Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:…………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Ngày thứ 10 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Ghi chép chi tiết của Bác sỹ
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sĩ ký tên
|
|
|
Tổng liều
|
….. mg
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Từ ngày thứ 11 đến ngày thứ 13
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Ngày thứ 11
|
Ngày thứ 12
|
Ngày thứ 13
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sỹ ký tên
|
|
|
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:…………………..…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
|
|
Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 16
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Ngày thứ 14
|
Ngày thứ 15
|
Ngày thứ 16
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sỹ ký tên
|
|
|
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:……………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Từ ngày thứ 17 đến ngày thứ 19
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Ngày thứ 17
|
Ngày thứ 18
|
Ngày thứ 19
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sỹ ký tên
|
|
|
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:…………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Từ ngày thứ 20 đến các ngày tiếp theo (nếu vẫn dò liều)
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Ngày thứ ….
|
Ngày thứ ….
|
Ngày thứ ……
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sỹ ký tên
|
|
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |