BỘ y tế CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 0.89 Mb.
trang9/12
Chuyển đổi dữ liệu24.07.2016
Kích0.89 Mb.
#4038
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

3. Khám tâm thần (hưng cảm, trầm cảm, lo âu, ý tưởng và/hoặc hành vi tự sát, ảo giác, ảo tưởng, hoang tưởng, lú lẫn…) :

…………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….


4. Đánh giá các biểu hiện liên quan đến sử dụng chất dạng thuốc phiện:

Mô tả các vết tiêm chích trên da ........................................................................................................................

Mô tả các biểu hiện nhiễm độc ..........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Mô tả hội chứng cai ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................


VI. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:
1. Xét nghiệm máu ( công thức máu, SGOT, SGPT, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV…)
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………...


2. Xét nghiệm nước tiểu
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
3. Các xét nghiệm khác
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................
VII. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ

1. Bệnh chính .................................................................................................................................................

2. Các bệnh kèm theo: ...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………

..........................................................................................................................................................................



VIII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Kế hoạch điều trị methadone (xác định liều khởi đầu sau khi đánh giá mức độ dung nạp, lần hẹn tiếp theo, những vấn đề cần tư vấn cho bệnh nhân, hỗ trợ tâm lý xã hội…)

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

2. Kế hoạch điều trị các bệnh kèm theo (chuyển khám chuyên khoa, chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ, các xét nghiệm cần làm bổ sung…)

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

………………………………………….................………..…………………………………………………….

….…………………………………………………………………………………...................…………………

….………………………………………………………………………………………………...................……

………………………………………….................………..…………………………………………………….



Ngày tháng năm Ngày tháng năm

Thủ trưởng cơ sở điều trị methadone Bác sĩ điều trị

(Ký tên đóng dấu) (Ký và ghi rõ họ tên)





Phụ lục VII

PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn khởi liều

Họ tên: …………………………….

Số thẻ: ……………………………



Ngày thứ nhất Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ……………….


STT

Các triệu chứng của

Hội chứng cai

Lần 1

Lần 2

Ghi chép chi tiết của Bác sỹ

1

Cảm giác thèm chất ma túy







………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………



2

Ngạt mũi hoặc hắt hơi







3

Chảy nước mắt







4

Đau cơ hoặc chuột rút







5

Co cứng bụng







6

Buồn nôn hoặc nôn







7

Tiêu chảy







8

Kích thước đồng tử (giãn)







9

Nổi da gà hoặc ớn lạnh







10

Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp







11

Ngáp







12

Ngủ không yên







Giờ uống thuốc methadone







Liều methadone

…. mg

…. mg

Bác sĩ ký tên








Tổng liều

….. mg

Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………


PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn khởi liều

Họ tên: …………………………….

Số thẻ: ……………………………




Ngày thứ 2 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………


STT

Các triệu chứng của

Hội chứng cai

Lần 1

Lần 2

Ghi chép chi tiết của Bác sỹ

1

Cảm giác thèm chất ma túy







………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………



2

Ngạt mũi hoặc hắt hơi







3

Chảy nước mắt







4

Đau cơ hoặc chuột rút







5

Co cứng bụng







6

Buồn nôn hoặc nôn







7

Tiêu chảy







8

Kích thước đồng tử (giãn)







9

Nổi da gà hoặc ớn lạnh







10

Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp







11

Ngáp







12

Ngủ không yên







Giờ uống thuốc methadone







Liều methadone

…. mg

…. mg

Bác sĩ ký tên








Tổng liều

….. mg

Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………



PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn khởi liều

Họ tên: …………………………….

Số thẻ: ……………………………




Ngày thứ 3 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………


STT

Các triệu chứng của

Hội chứng cai

Lần 1

Lần 2

Ghi chép chi tiết của Bác sỹ

1

Cảm giác thèm chất ma túy







………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………



2

Ngạt mũi hoặc hắt hơi







3

Chảy nước mắt







4

Đau cơ hoặc chuột rút







5

Co cứng bụng







6

Buồn nôn hoặc nôn







7

Tiêu chảy







8

Kích thước đồng tử (giãn)







9

Nổi da gà hoặc ớn lạnh







10

Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp







11

Ngáp







12

Ngủ không yên







Giờ uống thuốc methadone







Liều methadone

…. mg

…. mg

Bác sĩ ký tên








Tổng liều

….. mg

Ghi chép chi tiết của Bác sĩ:………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………



PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Giai đoạn khởi liều

Họ tên: …………………………….

Số thẻ: ……………………………




Ngày thứ 4 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng ………………


STT

Các triệu chứng của

Hội chứng cai

Lần 1

Lần 2

Ghi chép chi tiết của Bác sỹ

1

Cảm giác thèm chất ma túy







………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………



2

Ngạt mũi hoặc hắt hơi







3

Chảy nước mắt







4

Đau cơ hoặc chuột rút







5

Co cứng bụng







6

Buồn nôn hoặc nôn







7

Tiêu chảy







8

Kích thước đồng tử (giãn)







9

Nổi da gà hoặc ớn lạnh







10

Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp







11

Ngáp







12

Ngủ không yên







Giờ uống thuốc methadone







Liều methadone

…. mg

…. mg

Bác sĩ ký tên








Tổng liều

….. mg

Каталог: data -> files -> documents
documents -> BỘ y tế Số: 1450/2004/QĐ-byt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
documents -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc
documents -> BỘ y tế Số: 3605/QĐ-byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
documents -> BỘ y tế Số: 1905/2003/QÐ-byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
documents -> Hiện nay công nghiệp hoá chất, dược phẩm và thực phẩm ngày càng phát triển. Các phản ứng miễn dịch và dị ứng ngày càng nhiều, đặc biệt là sốc phản vệ đã gây nhiều trường hợp từ vong đáng tiếc
documents -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
documents -> BỘ y tế Số: 2088/byt-qđ CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
documents -> BÁo cáo tổng hợp tình hình tuyển sinh năM 2010 VÀ nhiệm vụ tuyển sinh năM 2011
documents -> Điện thoại: 04. 6293 9998; Tổng đài tư vấn
documents -> Điện thoại: 04. 6293 9998; Tổng đài tư vấn

tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương