GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN
Số:................../ĐK-KDNĐ
Kính gửi: ..............……………......................................................
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ........................................…...............
Địa chỉ giao dịch: …………………………………...………...................................
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày……../..…./…….….. tại………….……...…...........................................................................................
Điện thoại: ………...……… Fax: ………...……. Email: ………….………………..
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật
|
Giống
|
Tuổi
|
Tính biệt
|
Mục đích sử dụng
|
Đực
|
Cái
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng số |
|
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ): …………………………………......………………………
Nơi xuất phát: …………………………………..……………………….…………….
Tình trạng sức khoẻ động vật: ……………………………………………………….
................................................................................…...............................….......
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ………......……….
…………………………………………..... theo Quyết định số …………/……… ngày……/…../……. của ……………(1)………………………………. (nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
2/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
3/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
4/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
5/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ ……....…………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
2/ ……....…………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
3/ ……....…………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
4/ ……....…………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
5/ ……....…………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
Tên hàng
|
Quy cách đóng gói
|
Số lượng
(2)
| Khối lượng
(kg)
|
Mục đích sử dụng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng số |
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ): …………………………………...………………………...
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………/……… ngày….…/….../ ......…. của ………....……(3) ….…..……………….……… (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: …………………………………………………………
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...…...
Điện thoại: …………………………… Fax: ………………………………...……….
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: …………………………………………………..
Địa chỉ: …….....…………...……………...…………...…………….……..………….
Điện thoại: ………………………… Fax: …………………………………..……….
Nơi đến (cuối cùng): …………………………………...…………..………………..
Phương tiện vận chuyển: ...……………...……………...……...……………….....
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ……......……...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…
2/ ……......……...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…
3/ ……......……...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…....…
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ...…………………………
…………………………………………………………………………………………..
Các vật dụng khác liên quan kèm theo: ...……………...…………………………
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...……
Các giấy tờ liên quan kèm theo: ...……………...…………………………………...
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...……
Địa điểm kiểm dịch: ...………………..…………...……………...…………………..
Thời gian kiểm dịch: ...……………...………….…..……………...........................
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm....................
...................................................................
…………....................................................
vào hồi ….. giờ…... ngày ....../....../ …...….
Vào sổ đăng ký số ...........…... ngày…...../ ......./ …...….
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đăng ký tại ................…...........
Ngày ........ tháng .......năm …...….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |