PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

……….. ¹………….., ngày ….. tháng .... năm 20……

Kính gửi: ……………………..²……………………………….

Họ và tên: ……………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………..

Chỗ ở hiện nay: ³ …………………………………………………….

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: …………….

Ngày cấp: ……………. Nơi cấp: ………

Điện thoại: ………………… Email (nếu có): …………………

Văn bằng chuyên môn: ⁴ ……………………………………

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

UBND TỈNH …¹… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /…².. - CCHN

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của ................................³..............................,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: ⁴………….......................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………….…………………………………..

Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp…..

Chỗ ở hiện nay: ⁵…………………………………………………………

Văn bằng chuyên môn: ⁶ ……………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn: ⁷…………….……………………

.....⁸..,ngày tháng năm 20…..