Số Hồ sơ: 105/……………/THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Trả thẻ BHYT, sổ BHXH theo Phiếu yêu cầu
(Phiếu giao nhận này không dùng để trả hồ sơ cho khách)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
1.
|
Danh sách trả thẻ BHYT hoặc danh sách trả sổ BHXH
|
|
2.
|
Thẻ BHYT
|
|
3.
|
Sổ BHXH (Tờ bìa sổ BHXH)
|
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |