Sacubitril-valsartan trong đIỀu trị suy tim: hiệu quả VÀ giá trị



tải về 18.81 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích18.81 Kb.
SACUBITRIL-VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM:
HIỆU QUẢ VÀ GIÁ TRỊ


Nguồn: Daniel A. Ollendorf, Alexander T. Sandhu, Steven D. Pearson. Sacubitril-Valsartan for the Treatment of Heart Failure: Effectiveness and Value. JAMA Intern Med 2016;176:249-250.

Người dịch: DS Phan Công Duy. Hiệu đính: ThS BS Bùi Hữu Minh Trí

Nền tảng

Tỉ lệ tử vong trong 5 năm ở bệnh nhân suy tim mạn gần tương đương với nhiều loại ung thư, và bệnh này đặc trưng bởi tỉ lệ cao bệnh nhân nội trú và yêu cầu chăm sóc ngoại trú cao độ. Ở Hoa Kỳ, nguy cơ tiến triển suy tim cả đời đạt tới 20% và bệnh này đang ảnh hưởng tới 6 triệu người.

Trong hơn hai thập kỷ qua, thuốc ức chế men chuyển (ACEI) đã là nền tảng cho điều trị bệnh nhân suy tim có giảm phân suất tống máu (EF). Một sản phẩm mới là viên nén kết hợp giữa chất ức chế neprilysin sacubitril và chất ức chế thụ thể angiotensin valsartan là một nổ lực trong việc cải thiện cân bằng dịch đồng thời giảm nhẹ nguy cơ phù mạch. Sacubitril – valsartan đã được FDA chấp thuận vào tháng 7/2015 cho điều trị bệnh nhân suy tim độ II tới IV NYHA và có giảm EF. Chi phí điều trị trọn gói là $4560 mỗi năm. Do điều trị suy tim hiện nay phổ biến là kê đơn thuốc generic nên có một mối quan tâm giữa các bên liên quan trong tìm hiểu giá trị lâm sàng của liệu pháp sacubitril – valsartan trong mối quan hệ với chi phí của nó.

Tóm tắt nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành một thử nghiệm lâm sàng mù đơn, ngẫu nhiên có chất lượng cao với sacubitril – valsartan tập trung vào kết cục chính là tử vong và nằm viện do suy tim. Đây là pha 3 của thử nghiệm PARADIGM – HF được tiến hành trên 8442 bệnh nhân (tuổi trung bình 63,8, 78,2% là nam giới) có EF ≤ 35% và phân loại suy tim độ II tới IV NYHA được chỉ định ngẫu nhiên sacubitril – valsartan (200mg x 2 lần/ngày) hoặc enalapril (10mg x 2 lần/ngày) bổ sung vào cho các điều trị đã được khuyến cáo khác. Trước khi chỉ định ngẫu nhiên, các bệnh nhân trải qua đợt đơn trị bước đầu bằng enalapril (trung bình 15 ngày) và tiếp theo là sacubitril – valsartan (trung bình 29 ngày) để bảo đảm khả năng dung nạp thuốc. Trong 10.513 bệnh nhân tham gia thử nghiệm từ đầu, 2079 (19,8%) rút khỏi nghiên cứu ở giai đoạn điều trị bước đầu, 1138 bệnh nhân trong số này (10,8%) rút khỏi vì không dung nạp với tỉ lệ tương đồng với enalapril và sacubitril- valsartan. Sau một khoảng thời gian trung vị 27 tháng tiến hành, hội đồng thực hiện nghiên cứu bỏ phiếu tán thành ngưng thử nghiệm do giới hạn định trước của ích lợi của nghiên cứu (giá trị p 1 chiều < 0,001 trong giảm tử vong tim mạch cũng như kết cuộc gộp gồm tử vong tim mạch và nhập viện lần đầu do suy tim xấu đi) đã đạt được.

Trong thử nghiệm PARADIGM – HF, kết cuộc gộp chính gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện lần đầu do suy tim xấu đi xảy ra ở 21,8% trong nhóm sacubitril- valsartan và 26,5% trong nhóm enalapril (HR = 0.80, 95% CI: 0.73 – 0.87, p < 0,001); số bệnh nhân cần điều trị tránh khỏi cả tử vong tim mạch và nhập viện lần đầu do suy tim mạn là 21. Số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat-NNT) để ngừa 1 ca tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện lần đầu do suy tim xấu đi là tương đương, NNT nhập viện cấp cứu do suy tim mà không nhập viện nằm viện cao hơn (83) do ít xảy ra (2,4% và 3,6% tương ứng với bệnh nhân điều trị bằng sacubitril- valsartan và enalapril chỉ trong trong khoa cấp cứu, p = 0,001). Sacubitril- valsartan được báo cáo có tỉ lệ tụt HA cao hơn, ít ho hơn và ít suy thận hơn so với enalapril. Ngưng thuốc do tác dụng phụ bất lợi ít xảy ra hơn trong nhóm sacubitril- valsartan (10,7% so với 12,3%, p =0,03). 19 bệnh nhân (0,5%) ở nhóm sacubitril – valsartan và 10 bệnh nhân (0,2%) ở nhóm enalapril bị phù mạch (p = 0,13).

Chúng tôi sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm PARADIGM – HF cho một phân tích giá thành - hiệu quả suốt đời của sacubitril – valsartan so với ACEI. Nhánh ACEI có trung bình 5,56 năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng (QALYs) và chi phí tổng cộng là $12.3578. Nhánh Sacubitril- valsartan có tăng thêm 0,57 QLAY và $29.138 chi phí. Kết quả chi phí mỗi QLAY nhận được với liệu pháp sacubitril- valsartan là $50.915. Các biến đổi trong chi phí hằng tháng của sacubitril – valsartan, khả năng nhập viện do suy tim hay tử vong và đo lường chất lượng cuộc sống ít ảnh hưởng lên giá thành- hiệu quả. Tuy nhiên, mô hình này nhạy cảm với thay đổi trong thời gian các kết cuộc được cải thiện với sacubitril – valsartan. Giá thành- hiệu quả có thể đạt tới $100.000 mỗi QALY nhận được nếu lợi ích của sacubitril -valsartan so với enalapril hằng định trong 3,3 năm hoặc ít hơn.

Chúng tôi sử dụng cùng loại mô hình này để lượng giá các tác động tiềm năng lên ngân sách trong 5 năm trên tổng chi phí chăm sóc sức khỏe từ góc nhìn của người chi trả. Để đánh giá tiềm năng tác động có đủ lớn để tạo áp lực lên ngân quỹ hệ thống y tế mà không thắt chặt các giới hạn sử dụng, tính toán của chúng tôi tạo một mô hình sử dụng “không quản lý” của sacubitril – valsartan, đó là không có lợi ích đáng kể của người chi trả hay kiểm soát về quản lý lợi ích dược tại chỗ. Sau khi giải thích tỉ lệ dân số suy tim độ II tới IV (xấp xỉ 75%) và tỉ lệ các bệnh nhân có giảm EF (48%), kích cỡ dân số mục tiêu được ước lượng khoảng 2,2 triệu. Dựa trên bệnh nhân, điều kiện và yếu tố điều trị, chúng tôi ước tính trước khi hết 5 năm, 75% tổng số bệnh nhân trong dân số được FDA thông qua hoặc xấp xỉ 1,7 triệu cá nhân sẽ được chữa trị bằng liệu pháp sacubitril-valsartan. Qua 5 năm, tổng tiềm năng tác động đến ngân quỹ là xấp xỉ 15 tỉ $ hay 3 tỉ $ mỗi năm mặc dù chi phí có được bù đắp do giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong liên quan đến suy tim (trung bình bù đắp $1.462 mỗi năm điều trị). Chúng tôi cũng tính toán giá cả trong 5 năm tác động đến ngân quỹ không vượt quá ngưỡng hằng năm cho chỉ định mới để giữ chi phí chăm sóc sức khỏe tăng tương ứng với tổng tăng trưởng kinh tế Hoa Kỳ ($904 triệu). Giá hàng năm cho sacubitril – valsartan để giữ mức ngưỡng này là $4.168 với 9% giảm giá từ chi phí tổng doanh số đạt được.

Hạn chế của chứng cứ

Dữ liệu từ pha 3 một thử nghiệm đơn, mặc dù đây là một nghiên cứu lớn với chất so sánh có hoạt tính. Thêm vào đó, do không có bất kỳ so sánh nào với valsartan đơn độc, mức độ đóng góp của từng thành phần trong phối hợpthuốc không thể định lượng được. Trong khi đó, trong nhánh kiểm soát tích cực của nghiên cứu, bệnh nhân có thể được dùng liều enalapril ở dưới mức tối ưu; trong khi sử dụng liều 20mg hằng ngày trong giao thức nghiên cứu giống với các nghiên cứu khác, thì liều tối đa hằng ngày là 40mg. Thêm vào đó, thử nghiệm PARADIGM – HF chỉ thu nạp những bệnh nhân đáp ứng thử nghiệm bước đầu bằng enalapril tiếp theo sau là sacubitril – valsartan. Xấp xỉ 11% bệnh nhân rút khỏi NC do vấn đề dung nạpthuốc, làm gia tăng những quan ngại về tính khái quát của nghiên cứu trên dân số rộng hơn của suy tim, bởi những bệnh nhân này có thể khỏe mạnh hơn và ổn định hơn. Cuối cùng, có một nguy cơ trên lý thuyết rằng ức chế neprilysin mạn tính có khả năng gây mất trí nhớ do sự tích tụ các mảng amyloid trong não. FDA đã yêu cầu nhà sản xuất sacubitril – valsartan tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm có kiểm soát tích cực để kiểm tra ảnh hưởng của nó khi so sánh với valsartan trên chức năng nhận thức.



Kết luận

Thử nghiệm này có chất lượng tốt cung cấp những chứng chứ vừa phải về liệu pháp sacubitril – valsartan có thể đem lại những lợi ích lâm sàng đáng kể khi so sánh với trị liệu chuẩn hiện hành suy tim với việc giảm tử vong do tim mạch và nhập viện liên quan đến suy tim. Tuy nhiên, những điểm chưa rõ còn tồn tại chung quanh vấn đề an toàn dài hạn của thuốc và lợ ích trong quần thể đại diện rộng hơn. Nghiên cứu từ phân tích giá thành- hiệu quả của chúng tôi đề xuất rằng nếu lợi ích của sacubitril – valsartan được nhìn nhận trong thử nghiệm hằng định qua nhiều năm thì giá thành- hiệu quả của nó dễ chấp nhận hơn và với một mức giá được giảm tương đối, ảnh hưởng của nó đến ngân quỹ có thể chấp nhận được bởi hệ thống chăm sóc y tế mà không góp phần vào sự gia tăng nhanh chi phí quá mức.
: DesktopModules -> NEWS -> DinhKem
DinhKem -> Ban chấp hành trung ưƠng số 45-QĐ/tw đẢng cộng sản việt nam
DinhKem -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc BẢn kê khai
DinhKem -> Suy tim năM 2014: TÓm tắt các nc quan trọNG
DinhKem -> Hướng dẫn số 07-hd/btctw ngày 11/10/2011 của Ban Tổ chức Trung ương về đánh giá chất lượng tổ chức cơ sở đảng và đảng viên
DinhKem -> Phụ lục 1 MẪU ĐƠN ĐĂng ký SÁng kiếN
DinhKem -> BÀI 1: soạn thảo văn bản với microsoft word
DinhKem -> PhiếU ĐỀ xuấT ĐỀ TÀi nckh cấp cơ SỞ (CẤp trưỜNG) NĂm họC 2015 -2016
DinhKem -> Danh mụC ĐÍnh kèm quyếT ĐỊnh số : /QĐ-Đhydct ngày tháng 02 năm 2015
DinhKem -> Danh sách bàI ĐĂng tập san nckh số 9 (THÁng 11/2013)
DinhKem -> Lactate trong nhiễm trùng huyết




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương