Tóm tắt : Mục tiêu : Đánh giá kết quả trị liệu tâm lý nhóm cho trẻ tăng động và phụ huynh. Đối tượng

- Giảm số trẻ tăng động nặng với những biểu hiện: ngồi học không yên từ 100% giảm xuống còn 47, 6%, ngồi học không lâu dưới 30 phút từ 85,5% giảm xuống còn 52,4%, hay sốt ruột khó chờ đợi từ 80,9% giảm còn 59,5% . Điểm tăng động có giảm đi 6 điểm theo Thang đo Vandebilt.

- Một số dấu hiệu giảm tập trung chú ý có cải thiện như: giảm số trẻ không giữ gìn sách vở cẩn thận từ 76,3 % xuống còn 28,6%, không thực hiện thời gian biểu từ 90,5% xuống còn 42,1%. Bên cạnh đó các dấu hiệu không chú ý lắng nghe, khoảng thời gian duy trì chú ý lắng nghe còn ngắn, làm bài không cẩn thận giảm đi chưa nhiều. Mức độ giảm chú ý có giảm đi 3 điểm theo Thang đo Vandebilt nhưng sự cải thiện này ít hơn so với mức điểm tăng động.

- Phụ huynh ( chủ yếu là các bà mẹ ) đã có kiến thức về vấn đề của trẻ, giảm lo buồn và tiến bộ trong thực hành dạy trẻ: chưa hiểu biết đầy đủ từ 85,5% giảm xuống còn 14,3%, lo buồn nhiều từ 100% giảm còn 42,9%, giành trên 2 giờ dạy trẻ mỗi ngày từ 38,1% tăng lên đến 100%, hay đánh mắng trẻ từ 76,2% giảm đi còn 11,9%, biết cách quản lý hành vi của trẻ từ 16,7% tăng lên 80,9%.

1. 
   Đặt vấn đề:
   

Tại phòng khám tâm lý trẻ em ở BV Nhi TƯ trong những năm gần đây số lượng trẻ đến khám do TĐGCY có xu hướng tăng lên. Những năm trước đây mỗi năm có khoảng 100 – 200 trẻ TĐGCY đến khám, nhưng trong 2 năm gần đây số lượng tăng lên rõ rệt: năm 2008 có 328 lượt trẻ, năm 2009 có 476 lượt trẻ.

Việc điều trị trẻ TĐGCY cần nhiều phương pháp kết hợp như thuốc, trị liệu tâm lý... và cần sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ chuyên môn, gia đình và nhà trường cũng như sự quan tâm của cả cộng đồng ( 3, 6, 7).

Tại BV Nhi TƯ từ trước mới chỉ áp dụng điều trị cho trẻ TĐGCY bằng thuốc không đặc hiệu (Risperidal, carbamazepin, clonidin...) kết hợp với tư vấn gia đình và chỉ theo dõi ngoại trú 1 - 2 tháng khám 1 lần (2).

Nghiên cứu này tiến hành để đánh giá kết quả của đợt trị liệu tâm lý nhóm tại khoa Tâm bệnh cho trẻ TĐGCY và phụ huynh cùng tham gia điều trị 2-3 buổi mỗi tháng và liên tục trong 3 tháng.

Nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích:

1. 
   Đánh giá kết quả trị liệu tâm lý nhóm cho trẻ TĐGCY dựa vào sự thay đổi mức độ tăng động, tập trung chú ý sau đợt trị liệu.
   
2. 
   Kết quả tư vấn tâm lý gia đình: thay đổi nhận thức - cảm xúc – thực hành của gia đình trước và sau trị liệu.
   

2. 
   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
   

1. 
   Đối tượng: gồm 42 trẻ bị rối loạn TĐGCY được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tâm bệnh theo đợt trị liệu tâm lý nhóm cùng với 42 phụ huynh cùng tham gia.
   

2. 
   Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp và mô tả tiến cứu.
   

Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ bị TĐGCY kèm chậm phát triển trí tuệ không đưa vào nghiên cứu.

2.2. Lập mẫu hồ sơ nghiên cứu thu thập những thông tin:

- Tiền sử gia đình, tiền sử sức khỏe và bệnh sử của trẻ.

- Tìm hiểu môi trường sống và phương pháp giáo dục của gia đình.

- Tìm hiểu khả năng học tập, năng lực chú ý, mức độ hoạt động của trẻ ở nhà và ở trường, tương tác xã hội của trẻ.

- Bảng phỏng vấn phụ huynh về nhận thức, thái độ, thực hành của gia đình trước và sau đợt trị liệu.

