Autorizason di Pais pa Paseiu Internasiuna Parental Authorization for International Field Trip (Cape Verdean) Direson

tải về 0.86 Mb.

trang	12/13
Chuyển đổi dữ liệu	01.05.2018
Kích	0.86 Mb.
	#37693

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Padre/Encargado legal

Nombre completo y apellido: (de aquí en adelante llamado “el Padre / Encargado”)
Dirección de residencia física:
Detalles de contacto:
Niño: (de aquí en adelante llamado “el Niño”)

Nombre completo y apellido:

Fecha de nacimiento:
Encargado(s) de Viaje y Detalles de Contacto: (de aquí en adelante llamados “Los Encargados del Viaje”)

Nombre completo y dirección:

Yo autorizo al Niño a viajar con los Encargados del viaje al destino siguiente:
La duración del viaje será de __________________________________.
De ser imposible notificarle al Padre / Encargado de cualquier cambio en los planes de viaje debido a una emergencia o circunstancia que surja, autorizo al Encargado del Viaje para autorizar dichos planes de viaje.
Si el Encargado del Viaje en su absoluta discreción (dicha discreción no será llevada a cabo irrazonablemente) juzga conveniente hacer arreglos especiales de viaje para que el Niño regrese a su casa debido a circunstancias imprevistas, acepto la responsabilidad total de los costos adicionales en los cuales se haya incurrido con ello.
Yo indemnizo al Encargado del Viaje en contra de cualquier y todo reclamo que surja y pueda surgir, salvo que tales demandas surjan por la negligencia, negligencia grave o intento deliberado durante el período especificado de este Consentimiento de Viaje.
Yo declaro que soy el encargado legal del Niño y que tengo la autoridad legal para otorgar el consentimiento para viajar al Encargado del Viaje del Niño.
A menos que sea contradictorio con el contexto, las palabras que significan el singular deben incluir el plural y viceversa.

Firmado en _______________________________________ el día______ de _____________ de 20_____.
Firma _________________________________________________________ (Padre/ Encargado legal)
Firma _________________________________ (Testigo 1) Firma _____________________________ (Testigo 2)

*Las firmas de los testigos deben ser de personas independientes y no de alguien nombrado en el formulario de Consentimiento de Viaje.
En este día _____ de ________________ de 20____, ante mí, la autoridad que subscribe, compareció personalmente ________________________________ me demostró a través de pruebas satisfactorias de identidad, a saber, _______________________, ser la(s) persona(s) quien(es) su(s) nombre(s) es/son firmados en el documento adjunto y quien(es) firmó (firmaron) en mi presencia.

Firma del Notario Público: _________________________________________

Nombre del Notario Impreso, a Máquina o Sellado:
La comisión expira: _______________________________
C

hấp thuận của Phụ huynh cho phép tham dự Du lịch Quốc tế

Parental Authorization for International Field Trip (Vietnamese)
Hướng dẫn (Directions):

Nhân viên BPS: 1) Sử dụng một đơn cho một chuyến đi.

Hoàn thành Phần của Trường học trên đơn, trang 1.
Sao chép thêm một bản cho học sinh.

4) Gửi một bản sao về nhà cho phụ huynh và học sinh ký tên.

5) Trong suốt chuyến du ngoạn, bản chính đã được ký phải được người trưởng đoàn mang theo

và bản sao phải được lưu giữ trong văn phòng trường.
Phụ huynh / giám hộ hợp pháp, nếu học sinh dưới 18 tuổi, hoặc học sinh, nếu ít nhất từ 18 tuổi trở lên.

1) Xem lại “Bản xác nhận của Phụ Huynh và Sự hiểu biết về các nguy cơ” ở trang 2.

2) Điền đầy đủ các tin tức cần thiết ở trang 2.

3) Điền đầy đủ “Thông tin về Y Tế / Medical Information Form” và “Giấy quản lý các loại thuốc /

Medication Administration Form” ở các trang 3-5.
Dành cho các học sinh (Student only):

1) Điền đầy đủ “Bản Thỏa Thuận của Học Sinh / Student Agreement” ở trang 1.

HOÀN TẤT BỞI TRƯỜNG HỌC	Tên Trường:	Tên Học Sinh:
	Các ngày du ngoạn:	Địa điểm du ngoạn:
	Mục đích:
	Liệt kê các hoạt động:
	Trông nom / Supervision: (Đánh dấu vào câu nào thích hợp / Check One.) □ Các học sinh sẽ được trông nom trực tiếp bởi một người lớn trong chuyến đi này trong mọi lúc. □ Các học sinh sẽ được trông nom trực tiếp bởi một người lớn trong chuyến đi này với các trường hợp ngoại lệ sau đây:
	Phương tiện vận chuyển: (Đánh dấu vào tất cả các câu nào thích hợp /Check all that apply.) □ đi bộ (walking) □ xe buýt trường (school bus) □ MBTA □ Phương tiện khác _______________ Các học sinh sẽ rời từ: ______________________________ vào lúc ________________. (địa điểm) (giờ) Các học sinh sẽ trở lại: _____________________________ vào khoảng _____________. (địa điểm) (giờ) Nhân viên chịu trách nhiệm: ________________________________________________________________ Tỉ số Nhân viên / Học sinh: _____________________ (tỉ số tối đa 10:1)
HOÀN TẤT BỞI TRƯỜNG HỌC	Bản Thoả Thuận của Học Sinh / Student Agreement Trong khi tham dự cuộc du hành này, Tôi biết rằng Tôi sẽ đại diện cho Trường Công Lập Boston và cộng đồng của tôi. Tôi biết rằng những tiêu chuẩn thích hợp phải được quan sát, và Tôi sẽ chấp nhận trách nhiệm duy trì hạnh kiểm tốt và tuân theo Điều Lệ của trường và Nội Quy Hạnh Kiểm của Trường Công Lập Boston. _________________________________________________ _______________________ Chữ ký của Học Sinh Ngày

HOÀN TẤT BỞI PHỤ HUYNH / GIÁM HỘ HOẶC HỌC SINH

XÁC NHẬN VÀ HIỂU BIẾT VỀ CÁC NGUY CƠ

Tôi biết rằng sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này thì tự nguyện và có thể đặt tôi /con tôi vào một vài nguy cơ. Tôi đã đọc và hiểu rõ nội dung của cuộc du ngoạn (trên trang 1 của đơn này) và cho phép chính bản thân tôi/con tôi tham dự vào chi tiết của cuộc du ngoạn.

Tôi chịu mọi trách nhiệm về bất cứ nguy cơ nào xảy đến đối với bản thân hoặc làm hư hại vật dụng cá nhân hoặc liên quan đến sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này, kể cả bất kỳ hành động nào của tính cẩu thả hay cách nào khác, từ lúc học sinh của tôi đặt dưới sự trông nom của Trường Công Lập Boston và trong suốt khoảng thời gian du ngoạn. Hơn nữa tôi đồng ý bồi thường và không đặt trách nhiệm vào Trường Công Lập Boston và bất kỳ cá nhân nào và các tổ chức khác có liên quan với Trường Công Lập Boston trong cuộc du ngoạn này, bao gồm nhưng không giới hạn tới bất cứ dịch vụ nào khác bao gồm vận chuyển, từ bất kỳ việc đòi bồi thường hay trách nhiệm nào xảy ra do sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này.
Tôi cũng biết rằng sự tham gia cuộc du ngoạn sẽ can dự đến các hoạt động ngoài cơ sở trường học, bởi vậy, Trường Công Lập Boston hoặc nhân viên hoặc những người tình nguyện sẽ không có bất kỳ trách nhiệm nào đối với điều kiện và sự sử dụng bất kỳ cơ sở ngoài trường học.

Tôi biết rằng Trường Công Lập Boston không phải chịu trách nhiệm về sự trông nom tôi /con tôi trong suốt quãng thời gian tôi/ con tôi có thể vắng mặt từ hoạt động của Trường Công Lập Boston. Các dịp như vậy được ghi lại trong mục "Trông nom" ở trang 1 của Bản thỏa thuận này.

Tôi xác nhận tôi /con tôi đã đọc và đồng ý tuân theo mọi điều khoản và điều kiện đã được xác định trong Nội Quy Hạnh Kiểm của Trường Công Lập Boston, và tuân theo mọi quyết định được thực hiện bởi giáo viên, nhân viên và người có trách nhiệm. Tôi đồng ý rằng Trường Công Lập Boston có quyền bắt buộc phải thi hành các luật lệ, những tiêu chuẩn và các hướng dẫn này. Tôi đồng ý rằng sự tham gia của tôi /con tôi trong cuộc du ngoạn này có thể bị chấm dứt bởi vì tôi /con tôi đã không tuân theo các điều lệ, hoặc bất kỳ lý do nào mà Trường Công Lập Boston có thể cho là điều tốt nhất của một nhóm học sinh và tôi/ con tôi có thể được gửi về nhà và chịu mọi chi phí của riêng mình mà không được trả lại. Ngoài ra, những người lãnh đạo có thể thay đổi những hoạt động du ngoạn để bảo đảm sự an toàn riêng lẻ và/ hoặc nhóm.
Tôi /con tôi xác nhận đầy đủ mọi trách nhiệm còn tồn tại và giữ an toàn tất cả giấy tờ cần thiết để tham gia cuộc du ngoạn này, bao gồm, nhưng không giới hạn tới hộ chiếu còn hiệu lực, visa, và thẻ chứng minh có hình.
XÁC NHẬN Y TẾ (MEDICAL AUTHORIZATION)
Tôi xác nhận rằng tôi / con tôi có sức khỏe và tinh thần tốt và tôi / con tôi không có vấn đề y khoa đặc biệt hoặc điều kiện thân thể sẽ ngăn cản sự tham gia trong cuộc du ngoạn này.
Tôi đồng ý điền đầy đủ phần đính kèm "Mẫu Thông Tin Y học" và "Mẫu Quản trị Thuốc" ở trang cuối của xác nhận này.
Tôi đồng ý cho Trường Công Lập Boston biết bất kỳ thuốc và/ hoặc toa thuốc mà tôi / con tôi sẽ uống vào bất kỳ thời gian nào trong suốt khoảng thời gian của cuộc du ngoạn này.
Trong trường hợp bị bệnh tật hoặc chấn thương nghiêm trọng đến bản thân tôi / con tôi; Với chữ ký của tôi, tôi đồng ý cho chữa trị y tế khẩn cấp, theo ý kiến của các nhân viên y tế tham dự, với hành động được đề nghị. Hơn nữa, khi cần thiết, tôi ủy quyền cho người chịu trách nhiệm được hành động thay mặt tôi / con tôi trong khi tham dự cuộc du ngoạn nói trên, gồm cả việc nhập viện và ra viện từ một cơ sở y tế khẩn cấp.
Nếu người xin ít nhất 18 tuổi (18 years of age), sự phát biểu sau đây phải được đọc và ký tên bởi học sinh. Tôi xác nhận rằng tôi ít nhất 18 tuổi. Tôi đã đọc và hiểu Bản Thỏa Thuận ở trên, và tôi chấp nhận và sẽ bị ràng buộc bởi các điều khoản và điều kiện của nó.
______________________________________________ _________________________________

Chữ ký của học sinh Ngày

Nếu người xin dưới 18 tuổi, sự phát biểu sau đây phải được đọc và ký tên bởi phụ huynh/người giám hộ hợp pháp của học sinh.

Tôi xác nhận rằng tôi là phụ huynh và người giám hộ hợp pháp của học sinh. Tôi đã đọc và hiểu Bản Thỏa thuận ở trên, và tôi chấp nhận và sẽ bị ràng buộc bởi các điều khoản và điều kiện của nó trên sự đại diện của riêng mình và thay mặt cho học sinh.

Tôi cho phép _______ ______________________________ tham dự mọi phưong diện của cuộc du ngoạn này.

(học sinh)

_____________________________________________ _________________________________

Chữ ký của phụ huynh hoặc người giám hộ Ngày

Học sinh nếu ít nhất 18 tuổi hoặc phụ huynh/giám hộ hợp pháp phải điền đầy đủ các chi tiết dưới đây:
In Họ và Tên (Print First and Last Name): ______________________________________________________
Địa chỉ (Address): __________________________________________________________________________
Điện thoại: (Cell) ___________________(Nhà)_____________________(Nơi làm việc) __________________
Tên người liên lạc khẩn cấp: __________________________________________________________________
Liên hệ với học sinh: ________________________________________________________________________
Số điện thoại liên lạc khẩn cấp: ________________________________________________________________

Mẫu Thông Tin Y Tế- Medical Form (Vietnamese)

Каталог: cms -> lib07 -> MA01906464 -> Centricity -> domain
cms -> Mã đề: 001 Họ tên: Lớp 12A
cms -> BỘ VĂn hóA, thể thao và du lịCH
cms -> DẠY Âm nhạc sau 4 NĂm nhìn lạI  (Phan Thành Hảo gv âm nhạc trường th a bình Phú, Châu Phú, An Giang)
cms -> BỘ NÔng nghiệP
domain -> For immediate release Liên hệ (Contact):
domain -> Quy chế ĐƯA / ĐÓn thay thế (alternative drop-off/pick-up policy) BẢn hưỚng dẫN
domain -> Autorizason di Pais pa Paseiu pa Durmi Parental Authorization for Overnight Field Trip (Cape Verdean) Direson

tải về 0.86 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13