho rằng thu nhập của quí vị quá cao hoặc quí vị không phải là cư dân California, bác sĩ CCS sẽ quyết định xem có tiếp tục dịch vụ trong khi quí vị khiếu nại.

Nếu dịch vụ của con quí vị bị cắt bỏ vì CCS nói rằng nó không cần thiết, hoặc bởi vì con quí vị không đáp ứng bài kiểm tra hội đủ điều kiện y tế để được dịch vụ CCS, một bác sĩ khác trong danh sách CCS sẽ quyết định liệu có tiếp tục dịch vụ hay không. Vị bác sĩ chuyên gia bên ngoài này không thể là nhân viên CCS hoặc có hợp đồng tư vấn với CCS. Quí vị có thể chọn bác sĩ bên ngoài từ một danh sách ba người mà CCS đưa cho quí vị. Khi quí vị chọn bác sĩ, CCS sẽ trả tiền cho bác sĩ kiểm tra con quí vị tại một thời điểm thỏa thuận giữa quí vị và bác sĩ chuyên gia.

Nếu bác sĩ chuyên gia bên ngoài quyết định rằng CCS không phải tiếp tục dịch vụ cho con quí vị trong thời gian khiếu nại, điều duy nhất quí vị có thể làm là đưa đơn kiện tại tòa án yêu cầu cho dịch vụ tiếp tục

30. 
    TÔI CÓ THỂ KHIÊU NẠI TỚI CCS NẾU HỌ CẮT BỎ HOẶC THAY ĐỔI TRỊ LIỆU VẬT LÝ HOẶC CHỨC NĂNG MÀ CON TÔI ĐÃ VÀ ĐANG ĐƯỢC TẠI TRƯỜNG?
    

Trong khi quí vị khiếu nạiquyết định của CCS và nếu con của quí vị đã được xác định đủ điều kiện nhận giáo dục đặc biệt thông qua khu học chánh, quí vị nên xem Chương trình Giáo Dục Cá Nhân (Individualized Education Plan, IEP) của con quí vị, các tài liệu đưa ra các dịch vụ đặc biệt mà con quý vị cần để được hưởng phúc lợi từ chương trình giáo dục của cháu. Nếu điều trị có trong IEP, nhà trường phải tiếp tục cung cấp các dịch vụ như đã nêu trong IEP.⁵⁹ Đôi khi nhận được trị liệu từ CCS hay Medi-Cal là khó khăn vì không thể được tìm được người trị liệu sẵn sàng làm việc với mức thanh toán của Medi-Cal. Tuy nhiên, nếu điều trị cũng là một phần của IEP, khu học chánh không bị ràng buộc bởi mức giá Medi-Cal và sẽ trả nhiều hơn để đảm bảo rằng dịch vụ IEP được cung cấp.

Nếu IEP của con quý vị không thảo luận về điều trị, quí vị nên yêu cầu một nhóm họp IEP ngay lập tức để quyết định xem các dịch vụ là cần thiết về mặt giáo dục (cho dù các dịch vụ là cần thiết để cho đứa trẻ được hưởng phúc lợi từ chương trình giáo dục của cháu). Nếu nhóm IEP⁶⁰ quyết định rằng dịch vụ cần thiết về mặt giáo dục, trường phải cung cấp dịch vụ càng sớm càng tốt sau khi có cuộc họp IEP.⁶¹

Nếu nhóm IEP quyết định rằng dịch vụ này không cần thiết về mặt giáo dục, quí vị có quyền yêu cầu một buổi phiên xử với các trường học.⁶². Hãy xem tài liệu hướng dẫn sử dụng SERR của DISABILITY RIGHTS CALIFORNIA về khiếu nại giáo dục đặc biệt.⁶³

Nếu CCS và trường học tranh luận về việc ai phải trả tiền, trường phải cung cấp dịch vụ trong khi tranh chấp đang được giải quyết. ⁶⁴

31. 
    CCS CẮT BỎ DỊCH VỤ CỦA CON TÔI BỞI VÌ BÁC SỸ TẠI ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ CCS NÓI CHÁU KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ NỮA. TÔI CÓ THỂ KHIẾU NẠI KHÔNG?
    

Cụ thể, quy chế CCS nói rằng CCS không phải thông báo về hành động hoặc cho quí vị biết về quyền khiếu nại của quí vị khi bị cắt giảm, chấm dứt hoặc sửa đổi dịch vụ hiện tại hoặc phúc lợi được sắp đặt bởi bác sĩ CCS người đang cung cấp giám hộ y tế cho con quí vị hoặc nếu trẻ ở trong cơ sở chăm sóc cấp tính có phép hoặc cơ sở chăm sóc y tế không cấp tính.⁶⁶

Chúng tôi tin rằng CCS là sai và rằng nước Mỹ và Hiến pháp Nhà nước yêu cầu CCS thông báo trong những tình huống, như là một phần về quyền của quí vị để xử lý. Nếu CCS từ chối cung cấp thông báo cho quí vị hoặc con quí vị, quí vị vẫn có thể khiếu nạivà cũng nên tìm sự giúp đỡ pháp lý. Trên thực tế, quí vị sẽ cần một bác sĩ khác để hỗ trợ nhu cầu cho các dịch vụ hoặc quí vị sẽ không có khả năng trình bày một trường hợp tốt. Xem phần tiếp theo, về việc nhận CCS để trả cho một ý kiến thứ hai từ một bác sĩ khác.

32. 
    CCS CÓ TRẢ CHO Ý KIẾN THỨ HAI TỪ MỘT BÁC SỸ KHÁC NẾU TÔI KHÔNG ĐỒNG Ý VỚI BÁC SỸ CỦA CCS TẠI MTU?
    

Ý kiến của bác sỹ chuyên gia là ý kiến quyết định.⁶⁸ Nếu bác sĩ chuyên gia đồng ý với quí vị rằng con của quí vị cần điều trị, CCS phải cung cấp. Mặt khác, nếu các bác sĩ chuyên gia đồng ý với CCS, sau đó quí vị không có quyền khiếu nại tiếp.

33. 
    CCS PHÊ DUYỆT VẬT LÝ TRỊ LIỆU CHO CON TÔI 6 THÁNG. TÔI CÓ THỂ KHIẾU NẠI NẾU TÔI NGHĨ CON TÔI CẦN ĐIỀU TRỊ TIẾP HAY KHÔNG?
    

Quí vị nên bắt đầu nói với cơ quan CCS khi lần đầu tiên quí vị nghĩ rằng ngày cắt bỏ ban đầu có thể không đủ dài. Đừng chờ đợi cho đến ngày mà dịch vụ giả định kết thúc. Hãy xin thông báo hành động và sau đó yêu cầu một buổi phiên xử khiếu nại nếu CCS vẫn quyết định cắt dịch vụ. Ở đây cũng vậy, quí vị có thể cần sự giúp đỡ pháp lý để có một phiên xử.

34. 
    MẤT BAO LÂU ĐỂ TÔI KHIẾU NẠI?
    

Quí vị nên gửi thư khiếu nại của mình tới văn phòng CCS phụ trách dịch vụ của quí vị. Điều này có thể là cơ quan CCS cấp quận, hoặc tại các quận nhỏ hơn, các văn phòng CCS khu vực. Xem danh sách ở Phụ lục C. Nếu quí vị nhận được thông báo hoạt động, văn phòng CCS và địa chỉ của nó sẽ được liệt kê trong thông báo. Quí vị có thể yêu cầu văn phòng CCS để được giúp đỡ nộp đơn khiếu nại của quí vị. Họ được yêu cầu để giúp quí vị nếu quí vị đề nghị.

35. 
    “KHIẾU NẠI SƠ CẤP” ĐẾN CCS LÀ GÌ?
    

Nếu CCS quyết định chống lại quí vị trong khiếu nại “Sơ cấp”, quí vị có thể yêu cầu CCS cho Phiên Điều trấn Công bằng (CCS Fair Hearing), nơi quí vị có thể đích thân khiếu nại và nói với phía quí vị về câu chuyện đến một thẩm phán luật hành chính.⁷⁵

36. 
    LÀM THẾ NÀO TÔI CÓ PHIÊN XỬ CÔNG BẰNG CCS (KHIẾU NẠI THỨ CẤP)?
    

Director
Department of Health Services

Quí vị phải gửi kèm một bản sao quyết định khiếu nại sơ cấp cùng với yêu cầu phiên xử của quí vị. Đề nghị phải có chữ ký của phụ huynh của trẻ hoặc người giám hộ hợp pháp, hoặc của bản thân nếu trẻ trên 18 tuổi. Yêu cầu phiên xử cần giải thích những gì CCS đã làm và tại sao quí vị nghĩ rằng quyết định này là sai trái.

CCS cũng có thể gọi các nhân chứng. Trước khi quí vị đi đến phiên xử, quý vị có quyền có được một danh sách tên và địa chỉ của các nhân chứng mà CCS có kế hoạch gọi tới phiên xử.⁸¹ Quí vị cũng có thể kiểm tra và tạo bản sao của bất kỳ hồ sơ mà CCS có trong các tập hồ sơ của mình.⁸² Quí vị phải làm văn bản đề nghị những việc này.⁸³ Quí vị không cần một trát tòa để sao chép những hồ sơ này.

Phiên xử Công bằng CCS được thực hiện bởi một Viên chức Phiên xử (Hearing Officer), là một thẩm phán hành chính của Sở Y tế Tiểu bang (State Department of Health Services). Tại phiên xử, mỗi bên dự kiến sẽ trình bày bằng chứng, hoặc là văn bản hay lời khai từ các nhân chứng. Viên chức Phiên xử mong quí vị sẵn sàng đến phiên xử, cùng với bằng chứng và các nhân chứng.
Quí vị không cần sự giúp đỡ của một luật sư hoặc một người ngang chức về luật pháp đến phiên xử CCS. Tuy nhiên, quí vị có thể đề nghị một người biện hộ hoặc luật sư có kinh nghiệm để giúp quí vị chuẩn bị cho Phiên xử Công bằng. Nếu con quý vị hội đủ điều kiện cho dịch vụ Trung tâm Vùng, quí vị có thể yêu cầu điều phối viên dịch vụ của quí vị hoặc Biện hộ Quyền lợi Khách hàng (Client Rights Advocate) tại Trung tâm Vùng đại diện cho quí vị hoặc giúp quí vị tại phiên xử.
Sau phiên xử, Viên chức Phiên xử sẽ viết một” quyết định đề xuất.”⁸⁴ Giám đốc Sở Y tế sau đó có cơ hội để chấp nhận quyết định của Viên chức Phiên. Giám đốc cũng có thể thay đổi quyết định, hoặc đảo ngược quyết định của Viên chức Phiên xử trước khi nó được ban hành.⁸⁵ Quyết định này phải được ban hành trong thời hạn 90 ngày kể từ ngày yêu cầu của quí vị.⁸⁶

Phiên xử Công bằng CCS là quan trọng, bởi vì quí vị phải qua phiên xử này trước khi quí vị có thể ra tòa để được giúp đỡ thêm. Bất kỳ hành động tòa án nào sẽ được dựa trên các sự kiện được trình bày tại phiên xử hành chính, vì vậy quí vị nên cố gắng đưa vào tất cả các bằng chứng và sự kiện mà quí vị có thể.

THAM KHẢO

Bộ luật An toàn $ Sức khỏe (Health & Safety Code) mục 123800 và các mục tiếp theo .

Tiêu đề 22, Bộ luật California về các Qui chế (California Code of Regulations), mục 4151 và các mục tiếp theo .

CCS Program Manual. Tài liệu này phải có sẵn để kiểm tra và xem xét tại bất kỳ văn phòng CCS Quận.

PHỤ LỤC

Phụ lục A – Danh sách các điều kiện hội đủ CCS khuyết tật về thể chất

Phụ lục B – CCS được tài trợ và hoạt động như thế nào

Phụ lục C – Danh sách các cơ quan CCS

Phụ lục D – Bảng xếp hạng Mức Nghèo Liên Bang 2008

Phụ lục E – Tờ rơi CCS về Truyền bá/Giáo dục (2)

PHỤ LỤC A

CÁC LOẠI KHUYẾT TẬT THÂN THỂ NÀO LÀ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN CHO DỊCH VỤ CCS?

Hội đủ điều kiện cho CCS nói chung là các khuyết tật thân thể rất nghiêm trọng. Các quy định CCS (Tiêu đề 22 Bộ luật về Quy chế của California 41800) có danh sách các ví dụ đáp ứng kiểm tra về sự hội đủ điều kiện y tế CCS:

1. Chỉnh hình do nhiễm trùng, thương tích hoặc dị tật bẩm sinh.
2. Yêu cầu chỉnh hình, chẳng hạn như sứt môi, dị thường oro-khuôn mặt và bị bỏng.
3. Yêu cầu tái thiết chỉnh hình răng mặt, chẳng hạn như hở hàm ếch, lệch răng nặng, dị thường mặt
4. Tình trạng của mắt làm mất thị lực. (Các lỗi khúc xạ thông thường được loại trừ.)
5. Trình trạng của tai làm mất thính lực.
6. Sốt thấp khớp.
7. Viêm thận, suy thận, hoặc hội chứng hư thận.
8. Phenylketone niệu.
9. Bệnh ưa chảy máu.
10. Bệnh màng phổi Hyaline.

11. Nội tiết và\hoặc rối loạn chuyển hóa đặt ra vấn đề quản lý y tế hoặc các vấn đề của chẩn đoán.

12. Rối loạn co quắp đặt ra vấn đề quản lý y tế hoặc các vấn đề của chẩn đoán.

13. Rối loạn về máu.

14. Tất cả các khối u.

15. Rối loạn da nặng như epidermolysis bullosa.

16. Điều kiện phổi mãn tính như xơ nang, chứng giãn phế quản và áp xe phổi.

17. Bẩm sinh dị thường gây khuyết tật hoặc biến dạng.

18. Điều kiện của hệ thần kinh như bệnh viêm nhiễm hệ thống thần kinh trung ương làm mất khả năng vận động như bị liệt, vô cảm, vv; và bệnh thần kinh cơ như bại não, loạn dưỡng cơ.

19. Điều kiện do tai nạn ngộ độc có thể có khả năng gây ra khuyết tật, như rạn nứt xương phức tạp, tổn thương não và tủy sống, bịnh teo thực quản.

20. Phản ứng bất lợi nghiêm trọng cho hệ miễn dịch yêu cầu chăm sóc y tế đặc biệt.

21. Khuyết tật khác hoặc biến dạng gây ra khuyết tật

Trên đây là những ví dụ, các điều kiện khác tương tự cũng có thể hội đủ điều kiện, ngay cả khi chúng không được liệt kê.

Áp dụng các chính sách CCS của các cơ quan CCS địa phương có thể dẫn đến việc trẻ em thực sự đáp ứng được tiêu chuẩn trong các quy định được tìm thấy không đủ điều kiện cho các dịch vụ. Kinh nghiệm của chúng tôi với trẻ em bệnh tiểu đường, động kinh, hoặc bệnh hen suyễn và vấn đề khuyết tật rất khó quản lý về mặt y tế thường bị từ chối về sự hội đủ điều kiện. Nếu điều đó xảy ra với con quí vị, có thể cần nộp đơn khiếu nại CCS để có được các cơ quan địa phương chấp hành quy định nhà nước thừa nhận con quí vị là có hội đủ điều kiện CCS.

PHỤ LỤC B

CCS ĐƯỢC TÀI TRỢ VÀ HOẠT ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO?

Chương trình CCS được tài trợ phối hợp bởi Quận và Tiểu bang. Chi phí cho dịch vụ CCS được tài trợ với số lương ngang nhau từ ngân quĩ của Quận và Tiểu bang. Quận có thể quyết định đóng góp nhiều hơn yêu cầu tối thiểu, trong trường hợp này Tiểu bang sẽ có một lưọng tương đương.

PHỤ LỤC C

DANHC SÁCH CÁC CƠ QUAN CCS QUẬN

Để tìm hiểu thêm về dịch vụ cho trẻ em California (CCS) hoặc qui trình nạp đơn, xin vui lòng liên hệ với văn phòng CCS tại quận của quí vị.