Căn cứ Nghị định số 199/2013/NĐ-cp ngày 26 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn
Phụ lục I MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI
tải về 3.13 Mb.
|
Phụ lục IMẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠIGIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT(Ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHẢO NGHIỆM THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT APPLICATION FOR PESTICIDE FIELD TRIAL PERMIT Kính gửi: Cục Bảo vệ thực vật To Plant Protection Department TÊN, ĐỊA CHỈ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ/ Name and address of applicant: …..........................................................…………………………………………………………. ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC TẠI VIỆT NAM/ Contact address in Vietnam: …………………………………………………………………………………………………... TEL:…………………...………FAX:……………………………EMAIL: …………………......
Số giấy phép khảo nghiệm thuốc bảo vệ thực vật / Permit No.: ……………………………….. TÊN THƯƠNG PHẨM/ Trade name: …………………………............................................................................................................... HOẠT CHẤT/ Active ingredient:
HÀM LƯỢNG HOẠT CHẤT/ Active ingredient content: DẠNG THÀNH PHẨM/ Type of formulation: TÊN NHÀ SẢN XUẤT THÀNH PHẨM/ Name of manufacturer: …………………………............................................................................................................... ĐỊA CHỈ NƠI SẢN XUẤT/ Address where manufactured: …......................................................................................................................................….…… Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc bảo vệ thực vật/ Certificate of pesticide manufacturer
(Đơn vị sản xuất trong nước/for domestic manufacturer only) Tình trạng bảo hộ các quyền sở hữu trí tuệ/ Status of intellectual property rights protection (Ghi cụ thể tên giấy, tổ chức cấp, số hiệu, ngày cấp, thời hạn hiệu lực/ write in detail: name of IP certificate, issuing organization, number, issuing date, validity peiod): …………………………............................................................................................................... MỤC ĐÍCH KHẢO NGHIỆM/ Trial purpose:
ĐỐI TƯỢNG KHẢO NGHIỆM/ Trial subjects
TRƯỜNG HỢP CẤP LẠI/ Re-issuing case: Thay đổi tên thương phẩm/ change of trade name; Thay đổi thông tin tổ chức, cá nhân đăng ký/ change of applicant’s informations; Các trường hợp khác/ other cases. NỘI DUNG CẤP LẠI/ Re-issuing contents: TÀI LIỆU KÈM THEO/ Accompanying documents 1..........................................................................................................…………………………... 2..........................................................................................................…………………………... 3..........................................................................................................…………………………... Tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu cũng như mẫu vật kèm theo là đúng sự thật/ I declare that all the information contained in this application and accompanying documents are true and correct. Tại/at .....………....., ngày/on date .……..................... Ký tên, đóng dấu/ Signature and seal Lưu ý: Trường hợp đề nghị cấp lại Giấy phép khảo nghiệm do thay đổi tổ chức, cá nhân được uỷ quyền đăng ký thì trong đơn phải có xác nhận của nhà sản xuất ghi trong Giấy phép khảo nghiệm về việc thay đổi uỷ quyền. Trường hợp thay đổi thông tin tổ chức, cá nhân đăng ký có văn bản chứng minh sự thay đổi. Note: In case of application for reissuing a Field Trial Permit due to changes in the organization/individual authorized to register the pesticide, the application form must be accompanied with a written document certified by the manufacturer named in the present FTP for the change in authorization. In case of changes in registration organization/individual there must be written document certifying such changes. Phụ lục II MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI, GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT (Ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT APPLICATION FOR CERTIFICATE OF PESTICIDE REGISTRATION Kính gửi: Cục Bảo vệ thực vật To Plant Protection Department TÊN, ĐỊA CHỈ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ/ Name and address of applicant: …..........................................................…………………………………………………………. ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC TẠI VIỆT NAM/ Contact address in Vietnam: …………………………………………………………………………………………………... TEL:…………………...………FAX:……………………………EMAIL: …………………......
Số giấy chứng nhận đăng ký thuốc bảo vệ thực vật/ Certificate No.: …………………………. TÊN THƯƠNG PHẨM/ Trade name: …………………………............................................................................................................... HOẠT CHẤT/ Active ingredient:
HÀM LƯỢNG HOẠT CHẤT/ Active ingredient content: DẠNG THÀNH PHẨM/ Type of formulation: TÊN NHÀ SẢN XUẤT THÀNH PHẨM/ Name of manufacturer: …………………………............................................................................................................... ĐỊA CHỈ NƠI SẢN XUẤT/ Address where manufactured: …......................................................................................................................................….…… HÌNH THỨC ĐĂNG KÝ/ Type of registration
ĐỐI TƯỢNG ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG/registration subject for use:
TRƯỜNG HỢP CẤP LẠI/ Re-issuing case: Thay đổi tên thương phẩm/ change of trade name; Thay đổi nhà sản xuất /change of manufacturer; Thay đổi tổ chức, cá nhân đăng ký/change of applicant; Tên tổ chức, cá nhân đăng ký thay đổi/ change of applicant’s name; Các trường hợp khác/ other cases. NỘI DUNG CẤP LẠI/ Re-issuing contents: TÀI LIỆU KÈM THEO/ Accompanying documents 1..........................................................................................................…………………………... 2..........................................................................................................…………………………... 3..........................................................................................................…………………………... Tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu cũng như mẫu vật kèm theo là đúng sự thật/ I declare that all the information contained in this application and accompanying documents are true and correct. Tại/at .....………....., ngày/on date .……..................... Ký tên, đóng dấu/ Signature and seal Каталог: Lists -> VanBanPhapQuy -> Attachments Attachments -> ĐẠO ĐỨc hành nghề DƯỢC Attachments -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam kho bạc nhà NƯỚC Độc lập Tự do Hạnh phúc Attachments -> VĂn phòng hđnd-ubnd Attachments -> TỈnh bắc ninh số: 144/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> TỈnh bắc ninh số: 1714/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> TỈnh bắc ninh số: 1541/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> Ủy ban nhân dân tỉnh quảng ngãI Attachments -> TỈnh bắc ninh số: 1577/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> TỈnh bắc ninh số: 1588/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tải về 3.13 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|