2.3. Khám sức khỏe toàn diện cho trẻ về thần kinh, nội khoa, tâm lý.

2.4. Làm test tâm lý cho trẻ: đánh giá trí tuệ bằng test Raven, Thang đánh giá TĐGCY Vanderbilt.

Thang Vandebilt bao gồm 35 mục được chia thành 4 phần: phần 1 gồm 9 mục là các dấu hiệu giảm chú ý, phần 2 có 9 mục về tăng động, phần 3 có 10 mục về hành vi công kích ( hay cáu gất, bướng bỉnh, hành vi sai phạm), phần 4 có 7 mục về rối loạn cảm xúc ( lo âu, trầm cảm). Mỗi mục cho điểm 0, 1, 2, 3, 4 tùy theo mức độ nặng của mỗi triệu chứng. Nếu kết quả ở mỗi phần: GCY, TĐ và hành vi công kích trên 6 điểm được nhận định là trẻ có vấn đề, còn ở phần rối loạn cảm xúc nếu trên 3 điểm là trẻ có vấn đề. Điểm tối đa của từng phần GCY và TĐ là 27 điểm.

Đánh giá kết quả test Vandebilt cho mỗi trẻ trước và sau đợt trị liệu 3 tháng.

2.5. Tiến hành đợt trị liệu tâm lý nhóm tại Khoa Tâm bệnh:

- Mỗi trẻ và phụ huynh tham gia trị liệu tâm lý nhóm 1 lần/ tuần trong 3 tháng liên tục.

- Mỗi buổi trị liệu nhóm có 3-5 trẻ cùng phụ huynh tham dự. Mỗi buổi tiến hành trong 2 giờ 30 phút bao gồm những hoạt động sau:

• 
  Trẻ làm bài tập 45 phút, mẹ và CB tâm lý quan sát và hỗ trợ trẻ.
  
• 
  Sau đó trong 15 phút CB tâm lý nhận xét về cách trẻ làm bài và cho điểm.
  
• 
  Mỗi trẻ phải lập thời gian biểu về các công việc và sinh hoạt của tuần
  

• 
  Nội dung đưa ra gồm những chuyên đề về ứng xử ở nhà, ở trường lớp, nơi công cộng
  
• 
  Trẻ tập giải quyết tình huống xã hội theo những hình thức: thảo luận, giải câu đố, giải ô chữ, liên hệ thực tế...
  
• 
  Giao nhiệm vụ cho trẻ trong tuần tới, nếu thực hiện tốt sẽ nhận một phần thưởng nhỏ.
  

• 
  Trẻ tham gia tập luyện thư giãn, các bài tập nhận biết về sơ đồ thân thể, trò chơi tĩnh/động, tập chờ đợi thứ tự...
  

- Trao đổi nhóm giữa phụ huynh

- Cán bộ chuyên môn nêu những điểm mà trẻ và phụ huynh làm tốt và chưa tốt, tư vấn cho gia đình cách quản lý hành vi của trẻ, hướng dẫn sử dụng tờ rơi.

2.6. Nhận định về kết quả điều trị của trẻ dựa vào quan sát trẻ tại buổi trị liệu về hành vi, khả năng chú ý, cách làm bài; hỏi gia đình về hành vi ứng xử và học tập ở nhà; dựa vào kết quả test tâm lý.

Nhận định về những thay đổi của phụ huynh sau đợt trị liệu dựa vào Bảng hỏi phụ huynh trước và sau đợt trị liệu, quan sát cách phụ huynh tương tác với con trong quá trình cùng trẻ tham gia trị liệu.

2.7. Các số liệu được xử lý theo phương pháp thông kê toán hoc.

- Nhóm trẻ gồm 42 em trong đó có 40 trẻ trai và 2 trẻ gái.

Tuổi trung bình là 8,4  1,7 tuổi

Kết quả học tập đều đạt từ trung bình đến khá.

Kết quả test trí tuệ Raven: IQ = 106  12

- Nhóm phụ huynh: 42 người trong đó 41 người là mẹ và 1 là bố của trẻ tham gia vào đợt điều trị. Trình độ văn hóa của phụ huynh đều từ trung học trở lên.

• 
  Các dấu hiệu tăng động: số trẻ bồn chồn ngồi học không yên, ngồi học không được lâu chỉ dưới 30 phút, nói quá nhiều gây mất trật tự khi học, nghịch quá nhiều đều giảm đi sau thời gian trị liệu với sự khác biệt có ý nghĩa.
  
• 
  Các dấu hiệu giảm chú ý: số trẻ rất ít chú ý lắng nghe hướng dẫn, thời gian duy trì sự chú ý lắng nghe ngắn chỉ dưới 15 phút, rất không cẩn thận khi viết và làm bài tập có giảm đi sau đợt trị liệu nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Số trẻ không giữ gìn sách vở cẩn thận, không thực hiện thời gian biểu có giảm đi rõ rệt sau đợt trị liệu.
  
• 
  Sau đợt trị liệu số trẻ khó tập thư giãn có giảm đi rõ rệt, còn số trẻ không tự giác học bài cũng giảm đi nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa so với trước trị liệu.
  

• 
  Gia đình đã có nhận thức đầy đủ hơn về nguyên nhân gây bệnh, về thời gian cần phải điều trị, về vai trò của gia đình trong dạy và quản lý hành vi của trẻ.
  
• 
  Cảm xúc của phụ huynh có ổn định hơn, giảm bớt sự lo buồn.
  
• 
  Trong thực hành dạy trẻ gia đình đã có phương pháp dạy trẻ tốt hơn như: phải kiên nhẫn hướng dẫn, tránh đánh mắng, gia đình phải thống nhất cách dạy, áp dụng liệu pháp hành vi trong quản lý hành vi và tăng cường hợp tác với nhà trường để cùng giúp đỡ trẻ.
  

Trẻ em ở lứa tuổi tiểu học thường bộc lộ rõ những dấu hiệu của rối loạn TĐGCY gây ảnh hưởng đến kết quả học tập và tương tác với bạn, thường bị cho là “ học sinh cá biệt” (1, 3). Phụ huynh của những trẻ này thường phiền lòng vì trẻ không tự giác học tập mà chỉ thích chơi đùa nghịch ngợm, thường bị nhà trường và giáo viên góp ý về hành vi của trẻ làm ảnh hưởng tới lớp học. Một số gia đình tự nhận thấy trẻ có vấn đề nên đã đưa trẻ đi khám, một số ít hơn lại do giáo viên khuyên phụ huynh đưa con đi khám (2, 3). Số trẻ trai đến trị liệu nhiều hơn trẻ gái phù hợp với những nghiên cứu khác là trẻ trai bị mắc nhiều hơn trẻ gái ( 7, 8).

Trí tuệ của trẻ ở mức trung bình và khá theo kết quả của test Raven và có sự phù hợp với kết quả học tập ở trường (7).

Các phụ huynh tham dự phần lớn là các bà mẹ vì thường là các bà mẹ luôn gần con hơn những thành viên khâc trong gia đình. Họ cũng có sự kiên trì hơn các ông bố trong quá trình dạy trẻ (7).

Các phụ huynh đều mong muốn cho trẻ tham gia đợt trị liệu tâm lý để có thời gian cùng cán bộ nghiên cứu theo dõi cách trẻ học tập và ứng xử xã hội, muốn được tư vấn về phương pháp dạy trẻ có hiệu quả. Hầu hết phụ huynh đều có trình độ từ trung học trở lên, do vậy có khả năng kèm cặp trẻ học tập và thực hành được những tư vấn của cán bộ chuyên môn.

4.2. Bàn luận về kết quả trị liệu:

- Các dấu hiệu TĐGCY trước và sau trị liệu: các dấu hiệu tăng động có giảm đi rõ rệt sau đợt trị liệu tâm lý. Biểu hiện của sự hay nôn nóng như khó chờ đợi lần lượt thứ tự có giảm nhưng chưa rõ rệt. Vấn đề trẻ kém kiềm chế phải cần nhiều thời gian hơn nữa, cần có sự tác động bằng giáo dục và tâm lý cùng với sự phát triển chín muồi của hệ thần kinh của trẻ mới có thể cải thiện dần được (7). Tuy vậy trong buổi tập thư giãn nhiều trẻ ( 76,2%) đã thực hiện được bài tập giãn mềm cơ bắp, thở đều, nhắm mắt và ngồi yên được 15 phút cho hy vọng là những trẻ này sẽ ổn định dần nếu được giáo dục phù hợp.

Các dấu hiệu giảm chú ý như chưa lắng nghe, làm bài chưa cẩn thận, khoảng thời gian tập trung chú ý còn ngắn đều có giảm dần sau điều trị nhưng sự khác biệt vẫn chưa rõ rệt ( p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với những nghiên cứu khác là các dấu hiệu giảm chú ý thường ít cải thiện hơn so với các dáu hiệu tăng động và việc điều trị cho trẻ cần kéo dài nhiều tháng nhiều năm (1, 4,7).

Sự tiến bộ của trẻ làm phụ huynh phấn khởi như: nhiều trẻ đã có ý thức giữ gìn sách vở cẩn thận hơn, chữ viết rõ ràng nắn nót hơn và nhiều trẻ đã thực hiện thời gian biểu. Tuy nhiên nhiều trẻ còn phải nhắc nhở vì chưa tự giác học bài.

Trong quá trình trị liệu nhận thấy trẻ tham gia tích cực vào phần giải quyết tình huống xã hội và chia sẻ kỹ năng sống. Trẻ thích thú hơn cả khi tham gia vào phần tâm vận động trị liệu. Trong quá trình nghiên cứu cho thấy để khuyến khích trẻ tham gia tích cực nhà trị liệu phải nói rành mạch, qui định đưa ra thực hiện phải rõ ràng, tổ chức các hoạt động phải sinh động, yêu cầu trẻ thực hiện phải nghiêm chỉnh, luôn công bằng với trẻ, tôn trọng trẻ và luôn khen ngợi mỗi sự cố gắng của trẻ (4,5).

4.3. Bàn luận về kết quả đánh giá theo Thang điểm Vandebilt cho trẻ:

Kết quả mức độ tăng động, hành vi công kích, rối loạn cảm xúc ở trẻ sau đợt trị liệu có giảm đi so với trước trị liệu với sự khác biệt có ý nghĩa, tuy nhiên mới chỉ là đỡ một phần vẫn vì kết quả các vấn đề của trẻ vẫn ở trên ngưỡng bình thường.

Mức độ giảm chú ý có cải thiện sau trị liệu nhưng chưa cao vì chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước trị liệu. Quá trình điều trị và giúp đỡ trẻ còn phải tiếp tục lâu dài. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của các nghiên cứu khác ( 2, 5, 6, 7).

4.3. Bàn luận về thay đổi nhận thức, cảm xúc, thực hành của gia đình sau đợt trị liệu:

Các phụ huynh đã được cung cấp những thông tin cần thiết để hiểu thêm về nguyên nhân của rối loạn là do rối loạn sinh học tại não có kết hợp với yếu tố tác động bất lợi của môi trường. Bên cạnh đó các phụ huynh được giải thích là quá trình dạy trẻ cần phải lâu dài với sự tham gia tích cực của gia đình, điều trị thuốc kết hợp với điều trị tâm lý. Trong quá trình trị liệu tại khoa các phụ huynh đã tham gia thảo luận nhóm, chia sẻ hiểu biết và kinh nghiệm đã giúp họ hiểu trẻ hơn và xác định được vai trò của gia đình. Gia đình chính là cầu nối giữa các nhà chuyên môn với nhà trường để cùng hợp tác giúp đỡ trẻ tiến bộ (4,5,7).

Sau đợt trị liệu số phụ huynh giảm bớt mức độ cảm xúc lo buồn vì khi tham gia sinh hoạt nhóm họ được gặp gỡ, cùng nhau trao đổi và chia sẻ nên có sự đồng cảm và giảm bớt căng thẳng. Bên cạnh đó được các nhà chuyên môn hướng dẫn phụ huynh đã sắp xếp thời gian hợp lý hơn, tham gia các hoạt động giải trí, thể dục thể thao để giảm bớt stress do áp lực công việc và gia đình. Biểu hiện lo buồn, mệt mỏi, mất ngủ, căng thẳng có giảm đi sau đợt trị liệu. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với một số nghiên cứu khác ( 2, 5,6,7).

Thực hành của phụ huynh sau đợt trị liệu có cải thiện đáng kể như: gia đình thống nhất cách dạy trẻ, giành cho trẻ nhiều thời gian hơn, gia đình không đánh trẻ nữa mà thiên về chỉ bảo hướng dẫn kiên trì và đã biết cách quản lý hành vi của trẻ hơn, luôn động viên khi trẻ cố gắng. Gia đình đã hợp tác với giáo viên thường xuyên hơn và có nhiều giáo viên đã tạo điều kiện tốt giúp đỡ trẻ.

Trong quá trình trị liệu các phụ huynh đã tham gia tích cực, thường xuyên trao đổi với các nhà chuyên môn về những khó khăn trong quản lý hành vi của trẻ. Phần lớn các phụ huynh đã nhận xét trị liệu tâm lý cho trẻ và gia đình là cần thiết và bổ ích. Nhiều phụ huynh đã cho trẻ theo điều trị kéo dài vì nhận thấy trẻ tiến bộ hơn so với trước trị liệu và kết quả cần được củng cố tiếp tục.

5. Kết luận: sau đợt trị liệu tâm lý nhóm cho 42 trẻ tăng động giảm chú ý có sự tham gia của phụ huynh bước đầu đã có hiệu quả với những kết quả như sau:

- Giảm số trẻ tăng động nặng với những dấu hiệu: ngồi học không yên từ 100% giảm xuống còn 47,6%, ngồi học không lâu dưới 30 phút từ 85,5% giảm xuống còn 52,4%, hay sốt ruột khó chờ đợi từ 80,9% giảm còn 59,5% . Điểm tăng động đã giảm đi 6 điểm theo Thang đo Vandebilt.

- Một số dấu hiệu giảm tập trung chú ý có giảm rõ như: giảm số trẻ không giữ gìn sách vở cẩn thận từ 76,3 % xuống còn 28,6%, không thực hiện thời gian biểu từ 90,5% xuống còn 42,1% . Bên cạnh đó các dấu hiệu như: không chú ý lắng nghe, khoảng thời gian duy trì chú ý lắng nghe còn ngắn, làm bài không cẩn thận giảm đi chưa nhiều. Mức độ giảm chú ý có cải thiện 3 điểm theo Thang đo Vandebilt nhưng chưa cải thiện rõ như điểm tăng động.

- Phụ huynh ( chủ yếu là các bà mẹ ) đã có thêm kiến thức về vấn đề của trẻ, giảm sự lo buồn và tiến bộ trong thực hành dạy trẻ: chưa hiểu biết đầy đủ từ 85,5% giảm xuống còn 14,3%, lo buồn nhiều từ 100% giảm đi còn 42,9%, giành trên 2 giờ dạy trẻ mỗi ngày từ 38,1% tăng lên đến 100%, hay đánh mắng trẻ từ 76,2% giảm đi còn 11,9%, biết cách quản lý hành vi của trẻ từ 16,7% tăng lên 80,9%.

• 
  Decreasing number of children with severe level of hyperactivity symptoms, as not calm sitting from 100% before intervention reducing to 47,6%, sitting to learn for short time less 10 minutes from 85,5% reducing to 52,4%, difficulty awaiting turn from 80,9% reducing to 59,5%. Total scores were reducing 6 scores by Vandebilt test.
  
• 
  Some attention deficit symptoms were improved, as decreasing a number of children not keeping their books and things for tasks from 76,3% before intervention reducing to 28,6%, not completing day tabletime from 90,5% reducing to 42,1%. Beside this, some symptoms like not listen to instruction, a short span to listen, careless in schoolwork were decreasing but not so much. Total scores were reducing 3 scores by Vanderbilt test.
  
• 
  Parents ( almost mothers) have got more knowledge on ADHD, less distress and have more skills in children’s education, as not enough knowledge on ADHD from 85,5% before psychotherapy reducing to 14,3%, very distress from 100% reducing to 42,9%, spending more 2 houres per day from 38,1% increasing to 100%, often scolding and beating children from 76,2% reducing to 11,9%, have more skills in chidren’s behavior management from 16,7% increasing to 80,9%.
  

Key words: attention deficit hyperactivity disorder, group psychotherapy.

1. 
   Trần Văn Công (2004). Can thiệp cho trẻ em bị tăng động giảm chú ý ở lứa tuổi tiểu học. Khóa luận tốt nghiệp – Khoa Tâm lý Đại học Khoa học xã hội và nhân văn.
   
2. 
   Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy ( 2003). Rối loạn tăng động giảm chú ý ở trẻ em. Tạp chí y học thực hành. Công trình nghiên cứu khoa học BV Nhi Trung ương, số 462, tr 94 – 97
   
3. 
   Nguyễn Thị Thanh. Nghiên cứu vể tăng động giảm chú ý ở học sinh tiểu học ( 2009). Luận án tiến sĩ.
   
4. 
   Biederman J ( 1997). A prospective 4 - year follow-up study of ADHD. Arch. Gen. Psychiatry 53. 437 - 446
   
5. 
   Magret Steele, Peter S Jenssen ( 2006). Remission versus response are the goal of therapy in ADHD. A new standard for the field? Clinical therapeutics. Volume 18, N11.
   
6. 
   David Rabiner ( 2009). Behavioral treatment for ADHD: an overview. Http://www.helforadd.com/page last modified or reviewed
   
7. 
   Mina K. Dulcan ( 1998). ADHD. Child and adolescent psychiatry, Americant Psychiatric Press. 35 – 45
   
8. 
   Richard E. Behrman ( 2002). Attention deficit hyperactivity disorder. Nelson Essentials of pediatrics, Fourt edition. W.B. Sauders Company. 53- 55