BẢo hiểm xã HỘi việt nam

Đ Mẫu số: D01b-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) ơn vị:.......... Số:.....................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
	................, ngày ..... tháng ..... năm ...........

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội.............................................

- Mã số quản lý:.............................................................................................

- Địa chỉ:........................................................................................................
Nội dung:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết theo quy định.
Thủ trưởng đơn vị

(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

Tên đơn vị:

Mẫu D02-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

Mã đơn vị:

DANH SÁCH LAO ĐỘNG THAM GIA BHXH, BHYT

Điện thoại liên hệ:

Số:…… tháng ….. năm …...

STT

Họ và tên

Mã số

Ngày sinh

Nữ

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, điều kiện, nơi làm việc

Mức đóng cũ

Mức đóng mới

Từ tháng, năm

Đến tháng,năm

Không trả thẻ

Đã có sổ BHXH

Ghi chú

Tiền lương

Phụ cấp

Tiền lương

Phụ cấp

CV

TN VK (%)

TN nghề (%)

CV

TN VK (%)

TN nghề (%)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

I

Tăng

I.1

Lao động

I.2

Mức đóng

Cộng tăng

II

Giảm

II.1

Lao động

II.2

Mức đóng

Cộng giảm

Phần CQBHXH ghi:

Phần Đơn vị ghi:

Tổng số tờ khai:

………

…….., ngày ….tháng…..năm…….

Tổng số Sổ BHXH đề nghị cấp:

………

Người lập biểu

Thủ trưởng đơn vị

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:

………

Thời hạn từ:………

đến………

Cán bộ thu

Cán bộ sổ, thẻ