Autorizason di Pais pa Paseiu Internasiuna Parental Authorization for International Field Trip (Cape Verdean) Direson

Số điện thoại Thông tin liên lạc khác

(2) ________ __________ Tên Liên hệ với học sinh
________ __________ Số điện thoại Thông tin liên lạc khác


Tên của Bác Sĩ và Thông tin liên lạc (trong trường hợp khẩn cấp):

Tên của Công Ty Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Provider’s Name), Policy #, và Thông tin liên lạc (trong trường hợp khẩn cấp):


Hướng dẫn trình báo với Công Ty Bảo Hiểm / Các thủ tục (trong trường hợp khẩn cấp):

Học sinh có các vấn đề sức khỏe sau đây và/hoặc dị ứng mà Trường Công Lập Boston nên biết:

Các vấn đề sức khỏe (Health Issues):

Dị ứng - Allergies (thực phẩm, thuốc, các loại côn trùng, cây cối, thú vật, vân vân…):

Học sinh dùng các loại thuốc sau đây và / hoặc chữa trị mà Trường Công Lập Boston nên biết:

Liệt kê những yêu cầu/ hướng dẫn dùng thuốc này:

Nếu thuốc được dùng cơ bản cần thiết (If medication is taken on an as-needed basis), xin cho biết các triệu chứng hoặc các điều kiện khi uống thuốc và thời gian uống thuốc.

Các yếu tố nào làm cho con em của quý bị bị hạn chế hoạt động thể chất (physical activity)? (Ví dụ như hen suyễn, mới giải phẫu, bệnh tim, sợ hãi bất thường, vân vân…………………..)

Nếu có, xin cho biết cách thức quý vị muốn chương trình của con em quý vị giới hạn:

Chi tiết khác mà Trường Công Lập Boston nên biết liên quan đến sức khỏe của học sinh:
Tôi xác nhận cung cấp thông tin nêu trên cho các nhân viên khác của trường (I authorize the release of the information given above to other school staff) để phối hợp các dịch vụ.

_________________________________________________ ________________

* Nếu cần thiết, xin đính bản sao giấy chứng nhận chích ngừa của học sinh cùng với đơn này

________________________________________________ ____________________

Chữ ký của Học Sinh, nếu ít nhất trên 18 tuổi Ngày
_________________________________________________ ______________

Chữ ký của Phụ Huynh, nếu Học Sinh dưới 18 tuổi Ngày

Họ và Tên (sau đây được gọi là “Phụ huynh / Giám hộ”)

Họ và Tên:

Họ và Tên & Địa Chỉ:

1. 
   Tôi xác nhận rằng Trẻ Em (Child) du lịch với Người Giám Hộ cùng đi (Traveling Guardians) đến địa điểm sau đây:
   
2. 
   Thời gian du lịch là (The period of travel shall be from the) _______________________________.
   
3. 
   Trong trường hợp không thể thông báo cho Phụ Huynh/Giám Hộ về bất cứ thay đổi kế hoạch du lịch trong trường hợp khẩn cấp hoặc các trường hợp không biết trước. Tôi ủy quyền cho Người Giám Hộ cùng đi thực hiện kế hoạch du lịch.
   
4. 
   Người giám hộ du lịch trong / tuỳ ý của mình (quyết định đó sẽ không được thực hiện một cách bất hợp lý) cho là khuyến khích để thực hiện sắp xếp đặc biệt cho trẻ em được trở về nhà do hoàn cảnh phát sinh không lường trước. Tôi chấp nhận hoàn toàn trách nhiệm cho các chi phí bổ sung có trách nhiệm được phát sinh từ đó.
   
5. 
   Tôi bồi thường cho người giám hộ du lịch chống lại bất kỳ và tất cả các tuyên bố nào và phát sinh thế nào, tuyên bố như vậy là do phát sinh từ sự cẩu thả, do cẩu thả, hoặc ý định cố ý trong thời gian quy định này chấp thuận Ddu lịch.
   
6. 
   Tôi xác nhận rằng tôi là người giám hộ hợp pháp của Trẻ Em (legal custodian of the Child) và tôi có quyền trao sự ưng thuận du lịch cho Người Giám Hộ cùng đi với Trẻ Em (the Traveling Guardian of the Child).
   
7. 
   Trừ khi không phù hợp với bối cảnh, từ ngữ có nghĩa số ít bao gồm số nhiều và ngược lại.