TỜ khai thông tin của ngưỜi khuyết tật phần I cá nhân ngưỜi khuyết tậT



tải về 60.07 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.07.2016
Kích60.07 Kb.
 MẪU SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần I

CÁ NHÂN NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):..........................................................................

2. Sinh ngày ….. tháng …… năm ………….

3. Giới tính: …………………….

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: .................................................................

.................................................................................................................... 5. Nơi sinh: ...................................................................................................



6. Dân tộc:..................................................................................................... 7. Dạng tật

7.1. Khuyết tật vận động



7.4. Khuyết tật thần kinh, tâm thần



7.2. Khuyết tật nghe, nói



7.5. Khuyết tật trí tuệ



7.3. Khuyết tật nhìn



7.6. Khuyết tật khác (ghi rõ)……



8. Mức độ khuyết tật



 

 

8.1. Đặc biệt nặng



 

 

8.2. Nặng



 

 

8.3. Nhẹ



 

 

9. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Loại hình

Mức/tháng (1000 đ)

9.1. Đang hưởng lương hưu hàng tháng

 

9.2. Trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

9.3. Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng

 

9.4. Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

 

9.5. Các khoản trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác

 

10. Thuộc hộ gia đình nghèo hay không nghèo:...................................................

11. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

 

Ngày …. tháng … năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

 

Phần II

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ CẤP XÃ HỘI CẤP XÃ

Hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội xã/phường/thị trấn: ………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………………………………………và họp ngày …… tháng ….. năm ……………… thống nhất kết luận về thông tin của Ông (bà) khai như sau:

1. Về kê khai thông tin của người khuyết tật: (đầy đủ, chính xác, còn thiếu, giấy tờ bổ sung...):....................................................................................................

....................................................................................................................

2. Kết luận ông (bà) ………………………… thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với người khuyết tật...................................................................................

....................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 



Thư ký Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm 20…
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

MẪU SỐ 02



(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


TỜ KHAI THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ: ....................................................................................

2. Dân tộc

3. Năm sinh:

4. Giới tính:

5. Số nhân khẩu trong hộ: …………………… người

1. Số người trong độ tuổi lao động: ………. người

2. Số người có việc làm: …………. người

6. Số người khuyết tật (NKT) trong hộ: ……………… người

1. Số NKT sống trong cơ sở xã hội: ………. người

2. Số NKT đang sống ở nhà: ……… người

7. Hộ thuộc hộ nghèo

1. Có




2. Không




8. Hộ thuộc hộ người có công

2. Có




2. Không

 

9. NKT, hộ gia đình NKT được hưởng loại chính sách nào sau đây:

Loại chính sách

 

1. Trợ cấp xã hội/nuôi dưỡng trong cơ sở BTXH

 

2. Hỗ trợ khám, chữa bệnh, CSSK

 

3. Hỗ trợ chỉnh hình, phục hồi chức năng

 

10. Các loại giấy tờ kèm theo tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 


 

Ngày …. tháng … năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

 

MẪU SỐ 03

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa):

2. Sinh ngày ….. tháng …. năm ……………..

3. Giới tính: ……………………

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay:..................................................................

....................................................................................................................

5. Nơi sinh: ...................................................................................................

6. Dân tộc: ....................................................................................................

7. Thuộc hộ gia đình:.......................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

...................................................................................................................................

8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có, ghi cụ thể):

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng sự thực tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 


Xác nhận của UBND xã


Ngày …. tháng …. năm 20…
(Người khai ký, ghi rõ họ tên)

 

MẪU SỐ 04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


ĐƠN NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ……….
- Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố) ………

 

Tên tôi là ………………………… sinh năm ……………………… hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………………………………………………………… Bản thân và gia đình có đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều ...Thông tư số      /2012/TT-BLĐTBXH ngày    tháng    năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn một số điều của Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của pháp luật có liên quan khác; đồng thời ông (bà) …………………………………… là người khuyết tật thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc.

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được nhận nuôi dưỡng, chăm sóc ông (bà) ………………... và đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố ……………………………….. xem xét trợ cấp xã hội hằng tháng cho ông (bà) ………………………………………….. theo quy định.

Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước.

 

 

Ngày      tháng       năm 20…
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 


Ngày      tháng    năm 20….
Ý kiến của người khuyết tật
(Ghi rõ ý kiến đồng ý, ký và ghi họ tên)

Ngày    tháng    năm 20…
Xác nhận của UBND cấp xã

Ủy ban nhân dân …………. xác nhận đơn trên là đúng và ông/bà ……… có đầy đủ điều kiện để nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định, đề nghị Chủ tịch UBND huyện xem xét đơn để trợ cấp xã hội cho đối tượng theo quy định



TM.UBND xã
(ký tên, đóng dấu)

  MẪU SỐ 05

(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2012/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 11 năm 2012)

UBND TỈNH, TP...
SỞ LAO ĐỘNG TB&XH
--------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------


Số: ……../QĐ-LĐTBXH

…….., ngày     tháng     năm 2012

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc công nhận cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Căn cứ Luật người khuyết tật;

Căn cứ Nghị định số 28/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Bộ Luật người khuyết tật;

Căn cứ Thông tư số ..../2012/TT-BLĐTBXH ngày ... tháng ... năm 2012 của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội hướng dẫn thi hành Nghị định số 28/NĐ-CP;

Căn cứ hồ sơ của ……………… và đề nghị của Trưởng Phòng Bảo trợ xã hội,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công nhận ……………………………………………………………………………….…, địa chỉ ………………………………………………………….. là cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật (tổng sổ lao động là ..... người, trong đó có ……………………. người khuyết tật, chiếm tỷ lệ …..%);

……………………………………………………………. được hưởng các chính sách ưu đãi của Nhà nước theo quy định tại Khoản 1 Điều 9, Nghị định số 28/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

Điều 2. ………………………………………………………………….. có trách nhiệm:

- Hoạt động đúng Giấy phép kinh doanh số …………………………. ngày ……../....../2012 do…… …………. cấp (lần thứ ....) và Quy chế hoạt động của cơ sở đã được ban hành.

- Bảo đảm thường xuyên có trên 30% tổng số lao động trở lên là người khuyết tật làm việc và có thu nhập ổn định;

- Hàng năm báo cáo kết quả hoạt động sản xuất, kinh doanh về Sở Lao động TB&XH (qua phòng Bảo trợ xã hội); địa chỉ: số …………., xã (phường), quận (huyện)……………, tỉnh (TP)…………. .      



Điều 3. Quyết định này có hiệu lực 24 tháng, kể từ ngày    tháng    năm 20....đến ngày    tháng     năm 20....

Điều 4. Các ông, bà Trưởng phòng Bảo trợ xã hội, Trưởng phòng Lao động TB&XH huyện …………, Giám đốc Cơ sở ……………… và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 


 

Nơi nhận:
- Như điều 4;
- UBND quận (huyện) …..
- Chi cục Thuế quận (huyện) ………
- Lưu: VT, BTXH.

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

 





Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương