3. Khám tâm thần (hưng cảm, trầm cảm, lo âu, ý tưởng và/hoặc hành vi tự sát, ảo giác, ảo tưởng, hoang tưởng, lú lẫn…) :
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
4. Đánh giá các biểu hiện liên quan đến sử dụng chất dạng thuốc phiện:
Mô tả các vết tiêm chích trên da ........................................................................................................................
Mô tả các biểu hiện nhiễm độc ..........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Mô tả hội chứng cai ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
VI. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:
1. Xét nghiệm máu ( công thức máu, SGOT, SGPT, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV…)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………...
2. Xét nghiệm nước tiểu
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm khác
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
VII. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ
1. Bệnh chính .................................................................................................................................................
2. Các bệnh kèm theo: ...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................................
VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1. Kế hoạch điều trị methadone (xác định liều khởi đầu sau khi đánh giá mức độ dung nạp, lần hẹn tiếp theo, những vấn đề cần tư vấn cho bệnh nhân, hỗ trợ tâm lý xã hội…)
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
2. Kế hoạch điều trị các bệnh kèm theo (chuyển khám chuyên khoa, chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ, các xét nghiệm cần làm bổ sung…)
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
………………………………………….................………..…………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………...................…………………
….………………………………………………………………………………………………...................……
………………………………………….................………..…………………………………………………….
Ngày tháng năm Ngày tháng năm
Thủ trưởng cơ sở điều trị methadone Bác sĩ điều trị
(Ký tên đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên)
-
Phụ lục VII
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Ngày thứ nhất Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ……………….
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Ghi chép chi tiết của Bác sỹ
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sĩ ký tên
|
|
|
Tổng liều
|
….. mg
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Ngày thứ 2 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Ghi chép chi tiết của Bác sỹ
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sĩ ký tên
|
|
|
Tổng liều
|
….. mg
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Ngày thứ 3 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Ghi chép chi tiết của Bác sỹ
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sĩ ký tên
|
|
|
Tổng liều
|
….. mg
|
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
-
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Giai đoạn khởi liều
|
Họ tên: …………………………….
Số thẻ: ……………………………
|
Ngày thứ 4 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………
STT
|
Các triệu chứng của
Hội chứng cai
|
Lần 1
|
Lần 2
|
Ghi chép chi tiết của Bác sỹ
|
1
|
Cảm giác thèm chất ma túy
|
|
|
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
|
2
|
Ngạt mũi hoặc hắt hơi
|
|
|
3
|
Chảy nước mắt
|
|
|
4
|
Đau cơ hoặc chuột rút
|
|
|
5
|
Co cứng bụng
|
|
|
6
|
Buồn nôn hoặc nôn
|
|
|
7
|
Tiêu chảy
|
|
|
8
|
Kích thước đồng tử (giãn)
|
|
|
9
|
Nổi da gà hoặc ớn lạnh
|
|
|
10
|
Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp
|
|
|
11
|
Ngáp
|
|
|
12
|
Ngủ không yên
|
|
|
Giờ uống thuốc methadone
|
|
|
Liều methadone
|
…. mg
|
…. mg
|
Bác sĩ ký tên
|
|
|
Tổng liều
|
….. mg
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |